范 軍,薛典福，王 恒，王長城，田景中

0 引言

良好優(yōu)質(zhì)的麻醉是胃癌和腸癌手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件，但給藥后患者個體間藥物濃度存在較大差異，導(dǎo)致麻醉效果難以達(dá)到理想程度。既往臨床可通過監(jiān)測血壓、心率，調(diào)控麻醉劑量，在一定程度上提高術(shù)中麻醉安全性[1]。但僅通過監(jiān)測血壓、心率，難以及時(shí)反饋患者所需麻醉劑量，手術(shù)刺激變化后，難以及時(shí)改變麻醉深度，患者術(shù)中血流動力學(xué)波動較大，應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，臨床仍應(yīng)探討更具監(jiān)測價(jià)值的手段[2]。腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index，BIS)是評估麻醉深度的重要手段，采用BIS進(jìn)行術(shù)中麻醉監(jiān)測，可根據(jù)術(shù)中BIS值波動情況，評估術(shù)中刺激變化，利于及時(shí)調(diào)整麻醉劑量，提高麻醉安全性[3]?；诖?，本研究選取胃腸癌手術(shù)患者進(jìn)行研究，觀察BIS監(jiān)測對胃癌手術(shù)患者血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，指導(dǎo)臨床胃腸癌術(shù)中實(shí)施合理麻醉監(jiān)測。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 2017年1月至2019年12月收治的96例胃癌和腸癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各48例。對照組年齡51～72歲，平均(58.74±5.31)歲；男34例，女14例；病理分期[4]：T1期10例，T2期21例，T3期17例；腫瘤部位：累及胃大部分5例，直腸單發(fā)13例，胃體部單發(fā)13例，胃底部單發(fā)7例，結(jié)腸單發(fā)10例；腫瘤直徑3～7 cm，平均(5.59±1.12)cm；病程2～5年，平均(3.92±0.58)年。觀察組年齡50～71歲，平均(57.89±5.06)歲；男32例，女16例；病理分期:T1期11例，T2期21例，T3期16例；腫瘤部位：累及胃大部分4例，直腸部單發(fā)12例，胃體部單發(fā)13例，胃底部單發(fā)8例，結(jié)腸單發(fā)11例；腫瘤直徑3～8 cm，平均(5.74±1.06)cm；病程2～6年，平均(3.76±0.42)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。安徽省滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，患者及家屬知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》[5]和各類腸癌中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理結(jié)果確診；②均為初次發(fā)病，伴有腹部脹痛、食欲下降、黑便、嘔血、便血等癥狀；③術(shù)前血紅蛋白水平>100 g/L，血漿蛋白>35 g/L；④術(shù)前水電解質(zhì)及酸堿平衡正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并術(shù)前高血壓的患者；②合并凝血功能障礙的患者；③合并其他類型惡性腫瘤的患者；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]分級Ⅲ～Ⅳ級；⑤合并廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；⑥合并腹腔積液的患者；⑦合并其他疾病，如：心臟疾病、心律失常、甲亢等。

1.3 方法 兩組均接受胃腸癌根治術(shù)治療，患者均于術(shù)前禁食禁水8 h。連接邁瑞型監(jiān)護(hù)儀，采用咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：MD200514,規(guī)格：5 mg/ml)0.1 mg/kg，注射用鹽酸舒芬太尼[人福醫(yī)藥，生產(chǎn)批號：91A11151，規(guī)格：50 μg(以舒芬太尼計(jì))/支]0.6 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液(批準(zhǔn)文號：11912062，規(guī)格：1 g/支)2 mg/kg靜脈注射，行麻醉誘導(dǎo)。患者意識消失后，使用肌松藥苯磺酸阿曲庫胺(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：18090321，規(guī)格：25 mg/支)1 mg/kg靜脈注射。肌松藥起效后，行氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)。術(shù)中間斷推注注射用枸櫞酸舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液2 mg/(kg·min)進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中觀察患者血壓，若有高血壓或低血壓發(fā)生，可逐漸增加或減少麻醉劑量。在上述治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)中實(shí)施BIS監(jiān)測，于麻醉誘導(dǎo)前連接腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中用藥與對照組一致，通過觀察BIS值，控制麻醉劑量。術(shù)中目標(biāo) BIS 值為40～60。行麻醉誘導(dǎo)后，觀察BIS值，待BIS值降低至60以下后，給予肌松藥靜脈注射，肌松藥起效后，行氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)。術(shù)中維持患者BIS值在40～60范圍內(nèi)，若BIS較高，提示麻醉給藥系統(tǒng)存在異常、麻醉劑量較低或手術(shù)創(chuàng)傷刺激增強(qiáng)，可適當(dāng)增加麻醉劑量；若BIS較低，提示麻醉劑量較高、輔助用藥(肌松藥、吸入麻醉藥等)過多、傷害性刺激減弱、缺氧或低血壓，可適當(dāng)減少麻醉劑量[7-9]。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始30 min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)，對比兩組麻醉效果。(1)血流動力學(xué)：采用邁瑞B(yǎng)eneviewT5監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測平均動脈壓(Mean artery pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)；(2)應(yīng)激反應(yīng)：采集患者外周靜脈血3 ml，以3 000 r/min的速度離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測甲狀腺素(Thyroxine，T4)、皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；(3)記錄兩組不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓。其中惡心、嘔吐通過患者癥狀進(jìn)行判斷；呼吸抑制：患者呼吸頻率減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則，存在喘鳴，行血?dú)鈾z查可見血氧分壓降低、血二氧化碳分壓升高，行肺功能檢查可見肺通氣不足；低血壓：采用血壓儀檢測，患者上肢動脈血壓低于90/60 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué) 兩組T1、T2時(shí)的MAP、HR均較T0時(shí)降低，T2時(shí)的MAP、HR均較T1時(shí)降低，且觀察組T1、T2時(shí)的MAP、HR均低于對照組，組間及各時(shí)點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng) 兩組T1、T2時(shí)的T4、Cor均較T0時(shí)升高，T2時(shí)的T4、Cor均較T1時(shí)升高，而觀察組T1、T2時(shí)的T4、Cor均低于對照組，組間及各時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生惡心、嘔吐各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%(2/48)；對照組發(fā)生惡心、嘔吐各1例，低血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%(4/48)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.178，P=0.673)。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討論

有研究顯示，BIS可指導(dǎo)胃腸癌根治術(shù)中丙泊酚微量泵輸注，改善患者血流動力學(xué)，抑制炎癥及應(yīng)激反應(yīng)[10]，與本研究結(jié)果一致。本次研究結(jié)果提示，兩組T1、T2時(shí)的MAP、HR均較T0時(shí)降低，T2時(shí)的MAP、HR均較T1時(shí)降低，且觀察組T1、T2時(shí)的MAP、HR均低于對照組，其中MAP是動脈血壓相關(guān)指標(biāo)，可反映動脈血流情況，MAP越高，提示鎮(zhèn)靜不足，動脈血流越豐富，越不利于手術(shù)順利實(shí)施[11]。HR升高反映患者機(jī)體對創(chuàng)傷或失血有較大反應(yīng)，是鎮(zhèn)靜不足的表現(xiàn)[12]。本文研究結(jié)果提示，BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度較好，可全程控制胃腸癌患者血流動力學(xué)。胃腸癌患者術(shù)中血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)較高的主要原因在于胃腸癌手術(shù)操作較為復(fù)雜，包括作切口、切除、分離、電凝止血等，可產(chǎn)生不同程度的連續(xù)性刺激，在T1-T2時(shí)，機(jī)體所受刺激較大，若不能及時(shí)調(diào)整麻醉劑量，改善麻醉深度，可造成鎮(zhèn)靜效果不理想，患者血流動力學(xué)難以得到有效控制，進(jìn)一步增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13]。而觀察組采用BIS監(jiān)測，根據(jù)BIS波動情況調(diào)整麻醉劑量，維持BIS值在45～60范圍內(nèi)，可及時(shí)改變麻醉深度，提高鎮(zhèn)靜效果，有助于全程控制患者血流動力學(xué)，且可避免鎮(zhèn)靜過度造成的血壓及心率水平異常[14]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組T1、T2時(shí)的T4、Cor均較T0時(shí)升高，T2時(shí)的T4、Cor均較T1時(shí)升高，而觀察組T1、T2時(shí)的T4、Cor均低于對照組。其中T4升高的機(jī)制較為復(fù)雜，主要與受刺激后，促甲狀腺激素釋放激素合成增加，作用于下丘腦甲狀腺軸，促使T4合成有關(guān)[15]。Cor具有維持血壓的功能，Cor升高與患者受創(chuàng)傷刺激，下丘腦腎上腺皮質(zhì)軸激活有關(guān)[16]。提示BIS監(jiān)測可減輕胃腸癌患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，主要原因在于BIS監(jiān)測可通過BIS值波動情況反映患者對傷害性刺激的反應(yīng)，可使麻醉效果符合患者術(shù)中各階段的麻醉需求，全程麻醉深度較好，患者所受刺激較小，應(yīng)激反應(yīng)較輕[17-19]。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對照組，提示BIS監(jiān)測下丙泊酚微量泵輸注具有較好安全性。主要原因在于，術(shù)中BIS值控制在45～60范圍內(nèi)，麻醉劑量波動較小，可減少因麻醉劑量過低或過高引起的不良反應(yīng)[20]。由此得出，BIS監(jiān)測下丙泊酚微量泵輸注在胃腸癌術(shù)中有較高應(yīng)用價(jià)值[21]。但是本研究因?yàn)闀r(shí)間方面的限制，所選擇的入組樣本量較少，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。本研究未對胃腸癌患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行探討，結(jié)論尚有局限，還應(yīng)在未來增加術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的探討，進(jìn)一步證實(shí)BIS監(jiān)測在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，BIS監(jiān)測在胃腸癌手術(shù)患者術(shù)中麻醉監(jiān)測中有較高的應(yīng)用價(jià)值，可于術(shù)中全程控制患者血流動力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)實(shí)施的安全性及有效性。