李曉菲，盧文斌，李盼盼，范曉華

0 引言

喉顯微手術(shù)作為一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上常用的診療技術(shù)，對手術(shù)術(shù)野、麻醉深度等要求均較高，且因手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后要求患者快速蘇醒，因而多采取全憑靜脈麻醉方式[1]。然而，喉顯微手術(shù)患者在全憑靜脈麻醉后，因麻醉快速減淺，加上吸痰拔管等操作，容易引起嗆咳躁動(dòng)、咽喉疼痛、心血管等方面的不良反應(yīng)，影響患者醫(yī)療安全[2-3]。右美托咪定作為一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)藥，具有高選擇性、高效性等優(yōu)勢，發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜、麻醉、鎮(zhèn)痛等作用，尤其適用于全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用[4]。因此，筆者認(rèn)為,可在喉顯微手術(shù)麻醉前預(yù)注右美托咪定，以期解決患者術(shù)后不良反應(yīng)多、蘇醒遲緩等問題。為證明預(yù)注右美托咪定用于喉顯微手術(shù)麻醉的臨床效果，本研究對應(yīng)用不同預(yù)注麻醉藥物的兩組喉顯微手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、不良反應(yīng)以及麻醉恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究在醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)監(jiān)督下進(jìn)行。納入喉顯微手術(shù)患者52例，納入時(shí)間：2018年1月至2019年12月。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均自愿接受喉顯微手術(shù)治療；②經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[5]分級為I～I(xiàn)I級；③術(shù)前血壓、血糖等均控制在正常范圍內(nèi)；④出血及凝血機(jī)制正常；⑤患者簽訂了知情同意書，全程配合。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺等臟器原發(fā)性疾??；②合并免疫系統(tǒng)缺陷疾?。虎刍颊呔駹顟B(tài)異?；蚓凭砂a；④對右美托咪定過敏；⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病。

采用隨機(jī)抽簽法將喉顯微手術(shù)患者分為對照組與研究組(各26例)。兩組患者年齡、性別分布、體重、手術(shù)時(shí)間以及疾病類型等臨床資料參數(shù)均保持了同質(zhì)性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(n=26)

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前建立靜脈通道，開放外周靜脈，滴注醋酸林格液，并使用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測患者心率、血氧飽和度等生命體征，并進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，直接監(jiān)測患者平均動(dòng)脈壓變化。研究組：麻醉醫(yī)師在誘導(dǎo)前10 min取0.6 μg/kg右美托咪定(生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143195；規(guī)格：2 ml:0.2 mg)進(jìn)行靜脈注射給藥，對照組則不予注射。兩組去氮給氧處理，完成麻醉誘導(dǎo)，靜脈滴注異丙酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨。按0.5 μg/kg取注射用鹽酸瑞芬太尼(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197；規(guī)格：1 mg)、2 mg/kg異丙酚(生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130163；規(guī)格：20 ml:200 mg)、0.6～1.2 mg/kg羅庫溴銨(生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093186；規(guī)格為5 ml:50 mg)進(jìn)行靜脈注射給藥，待患者意識消失后，再進(jìn)行氣管插管喉顯微手術(shù)治療。兩組患者術(shù)中靜脈泵注異丙酚和瑞芬太尼以維持麻醉深度，密切觀察患者生命體征，若有低血壓表現(xiàn)則追加麻黃堿。

1.3 觀察指標(biāo) (1)應(yīng)激反應(yīng)變化：在麻醉誘導(dǎo)前、插管即刻、置入支撐喉鏡時(shí)、拔管后5 min監(jiān)測患者平均動(dòng)脈壓、心率、腎上腺素以及去甲腎上腺素水平；(2)術(shù)后清醒時(shí)間：記錄兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離開手術(shù)室時(shí)間差異；(3)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，主要包括惡心、嘔吐、咽喉腫痛、呼吸抑制、嗆咳躁動(dòng)、低血壓等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化 研究組患者在麻醉誘導(dǎo)前、拔管后5 min的平均動(dòng)脈壓、心率、腎上腺素以及去甲腎上腺素均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在插管即刻和置入支撐喉鏡時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在插管即刻、置入支撐喉鏡時(shí)以及拔管后5 min，兩組患者的平均動(dòng)脈壓、腎上腺素以及去甲腎上腺素水平均有所升高，但與麻醉誘導(dǎo)前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 研究組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離開手術(shù)室時(shí)間與對照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者不同時(shí)段平均動(dòng)脈壓、心率、腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較

表3 兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離開手術(shù)室時(shí)間比較(min)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%，遠(yuǎn)低于對照組的38.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.933,P=0.008)，見表4。

3 討論

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，全身麻醉手術(shù)治療效果良好，為進(jìn)一步提高手術(shù)治療的有效性、安全性，對于麻醉方案要求不斷增多，如保障麻醉效果的同時(shí)，避免出現(xiàn)疼痛及應(yīng)激反應(yīng)[6]。這是因?yàn)槭中g(shù)患者若出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)，可延長其術(shù)后住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本和精神壓力[7-8]。因此，在手術(shù)患者圍術(shù)期選擇科學(xué)的麻醉方案、合理麻醉方式十分重要，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注麻醉藥物使用劑量、配伍問題，從而妥善控制患者應(yīng)激反應(yīng)。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

喉顯微手術(shù)在臨床上的應(yīng)用有一定普遍性、廣泛性，而在實(shí)踐過程中麻醉效果直接影響手術(shù)成敗率。因?yàn)楹盹@微手術(shù)的操作時(shí)間較短，要求麻醉誘導(dǎo)快，同時(shí)保證患者術(shù)后快速清醒。目前，臨床上常用的短效麻醉藥物包括異丙酚、鹽酸瑞芬太尼等，已有研究證明，二者的麻醉起效時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均明顯短于其他麻醉藥物，但手術(shù)患者的麻醉不良反應(yīng)偏高，常見躁動(dòng)、嗆咳、疼痛等，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)還可能出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[9-11]。為提高喉顯微手術(shù)麻醉效果、增加手術(shù)患者麻醉舒適性，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者分析了諸多麻醉輔助藥物，如在麻醉誘導(dǎo)前預(yù)注麻醉藥物，其中以右美托咪定最受關(guān)注[12-13]。

右美托咪定作為一種受體激動(dòng)劑，可在麻醉誘導(dǎo)前預(yù)先注射給藥，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)還可有效抑制人體交感神經(jīng)活性，從而緩解患者應(yīng)激反應(yīng)[14-18]。右美托咪定和α2受體之間親和力較高，高出可樂定8倍左右[19-20]。因此，筆者選擇在喉顯微手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前預(yù)注右美托咪定，并在麻醉中與異丙酚、鹽酸瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)楫惐硬坏鹦Э?，且在體內(nèi)無蓄積，而鹽酸瑞芬太尼在用藥1 min后即可達(dá)到峰值，保證麻醉用藥的安全性。研究結(jié)果表明，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率(7.69%)低于對照組(38.46%)，研究組通過預(yù)注右美托咪定解決上述鹽酸瑞芬太尼、異丙酚聯(lián)合麻醉的問題，有效抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，右美托咪定本身有催眠、鎮(zhèn)靜作用，可作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)α受體，從而減輕患者恐懼感、焦慮感，并預(yù)期緩解應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)順利進(jìn)行[21-23]。

平均動(dòng)脈壓、心率、腎上腺素、去甲腎上腺素均為臨床上評估個(gè)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，本研究顯示，兩組患者圍麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)波動(dòng)較小，但研究組患者因預(yù)注了右美托咪定，在麻醉前、拔管后5 min的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均低于對照組，與張景山[24]研究結(jié)果高度一致，證實(shí)了預(yù)注右美托咪定后患者血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)、更鎮(zhèn)靜。此外，右美托咪定不但能減少阿片類藥物的耐受性，還能增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，與異丙酚、鹽酸瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，可增加異丙酚鎮(zhèn)靜深度，降低鎮(zhèn)痛不足等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，彌補(bǔ)鹽酸瑞芬太尼的作用時(shí)間短、不足以支持術(shù)后鎮(zhèn)痛的缺陷，降低患者寒戰(zhàn)閾值，患者術(shù)后容易被喚醒，不影響其麻醉恢復(fù)時(shí)間。本研究顯示，兩組患者的睜眼時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離開手術(shù)室時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，印證了上述分析。

綜上所述，喉顯微手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前建議預(yù)注右美托咪定，可減輕患者圍麻醉期應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉后不良反應(yīng)，且不影響麻醉后恢復(fù)時(shí)間。