韓茜茜，徐寧，郭金龍，吳偉，楊英蘭，鹿欽雪，韓晴

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南250355；2.山東省千佛山醫(yī)院 中醫(yī)科，山東 濟(jì)南250014；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟(jì)南250012）

腦卒中又稱為腦血管意外，是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。研究資料顯示，目前腦卒中是導(dǎo)致人類死亡的第2 大原因，也是最主要的致殘因素[1]。感覺(jué)功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究表明，約75%的腦卒中患者伴有不同程度的感覺(jué)功能障礙，其中以本體感覺(jué)障礙最為常見(jiàn)[2]。本體感覺(jué)障礙患者不能及時(shí)感知肢體的位置及運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致平衡障礙及姿勢(shì)異常，嚴(yán)重者坐、站及行走均困難，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程及預(yù)后[3]。近年來(lái)，隨著本體感覺(jué)障礙研究的深入和生活質(zhì)量要求的提高，腦卒中后本體感覺(jué)障礙的康復(fù)治療越來(lái)越受到重視，治療方法趨于多樣化，如針灸、感覺(jué)輸入訓(xùn)練等。石蠟療法（以下簡(jiǎn)稱蠟療）在腦卒中康復(fù)治療中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，且在緩解痙攣及疼痛方面療效顯著[4-5]。本研究旨在探討蠟療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后本體感覺(jué)障礙患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年6月在山東省千佛山醫(yī)院中醫(yī)科就診的腦卒中后本體感覺(jué)障礙患者60 例，均符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT 或MRI 確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，病程≤6 個(gè)月，年齡40～80 歲；②生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，配合訓(xùn)練，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination, MMSE）評(píng)分≥25 分，發(fā)病前無(wú)感覺(jué)障礙；③感覺(jué)障礙類型為偏身感覺(jué)障礙；④通過(guò)尋拇指試驗(yàn)、健側(cè)閉目模仿試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行本體感覺(jué)檢查，其中有≥2 項(xiàng)異常即確定為本體感覺(jué)障礙[7]；⑤患者本人或家屬知曉并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重認(rèn)知、言語(yǔ)、視力、聽(tīng)力、前庭功能障礙或精神障礙等；②并發(fā)嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全或惡性腫瘤；③妊娠及哺乳期女性；④既往有酒精或藥物濫用史；⑤不能堅(jiān)持按療程完成治療；⑥正在參與可能影響本研究結(jié)果評(píng)價(jià)的其他臨床試驗(yàn)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①不良事件；②未按研究方案治療或患者中途放棄。將符合入選條件的60 例患者按入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30 例。其中，治療組男性19 例，女性11 例；年齡43～76 歲，平均（61.20±8.67）歲；病程40～66 d，平均（51.57±6.72）d；腦梗死19 例，腦出血11例；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)偏癱17例。對(duì)照組男性18 例，女性12 例；年齡45～76 歲，平均（60.83±8.88）歲；病程39～69 d，平均（52.33±7.55）d；腦梗死21 例，腦出血9 例；左側(cè)偏癱14 例，右側(cè)偏癱16 例。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)山東省千佛山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物對(duì)癥治療，包括控制血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集或抗凝等藥物治療，病情穩(wěn)定后介入康復(fù)訓(xùn)練。治療組在此基礎(chǔ)上加用蠟療干預(yù)。

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練以運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法為主，輔以物理因子治療。運(yùn)動(dòng)療法以神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法為指導(dǎo)，綜合運(yùn)用Brunnstrom、Bobath、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、Rood 技術(shù)等療法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，主要包括：肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和牽張訓(xùn)練；體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練及坐、站位平衡訓(xùn)練；關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)和肌力訓(xùn)練；采用Tec‐nobody PK254P 平衡測(cè)試及訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行本體感覺(jué)及平衡功能的訓(xùn)練。30 min/次，1 次/d，5 d/周，持續(xù)8 周。作業(yè)療法以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)樵瓌t，主要包括手指精細(xì)能力訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練及肢體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等基本生活技能訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者盡量主動(dòng)或在他人幫助下活動(dòng)患側(cè)肢體。30 min/次，1次/d，5 d/周，持續(xù)8周。

1.2.2 蠟療干預(yù)采用河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的蠟療儀（電腦恒溫電蠟療儀），將醫(yī)用石蠟置于熔蠟器中加熱融化，蠟完全融化后將溫度調(diào)至63～64℃恒溫。使用時(shí)將30 cm×40 cm 的棉紗墊置于液態(tài)蠟中，使其充分吸收蠟液，然后將設(shè)備設(shè)置為300 N 的力擠壓棉紗墊2 min，將可溢出蠟液擠出，此時(shí)棉紗墊厚度約為1 cm。將含剩余蠟液的棉紗墊用一次性方巾包裹，放入塑料薄膜袋中。運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)療法前30 min，將蠟療袋貼敷于患側(cè)上肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)、下肢髖、膝及踝關(guān)節(jié)部位，中間可隔一薄軟棉質(zhì)衣物，防止皮膚燙傷，外用毛毯包裹保溫。治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員定時(shí)巡查，測(cè)試蠟溫，詢問(wèn)患者感覺(jué)，如有不適，立即停止。治療時(shí)間為30 min/次，2次/d，5 d/周，持續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前及治療8周后進(jìn)行功能評(píng)估。

1.3.1 四肢本體感覺(jué)功能評(píng)分法[8]四肢本體感覺(jué)功能評(píng)定部位包括肩、肘、腕、拇指、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)。總分值為16 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者本體感覺(jué)功能越好。

1.3.2 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表（FMA-M）[9]FMA-M 量表是臨床最常用的運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)價(jià)量表之一，共包括50 項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，最高總積分為100 分。其中，上肢運(yùn)動(dòng)功能總評(píng)分為66 分，下肢運(yùn)動(dòng)功能總評(píng)分為34分。分值越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 Berg 平衡量表（BBS）[10]采用BBS 評(píng)估患者的平衡功能，包括從坐到站、獨(dú)立站立、從站到坐、轉(zhuǎn)移等14 項(xiàng)動(dòng)作，總分值為56 分?；颊咴u(píng)分越高，平衡功能越好。

1.3.4 改良Barthel指數(shù)（MBI）[11]采用MBI 評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)（activities of daily living, ADL）能力。該量表包含10 項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分值為100 分。患者分?jǐn)?shù)越高，代表獨(dú)立能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后四肢本體感覺(jué)功能評(píng)分比較

患者均按要求完成治療，無(wú)脫落。兩組治療前四肢本體感覺(jué)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.070，P=0.944）。兩組治療后四肢本體感覺(jué)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.336，P=0.001），治療組較對(duì)照組高。兩組治療前后四肢本體感覺(jué)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后均高于治療前。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后四肢本體感覺(jué)功能評(píng)分比較（n=30，分，±s）

表1 兩組治療前后四肢本體感覺(jué)功能評(píng)分比較（n=30，分，±s）

組別治療前治療后t 值P 值治療組對(duì)照組3.17±0.87 3.13±0.86 8.77±1.94 6.90±1.73-4.829-4.822 0.000 0.000

2.2 兩組治療前后FMA-M評(píng)分比較

兩組治療前FMA-M 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.420，P=0.676）。兩組治療后FMA-M 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.584，P=0.000），治療組較對(duì)照組高。兩組治療前后FMA-M 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后較治療前高。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后FMA-M評(píng)分比較（n=30，分，±s）

表2 兩組治療前后FMA-M評(píng)分比較（n=30，分，±s）

組別治療前治療后t 值P 值治療組對(duì)照組49.40±4.95 49.93±4.88 80.73±3.25 65.50±2.10-69.533-19.209 0.000 0.000

2.3 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

兩組治療前BBS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.139，P=0.890）。兩組治療后BBS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.123，P=0.000），治療組較對(duì)照組高。兩組治療前后BBS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后較治療前高。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后BBS評(píng)分比較 （n=30，分，±s）

表3 兩組治療前后BBS評(píng)分比較 （n=30，分，±s）

組別治療前治療后t 值P 值治療組對(duì)照組27.87±2.78 27.97±2.80 50.00±1.36 43.00±1.95-76.166-53.394 0.000 0.000

2.4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

兩組治療前MBI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.108，P=0.914）。兩組治療后MBI 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.268，P=0.000），治療組較對(duì)照組高。兩組治療前后MBI 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后較治療前高。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 （n=30，分，±s）

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 （n=30，分，±s）

組別治療前治療后t 值P 值治療組對(duì)照組37.00±6.43 37.17±5.49 67.50±6.60 60.17±3.83-74.074-67.172 0.000 0.000

3 討論

本體感覺(jué)即深感覺(jué)，是基于肌肉紡錘體、高爾基肌腱器官、關(guān)節(jié)和皮膚感受器的感覺(jué)信息，以及運(yùn)動(dòng)指令的傳出，對(duì)身體產(chǎn)生的位置、運(yùn)動(dòng)和力的感知[12]。本體感覺(jué)的感受器主要分布在肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及韌帶等軟組織，與肢體運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。腦卒中患者局部腦組織缺血壞死或血腫壓迫導(dǎo)致本體感覺(jué)中樞及傳導(dǎo)通路受損，繼而出現(xiàn)不同程度的本體感覺(jué)障礙[13]。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)及位置覺(jué)受損使患者不能及時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)的速度、力量及方向做出調(diào)整，導(dǎo)致平衡障礙、姿勢(shì)異常及動(dòng)作不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為不敢翻身、坐起、站立、行走等，影響患者的ADL 能力。本體感覺(jué)、前庭覺(jué)和視覺(jué)共同作用維持平衡功能，其中本體感覺(jué)權(quán)重最大，占70%[14]。本體感覺(jué)障礙必然導(dǎo)致其平衡功能受損。此外，本體感覺(jué)障礙可嚴(yán)重影響患者的步行功能，是腦卒中后跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]。本體感覺(jué)障礙康復(fù)難度大，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程及預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

目前臨床多采用針灸、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、Rood 技術(shù)、Frenkle 訓(xùn)練法等治療腦卒中后本體感覺(jué)障礙，具有一定療效。受限于人力及物力，單純的康復(fù)訓(xùn)練難以達(dá)到最好的效果。因此，在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用蠟療，在不增加負(fù)荷的情況下提高康復(fù)療效。蠟療具有機(jī)械擠壓及溫?zé)嶙饔?，可改善微循環(huán)，促進(jìn)血液及淋巴回流，減輕炎癥介質(zhì)的釋放，消除腫脹，緩解痙攣及疼痛[17]。此外，蠟療可軟化瘢痕、松解粘連，松弛關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉及肌腱，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18]。目前研究表明，石蠟由加熱至冷卻狀態(tài)時(shí)，放出大量熱能，可塑性增大，冷卻后逐漸變硬，體積縮小為原來(lái)的80%～90%，進(jìn)而對(duì)皮膚、肌肉及肌腱等軟組織產(chǎn)生機(jī)械擠壓作用。這種機(jī)械擠壓作用可強(qiáng)化感覺(jué)輸入，促進(jìn)受損神經(jīng)愈合并加速神經(jīng)再生，促進(jìn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)[19]。

中醫(yī)學(xué)治療疾病以整體觀念為指導(dǎo)，腦卒中后本體感覺(jué)障礙應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“筋證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中是由于肝陽(yáng)上亢、營(yíng)衛(wèi)失及血虛精枯致筋脈失養(yǎng)，造成卒中后肢體“痿痹不用”，治宜養(yǎng)陰柔筋、活血通絡(luò)、滋陰補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)[20]?！侗静菥V目》曾記載：“……用蠟二斤，于悉羅中熔，捏作一兜鍪，勢(shì)可合腦大小，搭頭致額，其病立止也。于破傷風(fēng)濕、暴風(fēng)身冷、腳上凍瘡……均有奇效”[21]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蠟療具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛及滋陰補(bǔ)陽(yáng)之功效，能使氣血運(yùn)行正常，血瘀除、筋脈榮其病自消[22]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后四肢本體感覺(jué)功能評(píng)分、FMA-M 評(píng)分、BBS 評(píng)分及MBI 評(píng)分較治療前明顯升高，治療組治療后療效均優(yōu)于對(duì)照組，提示綜合治療較單一康復(fù)訓(xùn)練更能改善患者本體感覺(jué)功能，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)、平衡功能恢復(fù)，提高ADL 能力。針對(duì)腦卒中后本體感覺(jué)障礙，蠟療可改善血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)，保持關(guān)節(jié)周圍相對(duì)恒溫，同時(shí)機(jī)械擠壓關(guān)節(jié)、肌肉及肌腱，增加感覺(jué)的輸入刺激，促進(jìn)本體感覺(jué)功能恢復(fù)。蠟療后關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉及肌腱得到松弛，痙攣及疼痛減輕，為康復(fù)訓(xùn)練奠定良好的基礎(chǔ)，保證每個(gè)動(dòng)作的順利進(jìn)行，有利于增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練效果，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、靈活性及肢體協(xié)調(diào)性，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能。本體感覺(jué)極大地影響平衡功能的恢復(fù)，隨著腦卒中患者本體感覺(jué)功能的提高，患者的平衡功能得到極大改善。而日常生活活動(dòng)中穿衣、如廁、步行、轉(zhuǎn)移等與運(yùn)動(dòng)、平衡功能密切相關(guān)，運(yùn)動(dòng)、平衡功能的恢復(fù)可促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力的提高。季麗平[23]研究表明蠟療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療后，患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能得到明顯提高。韋仕菊等[24]發(fā)現(xiàn)蠟療可減輕腦卒中患者的感覺(jué)障礙，改善運(yùn)動(dòng)、平衡功能，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。丁勁[25]指出，穴位蠟療可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑氣血，加壓皮膚及皮下組織，產(chǎn)生機(jī)械壓迫作用，進(jìn)而促進(jìn)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

本研究采用蠟療袋貼敷于患側(cè)肢體，克服傳統(tǒng)蠟療的許多缺點(diǎn)，如強(qiáng)烈的異味刺激、對(duì)蠟過(guò)敏者產(chǎn)生過(guò)敏性皮炎、治療后清潔困難、易造成環(huán)境污染等。傳統(tǒng)蠟塊表面凝固時(shí)，其內(nèi)仍為液態(tài)，此時(shí)極易破裂致蠟液流出，燙傷患者。而蠟療袋溫度易控制，不會(huì)因蠟液流出而燙傷患者，可隨時(shí)增減衣物控制體表溫度。對(duì)溫度覺(jué)障礙嚴(yán)重患者，可根據(jù)患者實(shí)際狀況，適當(dāng)調(diào)整蠟溫，防止?fàn)C傷。用塑料袋包裹吸蠟的棉紗墊可有效避免皮膚過(guò)敏，還可防止交叉感染。同時(shí)，封閉在袋中的石蠟不易碳化，可延長(zhǎng)恒溫時(shí)間，減少熱量蒸發(fā)。

綜上所述，將蠟療與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，可刺激本體感覺(jué)感受器，增加感覺(jué)輸入信號(hào)，促進(jìn)本體感覺(jué)功能恢復(fù)，改善患者運(yùn)動(dòng)、平衡功能，提高ADL 能力，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究尚存在一些不足，如樣本量偏小，治療周期短，缺乏后續(xù)跟蹤隨訪，有待后續(xù)研究彌補(bǔ)。此外，目前關(guān)于蠟療作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究較少，可能是未來(lái)需要著重關(guān)注的方向。