梅冰川

（九江市婦幼保健院（九江市兒童醫(yī)院）超聲科，江西 九江 332000）

先天性心臟病的臨床表現(xiàn)與胎兒畸形大小及復雜程度相關(guān)，部分畸形早期并無明顯癥狀，但疾病仍會潛在發(fā)展，病情較重的畸形在娩出后不久即可發(fā)生危重癥狀，如低氧、休克、咯血、反復呼吸道感染等癥狀，甚至危及生命[1]。而患有先天性心臟病的胎兒病死率較高，不僅給家庭帶來了經(jīng)濟壓力及身心創(chuàng)傷，也給社會增加了經(jīng)濟負擔，降低社會新生兒出生質(zhì)量。因此，如何提高胎兒先天性心臟病的早期檢出率，對家庭及社會均有重大意義[2]。超聲診斷具有無創(chuàng)、操作簡單、可重復性強等特點，其可反映胎兒的血液動力學改變、病變程度、范圍等[3]。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，四維超聲廣泛應用于產(chǎn)前診斷中，但臨床關(guān)于其在先天性心臟病中的應用研究報道較少，基于此，本研究探討產(chǎn)前四維超聲診斷胎兒先天性心臟病的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月在本院進行產(chǎn)前四維超聲診斷的高度疑似胎兒先天性心臟病的孕婦100例。孕婦年齡22～37歲，平均（29.63±3.18）歲；孕周18～30周，平均（24.11±1.33）周；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.5～25.5 kg/m2，平均（22.31±0.77）kg/m2。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①精神、認知功能正常；②凝血功能正常；③經(jīng)常規(guī)超聲檢查判定為高度疑似胎兒先天性心臟病的孕婦。排除標準：①無法隨訪；②存在人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）等感染或攜帶者；③存在妊娠期相關(guān)并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等；④肝腎功能不全。

1.3 方法 所有孕婦均應用彩色多普勒超聲[大為醫(yī)療（江蘇）有限公司，型號：DW-T6]診斷，二維探頭頻率為3～5 MHz和3.5～5 MHz。指導其取仰臥位（或側(cè)臥位）。確定胎兒心臟位置后，切換成心臟模式，行二維超聲檢查，用四腔心斷面法觀察胎兒心臟是否位于正常的解剖位置上，并觀察胎兒的心臟大小、形態(tài)、房間隔、室間隔是否正常完整，卵圓孔開放、孔瓣飄向、二尖瓣、三尖瓣形態(tài)、大小等是否正常，主動脈、肺動脈發(fā)育情況、胎兒心率、心律、心內(nèi)血流情況等是否正常。轉(zhuǎn)換成四維超聲探頭，并依據(jù)胎兒心臟位置、大小，應用時間-空間成像技術(shù)，在最短時間內(nèi)依據(jù)胎兒取樣條件采集心臟容積數(shù)據(jù)，待胎兒四腔心切面清晰顯示后，采用四維容積技術(shù)獲取數(shù)據(jù)（采集5 次未成功或時間超過3 min 為失敗），啟用彩色多普勒超聲診斷儀內(nèi)置的4D View軟件，以多平面重建及斷層成像技術(shù)顯示四腔心切面、三大動脈短軸切面、左右心室流出道切面、血管氣管切面等8 個常用切面，并結(jié)合三維旋轉(zhuǎn)、反轉(zhuǎn)成像技術(shù)將心臟異常結(jié)構(gòu)全貌、立體聲像進行顯示。所有超聲影像均由本院影像科2 名上級醫(yī)師進行評估，若雙方存在爭議時，經(jīng)雙方商討確定最終結(jié)果。

1.4 觀察指標 以引產(chǎn)后病理解剖結(jié)果或產(chǎn)后隨訪結(jié)果為金標準，比較四維超聲對胎兒先天性心臟病檢測的準確度及與引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪結(jié)果的一致性。比較四維超聲對不同病理類型的先天性心臟病檢出與引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪結(jié)果的一致性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，采用Kappa進行一致性度量，Kappa≥0.75 時，表明兩者一致性較好，0.4≤Kappa＜0.75 時，表明兩者的一致性一般，Kappa＜0.4 時，表明兩者一致性較差，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四維超聲對胎兒先天性心臟病的診斷價值 經(jīng)引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪結(jié)果證實，100例高度疑似的胎兒中共有79例先天性心臟病，產(chǎn)前四維超聲診斷胎兒先天性心臟病與引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.793，P=0.000），見表1。

表1 四維超聲對胎兒先天性心臟病的診斷價值

2.2 四維超聲診斷胎兒先天性心臟病與引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪結(jié)果的一致性 經(jīng)引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪結(jié)果證實，79例胎兒先天性心臟病中室間隔缺損49例，肺動脈瓣狹窄10 例，法洛四聯(lián)癥14 例，完全性大動脈換位6 例；經(jīng)Kappa一致性度量，四維超聲對不同病理類型的胎兒先天性心臟病診斷與引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪的一致性較好（Kappa=0.889，P=0.000），見表2。

表2 四維超聲診斷胎兒先天性心臟病與引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪結(jié)果的一致性

3 討論

先天性心臟病是胎兒先天性畸形疾病中較為高發(fā)的一種疾病，約占先天性畸形疾病總數(shù)的28%。目前，臨床上尚未明確闡述先天性心臟病的誘發(fā)病因，臨床認為約有85%的先天性心臟病可能是胎兒遺傳因素與周邊環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果[4]。該病癥早期并無明顯癥狀，患兒若未經(jīng)治療，易并發(fā)肺炎、缺氧、心力衰竭等危重病癥，極大的提高了患兒的病死率。先天性心臟病的病理類型可分為室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥、完全性大動脈換位等類型，不同的病理類型治療方式也存在較大差異，故如何提高先天性心臟病的早期診斷率，對提高新生兒質(zhì)量、緩解家屬的身心及經(jīng)濟負擔、臨床治療方案制定等均有重要意義[5]。

近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展及成熟，心電圖、X 線、三維CT、超聲等影像技術(shù)也廣泛應用于先天性心臟病的產(chǎn)前診斷中，其中X線診斷可反映病變的位置、形態(tài)，對先天性心臟病具有一定的診斷價值，但其對細微的病變、動脈狹窄、分流量較小等心臟病變的檢出率較低，降低了臨床診斷的準確性，而心電圖對小型室間隔缺損、分流較小等心臟病變的檢出率也較低，致使其對先天性心臟病診斷的準確性下降；三維CT 具有良好的空間分布率及密度分辨率，便于臨床醫(yī)師從多角度、多方位觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)及其與周邊臟器組織的關(guān)系，利于觀察及檢出細微的心臟病變，然而三維CT雖能提高對細微病變的檢出效果，但該種診斷方式具有一定輻射性，會對孕婦及胎兒造成一定的輻射損傷，進而其在臨床的應用范圍存在局限性[6]。超聲診斷具有無創(chuàng)、無輻射、重復性佳、操作簡單便捷等特點，其中二維超聲可以觀察胎兒心臟長軸、短軸切面、四腔心切面等情況，顯示出心臟組織形態(tài)、大小等情況，但其易受胎兒運動偽影、分辨率低、醫(yī)師經(jīng)驗等因素干擾，對胎兒心臟動態(tài)動能的觀察性較低，降低了二維超聲診斷的準確性，制約了其在臨床上的應用范圍。

四維超聲是在三維超聲的基礎上加入了第四維的時間矢量，其可為臨床診斷提供較豐富的影像信息，四維超聲可實時獲取三維圖像，打破了常規(guī)超聲的限制，有效提高對病灶的檢出效果和診斷質(zhì)量，因而被廣泛應用至臨床各科領(lǐng)域中。四維超聲可立體顯示出胎兒的顏色、面部、心臟等各器官的發(fā)育情況，且四維超聲掃描時間較短，其可動態(tài)三維影像顯示胎兒心動周期的各個切面，并可從多方位、多角度的觀察胎兒心臟血流動力、心室壁收縮等情況。在本研究結(jié)果中，經(jīng)引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪結(jié)果證實，100 例高度疑似的胎兒中共有79 例先天性心臟病，產(chǎn)前四維超聲診斷胎兒先天性心臟病與引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪結(jié)果的一致性較好。表明，產(chǎn)前四維超聲診斷對胎兒先天性心臟病的診斷效果較好，利于臨床檢出先天性心臟病。同時，相較于二維超聲，四維超聲重建切面可有效顯示心臟切面情況，便于臨床醫(yī)師觀察心臟形態(tài)及其與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[7]；且四維超聲具有掃描快、可一次完成胎兒容積掃描數(shù)據(jù)采集等，對病變部位的大小、形態(tài)及其與周邊組織間的位置關(guān)系顯示更直觀，便于臨床判斷先天性心臟病的病理類型。此外，四維超聲可顯示出心臟異常結(jié)構(gòu)的全貌及立體聲像，便于臨床醫(yī)師從多方位、多角度的觀察宮內(nèi)胎兒的生長發(fā)育情況，對早期診斷及病理類型鑒別提供了較為客觀的指導價值[8]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪結(jié)果證實，79 例胎兒先天性心臟病中室間隔缺損49 例，肺動脈瓣狹窄10例，法洛四聯(lián)癥14例，完全性大動脈換位6例；經(jīng)Kappa一致性度量，四維超聲對不同病理類型的胎兒先天性心臟病診斷與引產(chǎn)后病理解剖或產(chǎn)后隨訪的一致性較好，提示，思維超聲在胎兒先天性心臟病診斷中的應用效果較好，可有效提高臨床診斷的準確性，為臨床鑒別先天性心臟病病理類型、擬定治療方案提供參考。

綜上所述，產(chǎn)前四維超聲可有效提高胎兒先天性心臟病中的產(chǎn)前檢出率，輔助臨床醫(yī)師鑒別診斷先天性心臟病的病理類型，指導治療方案擬定。