劉麗輝, 侯小倩, 李秋華, 馬躍海

0 引言

肉芽腫性乳腺炎(Granulomatous mastitis,GM)是以非干酪樣壞死性肉芽腫且局限于乳腺小葉為特征的乳腺肉芽腫性炎性病變，好發(fā)于育齡經(jīng)產(chǎn)婦[1]。其發(fā)病機(jī)制尚末明確，目前主要有3種關(guān)于特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎發(fā)病的假說(shuō)，主要包括自身免疫性疾病、感染性疾病和性激素水平紊亂。治療方法主要為手術(shù)治療和皮質(zhì)類固醇激素。手術(shù)切除腫塊影響乳房外形，并且術(shù)后病灶易復(fù)發(fā)，給婦女身心健康帶來(lái)影響[2]。而皮質(zhì)類固醇激素治療雖有一定效果，但長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)不良反應(yīng)，且仍不能解決停藥后復(fù)發(fā)的問題[3]。因此，如何緩解肉芽腫性乳腺炎腫塊期的癥狀，是臨床醫(yī)師亟需突破的瓶頸。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“乳癰”范疇[4]。本研究收集我院乳腺科門診就診的患者，采取內(nèi)服加味陽(yáng)和湯，外用院內(nèi)制劑消化散外敷治療本病，取得一定療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018年6月至2019年12月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院乳腺科門診就診的患有肉芽腫性乳腺炎腫塊期的患者40例，按照就診順序采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。觀察組平均年齡(31.42±3.33)歲，平均病程(10.23±4.12)d，腫塊大小(5.17±1.17)cm；對(duì)照組平均年齡(32.01±3.42)歲，平均病程(11.54±3.44)d，腫塊大小(5.21±1.22)cm。兩組患者在性別、年齡、病程、腫塊大小等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《非哺乳期乳腺診治專家共識(shí)》[5]并結(jié)合臨床制定。乳房一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)腫塊，邊界不清，質(zhì)硬，可與皮膚粘連。可伴有疼痛，腫塊皮膚紅，膚溫升高。B超可見不規(guī)則低回聲包塊，偶見少量液性回聲區(qū)。(2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定：乳房可觸及腫塊，質(zhì)硬，可伴有疼痛，皮膚不紅或者微紅，乳汁分泌不暢，伴有微熱或者微寒。辨證屬于陽(yáng)虛毒瘀證。同時(shí)符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)證候診斷的非哺乳期患者，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者患有乳腺纖維瘤、乳腺癌、乳腺增生等其他乳腺腫物；患者正在使用激素治療中；患者正在進(jìn)行其他藥物試驗(yàn)者；合并有嚴(yán)重肝腎損傷者；對(duì)本實(shí)驗(yàn)藥物過敏者。

1.4 研究方法 對(duì)照組：醋酸潑尼松片(國(guó)藥集團(tuán)榮生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H41020636，規(guī)格：5 mg/片)10 mg/次，口服，3次/d，療程4周。觀察組：采用內(nèi)外結(jié)合治療。

內(nèi)治法：加味陽(yáng)和湯口服：(我院智能藥房提供)熟地黃30 g，鹿角膠5 g，炮姜10 g，肉桂10 g，川芎10 g，柴胡15 g，郁金15 g,白芥子5 g，口服，日2次，每日1劑，療程4周。外用藥：消化散(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院制劑室提供)具體藥物組成：炮姜30 g，紅花24 g，肉桂15 g，白芥子18 g，麻黃21 g，膽南星18 g，法半夏21 g，黑附子21 g。上方共碾為散劑，取適量水調(diào)成糊狀，薄攤于紗布上貼于患乳，每日2次，療程4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。治愈：治療后臨床癥狀完全消失，B超檢查腫塊消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，局部腫痛減輕，B 超檢查腫塊縮小；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，B超檢查腫塊無(wú)變化。

1.5.2 中醫(yī)癥候積分 專人對(duì)患者的患乳局部癥候進(jìn)行評(píng)分，參照相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定[7]。

1.5.3 乳房疼痛情況評(píng)分比較 局部無(wú)疼痛為0分；局部疼痛較輕，并且可忍耐為2分；局部疼痛明顯，但尚不影響睡眠為4分；若局部疼痛劇烈，影響工作、睡眠為6分。局部皮膚狀況：局部皮膚顏色正常，局部無(wú)微熱感為0分；局部皮膚顏色正常，但是局部有微熱感為2分；局部皮膚呈紅色，局部有灼熱感為4分；局部皮膚有潰破為6分。局部腫塊直徑情況：局部無(wú)腫塊為0分；局部腫塊直徑≤2 cm為2分；局部腫塊直徑為2～4 cm為4分；局部腫塊直徑>4 cm為6分。

1.5.4 免疫及炎癥因子水平比較 檢測(cè)兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素2(IL-2)及白介素4(IL-4)等因子水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療4周后，觀察組總有效率略高于對(duì)照組，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.625,P=0.429)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者患側(cè)乳房局部情況比較 兩組患者在治療前乳房疼痛、局部皮膚顏色、局部腫塊直徑評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。連續(xù)治療4周后,兩組患者乳房疼痛、局部皮膚顏色、局部腫塊直徑評(píng)分均比治療前下降，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者免疫及炎癥因子水平對(duì)比 觀察組免疫及炎癥因子水平明顯改善，優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 不良反應(yīng)比較 兩組患者均無(wú)明顯的不良反應(yīng)。觀察組中1例患者出現(xiàn)乳房皮膚輕度過敏，停藥及應(yīng)用抗過敏藥物治療后，患者痊愈。

表2 兩組患者患側(cè)乳房局部情況評(píng)分

表3 兩組患者免疫及炎癥因子水平對(duì)比

3 討論

肉芽腫性小葉性乳腺炎是一種原因不明的由非細(xì)菌感染的局限在乳腺小葉的慢性炎性反應(yīng)性疾病，在良性乳腺疾病中發(fā)病占1.8%，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)病率明顯上升[8]。其發(fā)病機(jī)制不清，認(rèn)為可能與哺乳、妊娠、體內(nèi)激素水平或自身免疫、外傷、感染等因素有關(guān)[9]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)生與外感六淫邪毒、乳汁淤積、飲食不節(jié)、情志不暢、沖任失調(diào)等相關(guān)[10]。研究顯示，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，通絡(luò)祛瘀，以折其邪法治療肉芽腫性乳腺炎，臨床療效可靠[11-12]。臨床上，肉芽腫性乳腺炎應(yīng)用激素治療常規(guī)是醋酸潑尼松片口服，劑量及療程無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，初始劑量一般是30 mg左右，治療常規(guī)維持2周，癥狀緩解后激素減量。有學(xué)者認(rèn)為，通過口服激素，癥狀緩解，病灶縮小后，可考慮手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[13]。研究發(fā)現(xiàn)，患者接受中藥內(nèi)外結(jié)合治療4周后，乳房疼痛評(píng)分、局部皮膚評(píng)分，局部腫塊直徑變化均顯著低于對(duì)照組?？紤]到內(nèi)服藥用“陽(yáng)和湯”加味，主要起到溫補(bǔ)和陽(yáng)、散寒通滯的作用，同時(shí)在治療中應(yīng)注重調(diào)理氣機(jī)[14]。外用藥消化散的方中附子、肉桂、炮姜、麻黃散寒止痛，半夏、膽南星化痰散結(jié)，紅花活血化瘀，夏枯草消腫散結(jié)。內(nèi)外合用具有溫中散寒、消腫散結(jié)之功效，可以有效緩解患者的腫脹疼痛，改善患者病情。觀察組患者的免疫及炎癥因子CRP、IL-2及IL-4水平明顯改善療效，優(yōu)于對(duì)照組，治療后，觀察組患者的炎癥因子水平改善優(yōu)于對(duì)照組，表明中藥內(nèi)服外用可有效控制患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，中藥加味陽(yáng)和湯口服聯(lián)合消化散外敷，臨床療效顯著。但本實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)偏少，還需要進(jìn)一步拓展研究。