張靖，吳小云，王俊男，賈婕，安志恒，劉冬

（張家口市第一醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)一科，2.神經(jīng)外科，3.呼吸三科，河北 張家口075000；4.陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院 門診部，河北 張家口075000）

帕金森?。≒arkinson's disease, PD）是臨床中最常見(jiàn)的神經(jīng)類疾病之一，屬于一種神經(jīng)退行性病變，其發(fā)病機(jī)制主要是由于各種原因?qū)е碌闹心X黑質(zhì)發(fā)生病理性改變，正常情況下中腦有黑質(zhì)紋狀體，但隨著年齡的增長(zhǎng)黑質(zhì)紋狀體會(huì)慢慢地退化、減少，當(dāng)減少到一定程度，就會(huì)出現(xiàn)帕金森病，其主要表現(xiàn)是靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩[1-3]。大多數(shù)帕金森病患者都伴有睡眠障礙，快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep disorder,RBD）就是其中最常見(jiàn)的一種。RBD 是一種睡夢(mèng)中的暴力行為，是會(huì)隨著夢(mèng)境一直做活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，主要表現(xiàn)為患者喪失正常狀態(tài)下伴有的肌張力抑制，在老年群體中多發(fā)，且與腦血管疾病、精神壓抑、過(guò)度飲酒等有關(guān)[4-6]。有研究顯示，帕金森病伴RBD 常伴有睡眠結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)功能損傷與認(rèn)知功能障礙，而近幾年對(duì)于帕金森病伴RBD 睡眠結(jié)構(gòu)與認(rèn)知功能及自主神經(jīng)功能癥狀的報(bào)道較少[7]?；诖?，本研究通過(guò)探究帕金森病伴RBD 患者睡眠結(jié)構(gòu)與認(rèn)知功能及自主神經(jīng)功能癥狀的關(guān)系，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月在張家口市第一醫(yī)院就診的160 例帕金森病患者，根據(jù)其是否伴有RBD 分為研究組（帕金森病伴RBD）80 例與對(duì)照組（單純帕金森病患者）80 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)等編寫(xiě)的《帕金森病基層診療指南（2019年）》[8]中的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜80歲；③心功能分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；④臨床資料完整，能夠配合完成本次研究者；⑤知情并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾病者；②惡性腫瘤者；③免疫系統(tǒng)疾病者；④血液系統(tǒng)疾病；⑤存在嚴(yán)重心律失?；虬昴ぜ膊≌撸虎拗橇蛘J(rèn)知障礙不能配合本研究者。

1.2 觀察指標(biāo)

采用視頻- 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)（videopolysomnography, v-PSG） 檢測(cè)兩組患者的睡眠結(jié)構(gòu)；對(duì)所有研究對(duì)象采用多導(dǎo)睡眠視頻腦電檢測(cè)儀（廣州尼高力科學(xué)儀器有限公司，NT9200 型）檢測(cè)患者的睡眠結(jié)構(gòu)，睡眠分期結(jié)果根據(jù)2.0.3 版美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American academy of sleep medicine,AASM）睡眠分期規(guī)則。兩組患者均檢測(cè)兩夜。檢測(cè)項(xiàng)目包括非快速眼動(dòng)（non-rapid eye movement,NREM）1+2 期睡眠比例、NREM3+4 期睡眠比例、快速眼動(dòng)（rapid eye movement, REM）期睡眠比例、睡眠潛伏期、REM 睡眠潛伏期、REM 睡眠周期、總睡眠時(shí)間（total sleep time, TST）、覺(jué)醒指數(shù)和睡眠效率（sleep efficiency,SE）[9]。

采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination, MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能：指導(dǎo)患者填寫(xiě)MMSE 評(píng)估量表與MoCA 評(píng)估量表，其中MMSE 包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、延遲記憶、即刻記憶、注意力及計(jì)算、視空間和語(yǔ)言；MoCA 包括執(zhí)行功能、注意與集中、語(yǔ)言、記憶、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能、計(jì)算和定向力。分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知能力越好[10-11]。

采用帕金森病患者自主神經(jīng)功能癥狀評(píng)定量表（SCOPA-AUT）評(píng)估患者的自主神經(jīng)功能癥狀。觀察項(xiàng)目包括消化、泌尿、心血管、體溫調(diào)節(jié)、交感副交感、生殖[12]6 大自主神經(jīng)系統(tǒng)共23 條癥狀，每條0～3 分，滿分69 分，評(píng)分越高，表明自主神經(jīng)功能障礙越重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、文化程度及臨床分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=80）

2.2 兩組患者睡眠結(jié)構(gòu)比較

兩組NREM1+2 期睡眠比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組；兩組睡眠潛伏期和REM 睡眠潛伏期比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組長(zhǎng)于對(duì)照組；兩組REM 睡眠周期、TST、SE 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組數(shù)值小于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者睡眠結(jié)構(gòu)比較 （n=80）

2.3 兩組患者認(rèn)知功能比較

兩組患者認(rèn)知功能比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組MMSE、MoCA 評(píng)分均低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較 （n=80，分，±s）

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較 （n=80，分，±s）

組別MMSE MoCA研究組對(duì)照組t 值P 值22.07±2.36 24.34±3.07 5.243 0.000 21.34±2.07 24.43±2.44 8.637 0.000

2.4 兩組患者自主神經(jīng)功能癥狀評(píng)分比較

兩組患者自主神經(jīng)功能癥狀評(píng)分比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者自主神經(jīng)功能癥狀評(píng)分比較 （n=80）

2.5 睡眠結(jié)構(gòu)與自主神經(jīng)功能癥狀評(píng)分的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NREM1+2 期睡眠比例與體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.341，P＜0.05）；NREM3+4 期睡眠比例與泌尿系統(tǒng)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.344，P＜0.05）；睡眠潛伏期與消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05）；REM 睡眠潛伏期與消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05）；REM 睡眠周期與消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05）；TST 與消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05）；SE 與消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05）。可見(jiàn)表5。

表5 睡眠結(jié)構(gòu)與自主神經(jīng)功能癥狀的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

PD 主要表現(xiàn)為患者動(dòng)作變慢，尤其是開(kāi)始動(dòng)作時(shí)存在一定的困難且主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)功能也逐漸喪失。除運(yùn)動(dòng)外，其語(yǔ)言及飲食上都存在明顯癥狀，例如吐字不清晰，吞咽困難等[13-15]。大多PD 患者都伴有睡眠障礙，RBD 是最常見(jiàn)的一種，睡眠分快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠和非快速眼球運(yùn)動(dòng)，做夢(mèng)一般是處于睡眠分快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠，此時(shí)大腦皮層處于活躍狀態(tài)，除了呼吸肌以外，其他骨骼都處于放松狀態(tài)，若肌張力在夢(mèng)境和睡眠后不降低，且隨著夢(mèng)境出現(xiàn)肢體活動(dòng)，這就被稱為睡眠分快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠障礙[16-18]。

有病理學(xué)研究結(jié)果顯示，PD 與RBD 存在相關(guān)性，當(dāng)PD 患者的中腦發(fā)生損傷時(shí)，患者會(huì)發(fā)生睡眠障礙，既往研究也證實(shí)長(zhǎng)期睡眠不佳會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，但目前對(duì)PD 伴RBD 患者睡眠結(jié)構(gòu)與認(rèn)知功能及自主神經(jīng)功能癥狀的關(guān)系尚未完全闡明[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，NREM3+4 期睡眠比例與MoCA、泌尿系統(tǒng)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；睡眠潛伏期與MMSE、MoCA、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)；REM 睡眠潛伏期與MMSE、MoCA、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)；REM 睡眠周期與MMSE、MoCA、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)；TST 與MMSE、MoCA、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)；SE 與MMSE、MoCA、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)?？芍?，睡眠結(jié)構(gòu)與認(rèn)知功能及自主神經(jīng)功能（消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)）存在一定相關(guān)性。吳俊麗的研究結(jié)果顯示，觀察組MMSE 與MoCA 評(píng)分同NREM3+4 期睡眠比例、REM 期睡眠比例、REM 睡眠周期、TST 和SE 呈正相關(guān)，與NREM1+2 期睡眠比例、睡眠潛伏期、REM 睡眠潛伏期和覺(jué)醒指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[21]。病理學(xué)證實(shí)PD 主要表現(xiàn)黑質(zhì)紋狀體多巴胺代謝障礙，而REM 患者紋狀體腦血流灌注發(fā)生異常，此外研究發(fā)現(xiàn)PD 患者額葉前端皮質(zhì)多巴胺投射系統(tǒng)對(duì)認(rèn)知功能起重要作用[22]。因此推測(cè)PD 伴REM 患者發(fā)生認(rèn)知損害，且有大鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，迷走神經(jīng)背核的膽堿能神經(jīng)元數(shù)目減少伴路易小體聚集，造成胃腸道神經(jīng)的支配動(dòng)力下降，電生理監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)其胃動(dòng)力明顯減弱，從而產(chǎn)生便秘、消化不良等癥狀；且尸檢證明PD 患者的腦干已經(jīng)出現(xiàn)迷走及舌咽神經(jīng)核團(tuán)的損傷[23-25]。本研究表明RBD 與認(rèn)知及自主神經(jīng)相關(guān)性顯著，這可能是因?yàn)榇竽X廣泛受累，RBD 是腦干神經(jīng)核團(tuán)受累導(dǎo)致出現(xiàn)認(rèn)知損害，因此認(rèn)知功能下降；路易小體最先出現(xiàn)在嗅球及迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核，且外周自主神經(jīng)節(jié)同樣參與該過(guò)程，引發(fā)與RBD 相關(guān)的腦干改變，包含腦橋藍(lán)斑，所以RBD 的PD 患者多存在自主神經(jīng)功能紊亂的情況，相關(guān)性顯著。

綜上所述，睡眠結(jié)構(gòu)與認(rèn)知功能及自主神經(jīng)功能（消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)）存在一定相關(guān)性，可推斷PD 伴RBD 患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和自主神經(jīng)功能癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高。