劉小飛，羅宏宇，李國權(quán)

（廣東省惠州市第六人民醫(yī)院，廣東 惠州 516200）

腹壁疝是臨床較常見的腹外疝，發(fā)生于腹壁上，也是除腹股溝疝和溝疝以外其他腹外疝的統(tǒng)稱[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在所有腹外疝中，腹壁疝占15%左右，雖然腹壁疝的發(fā)生率低于腹股溝疝，但患者病情和治療過程較腹股溝疝復(fù)雜[2]。此外，發(fā)生情況和部位不同，腹壁疝的類型也存在差異，如非手術(shù)因素發(fā)生的，包括臍疝、半月疝、白線疝等；還有手術(shù)切口愈合不良造成的，包括切口疝、造口旁疝等[3]。目前臨床針對腹壁疝主要采用手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，包括開放式手術(shù)、腹腔鏡下完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）、經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、疝囊結(jié)扎術(shù)等，各種術(shù)式均存在優(yōu)勢和不足。而腹腔鏡下手術(shù)治療腹壁疝已成為主要手術(shù)方式，其中TEP術(shù)式由于在腹膜前間隙放置補(bǔ)片，所以補(bǔ)片和切口的并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率低，已成為治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器材的完善，近年來eTEP 術(shù)式逐漸應(yīng)用于腹壁疝的治療中。eTEP技術(shù)是在TEP技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，進(jìn)一步擴(kuò)大分離范圍和空間，能對腹直肌后鞘半環(huán)線以上的腹膜前間隙進(jìn)行游離達(dá)到全腹膜游離，可放置更大面積的補(bǔ)片材料，從而可以修補(bǔ)腹壁的各種疝[5]。eTEP技術(shù)可以達(dá)到全腹膜游離，可放置更大補(bǔ)片不需要昂貴的防粘連補(bǔ)片；補(bǔ)片可以鑲嵌于腹壁內(nèi)，減少了術(shù)后不適感，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。本研究探究在腹壁疝患者中應(yīng)用eTEP 術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月至2020年8月本院收治的87 例腹壁疝患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組（n=42）和實(shí)驗(yàn)組（n=45）。對照組男19例，女23例；年齡24～67歲，平均年齡（46.52±3.36）歲；疝類型：臍疝16例，恥骨上疝11例，闌尾術(shù)后切口疝9例，腹直肌分離6例。實(shí)驗(yàn)組男20例，女25 例；年齡26～66 歲，平均年齡（46.29±3.51）歲；疝類型：臍疝17例，恥骨上疝12例，闌尾術(shù)后切口疝9例，腹直肌分離7例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腹壁疝并明確缺損大小和部位，符合手術(shù)指征；年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受全麻手術(shù)；無法耐受氣腹；合并全身嚴(yán)重感染性疾病；存在嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾?。缓喜盒阅[瘤；精神異常等。

1.2 方法 對照組給予開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，實(shí)施硬膜外麻醉，患者保持仰臥體位，頭低腳高。常規(guī)切口使疝囊得到充分暴露，疝囊高位游離至頸部，高位結(jié)扎剪掉遠(yuǎn)端疝囊，將疝囊頸殘端納入腹腔。疝環(huán)內(nèi)填入相應(yīng)的填充物，縫合固定。修剪補(bǔ)片放置于精索后腹股溝后壁，縫合腹壁組織各層組織，完成手術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組給予eTEP術(shù)式治療，患者接受氣管內(nèi)插管，進(jìn)行全身麻醉。對于下腹壁疝患者采取平臥體位，腰部略微墊高；對于上腹壁疝患者采取平臥體位并雙腿分開，抬高腰部；對于側(cè)腹壁疝患者采取健側(cè)側(cè)臥體位。根據(jù)手術(shù)部位的不同，其套管布局和分離方法也存在差異。下腹部腹膜分離通常用于恥骨上疝、腹股溝疝、闌尾術(shù)后切口疝等，采用雙側(cè)位套管布局，建立初始操作空間時(shí)選擇逆向穿刺法。上腹部腹膜的分離主要用于臍疝、腹直肌分離和白線疝的治療，建立操作空間可采用類似中側(cè)位TEP 的方法在臍部作觀察孔。側(cè)腹部以及后腹腔腹膜的分離主要用于腰疝、腎切除術(shù)切口疝的治療，該部位的腹膜分離可采取泌尿外科的后腹腔鏡手術(shù)，保持健側(cè)臥位，墊高腰部。建立間隙有2種方法，一是在臍周建立觀察孔，首先分離患側(cè)下腹部和側(cè)腹部腹膜，進(jìn)入Bogros間隙，隨后在側(cè)腹部建立操作套管；二是初始觀察套管選擇在髂嵴上方大約1 cm處做出一條縱行切口，長度約為1.5 cm，使用血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，然后進(jìn)入腹腔。在結(jié)束腹膜分離的同時(shí)再分離疝區(qū)腹膜，也就是還納疝囊，如果不能完全還可采取橫斷疝囊的方式，成功分離后再關(guān)閉腹膜。對于存在缺損的疝區(qū)肌筋膜要進(jìn)行關(guān)閉處理，盡量避免進(jìn)行橋接操作。選擇合理的補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，補(bǔ)片兩側(cè)可選用慢吸收縫線貫穿縫合固定，或通過疝釘進(jìn)行固定。如患者腹膜破損不能完全修補(bǔ)，應(yīng)使用大網(wǎng)膜隔離，或選擇具有防粘連涂層的補(bǔ)片。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后中失血量、住院時(shí)間、疼痛程度及復(fù)發(fā)率。使用視覺模擬評分（VAS）評價(jià)疼痛程度，總分10分，0分表示無痛，10 分表示無法忍受的劇烈疼痛。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括慢性疼痛、陰囊血腫、陰囊積液、腸道損傷、切口感染。③采用自制滿意度問卷調(diào)查表調(diào)查兩組患者術(shù)后滿意度，分為不滿意、滿意、非常滿意，總分100 分，0～60 分為不滿意，61～80分為滿意，81～100 分為非常滿意?？倽M意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組；實(shí)驗(yàn)組失血量、VAS評分、住院時(shí)間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，對照組復(fù)發(fā)1 例，實(shí)驗(yàn)組無患者復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative clinical indexes between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率 為6.67%，低于對照組的16.67%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩種患者術(shù)后滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后總滿意率為95.56%，高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后滿意度比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative satisfaction between the two groups[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段臨床在腹腔鏡下修補(bǔ)腹壁疝通常均需依靠腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)，需使用具有防粘連涂層的補(bǔ)片，價(jià)較昂貴[6]，且補(bǔ)片放置位置在腹膜腔內(nèi)，具有較高的腹腔侵蝕、腸梗阻和腸粘連風(fēng)險(xiǎn)。Sublay術(shù)式中將補(bǔ)片放置于腹膜外具有更明顯的療效，對于切口疝患者均可通過腹腔鏡下經(jīng)腹直肌后間隙入路進(jìn)行修補(bǔ)，但需將后鞘離斷，對腹壁強(qiáng)度造成一定的影響。表明，如可分開腹膜和腹直肌后鞘之間的層次，對于部分腹壁疾病具有更好的治療效果。目前臨床上已將腹腔鏡手術(shù)作為治療腹壁疝的主要手術(shù)方式，其中TEP手術(shù)得到醫(yī)務(wù)人員和患者的廣泛認(rèn)可，對于下腹部腹直肌后鞘半環(huán)線以下的腹膜前間隙的解剖和認(rèn)識也逐步加深[7]。

eTEP技術(shù)是在TEP術(shù)式的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，能進(jìn)一步擴(kuò)大分離范圍和空間，游離腹直肌后鞘半環(huán)線以上的腹膜前間隙，從而實(shí)現(xiàn)全腹膜游離[8]。即腹腔鏡在不進(jìn)入腹腔的狀態(tài)下，對腹膜前間隙進(jìn)行分離，從肌筋膜的表面將腹膜全部剝離出來，產(chǎn)生一個(gè)完整的腹膜囊。全腹膜游離技術(shù)能放置面積更大的補(bǔ)片材料，因此，對腹壁上的各種疝均可發(fā)揮良好的修補(bǔ)效果，如白線疝、切口疝、臍疝、腹直肌分離疝、造口旁疝等[9]。eTEP 技術(shù)相較于目前的腹壁疝修補(bǔ)術(shù)有較多創(chuàng)新之處，如根據(jù)腹壁內(nèi)膜的概念，半環(huán)線分界的上腹部和下腹部解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，通過eTEP 技術(shù)能進(jìn)入腹膜前間隙的任意位置，達(dá)到全腹膜游離的目的，且無需采用分離氣囊等特殊醫(yī)療器械，降低治療費(fèi)用。其次eTEP 技術(shù)能在腹膜前間隙放置更大的補(bǔ)片，且不損傷腹直肌后鞘、半月線等腹壁組織結(jié)構(gòu)，減輕術(shù)后疼痛感，降低腹壁張力，從而減少疾病的復(fù)發(fā)[10]。最后eTEP 技術(shù)將手術(shù)術(shù)野從腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移至腹壁內(nèi)，降低了固定補(bǔ)片造成的風(fēng)險(xiǎn)，不使用昂貴的防粘連涂層補(bǔ)片，也減少補(bǔ)片與腹腔內(nèi)器官的接觸，避免腸管受到損傷，降低術(shù)后腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究結(jié)果表明，兩組患者復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示，兩種術(shù)式均能較好的控制術(shù)后復(fù)發(fā)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中失血量、VAS 評分、住院時(shí)間均低于對照組（P＜0.05），表明eTEP 技術(shù)相較于開放術(shù)式能減少對患者身體的創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，加快身體恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，由于eTEP 技術(shù)不進(jìn)入腹膜腔，減少了對腹腔的影響，因此，并發(fā)癥相對較少。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組，原因?yàn)椋琫TEP 技術(shù)操作難度更大[12]，即對手術(shù)操作者提出了更高的要求，需掌握嫻熟的腹膜分離技術(shù)，因eTEP技術(shù)手術(shù)時(shí)間較長、操作難度大，從而制約臨床推廣運(yùn)用。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后總滿意率明顯高于對照組。一定程度反映了患者對于eTEP術(shù)式的效果更滿意，通過該術(shù)式的治療，患者受到的傷害更小，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短。同時(shí)，該術(shù)式可避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，有效緩解疾病癥狀，改善生活質(zhì)量[13]。

eTEP術(shù)式在操作過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)通常采用全麻，需要放置導(dǎo)尿管。②與TEP技術(shù)的區(qū)別為觀察鏡孔的位置能按照腹壁缺損位置進(jìn)行相應(yīng)的高低位調(diào)整。③輔助Trocar 位置通常在半月線附近，可根據(jù)腹壁缺損位置適當(dāng)調(diào)整。④建立觀察鏡孔要掌握一定技巧，也是技術(shù)難點(diǎn)。通過Hasson 技術(shù)，在手指導(dǎo)引下利用邊氣腹邊使用鏡推法建立空間[14]。⑤切口疝的疝囊分離難度較大，可使用2-0可吸收線縫合疝囊或者腹膜，使用0號倒刺線或者不可吸收線修補(bǔ)腹壁組織缺損。⑥放置補(bǔ)片時(shí)根據(jù)需求進(jìn)行固定，可采用膠水固定膠片，但應(yīng)盡量避免使用穿透性釘固定補(bǔ)片，以減少術(shù)后疼痛[15]。

綜上所述，在腹壁疝患者的治療中，eTEP技術(shù)較開放術(shù)式可減少對患者的創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后恢復(fù)，患者滿意度較高，值得臨床推廣運(yùn)用。