易遠(yuǎn)歷 黃建華 孟 宏

( 惠州市中心人民醫(yī)院整形創(chuàng)傷顯微外科 ， 廣東 惠州 516001 )

皮瓣修薄整形術(shù)為外傷后修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面的常用外科術(shù)式之一，據(jù)流行病學(xué)資料顯示[1]，因車禍、摔傷、壓砸或高處跌落等高能量外力因素作用，軟組織缺損處常伴有肌腱、神經(jīng)損傷，甚至骨關(guān)節(jié)外露，造成周圍組織炎癥、水腫，從而影響局部血液循環(huán)，降低機(jī)體對(duì)相應(yīng)化學(xué)刺激等修復(fù)能力，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的感覺及功能障礙，極易引起患處反?；顒?dòng)、局部畸形，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。研究證實(shí)[2]，手外傷伴皮膚缺損者在手外傷中的比例已超過30%，嚴(yán)重影響了手部的功能及外觀，同時(shí)由于皮瓣移植術(shù)后功能障礙、臃腫、疤痕等原因，往往還需進(jìn)行皮瓣修薄整形等后續(xù)治療。以往臨床上多采用傳統(tǒng)的分次去脂修薄術(shù)或反取皮植皮術(shù)，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，但適用性較局限，仍存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使得療效往往難以達(dá)到預(yù)期[3]。因此，如何提高皮膚缺損的治療效果，改善患者的術(shù)后功能與外觀顯得尤為重要。近年來[4]，臨床中對(duì)于游離皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣臃腫的治療多采用皮瓣邊緣切口或正中切口皮瓣修薄整形術(shù)，現(xiàn)已有研究報(bào)道[5]，此2種術(shù)式治療具有創(chuàng)傷較小、安全可靠、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在對(duì)功能結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)的同時(shí)兼顧保護(hù)局部血供，有利于患者病情恢復(fù)。但現(xiàn)國(guó)內(nèi)尚無足量邊緣切口與正中切口皮瓣修薄整形術(shù)的對(duì)比研究報(bào)道，基于此，本次研究以游離皮瓣修復(fù)術(shù)后術(shù)區(qū)臃腫的患者為觀察對(duì)象，對(duì)比探討2組不同手術(shù)方案患者的治療效果，分析2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及相關(guān)血清炎性因子變化情況，以期為臨床實(shí)踐提供參考。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究對(duì)象為我院2018年1月-2019年12月收治的皮瓣術(shù)后臃腫患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行游離皮瓣修復(fù)術(shù)，符合皮瓣術(shù)后臃腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲；(3)患者及家屬均知情此研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有皮瓣修復(fù)術(shù)病史者；(2)伴有心肝腎等重要臟器功能障礙者；(3)合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)或造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。根據(jù)手術(shù)治療切口的不同，將行邊緣切口皮瓣修薄整形術(shù)者納入對(duì)照組(n= 63)，實(shí)施正中切口皮瓣修薄整形術(shù)者納入觀察組(n=57)，觀察組中男性30例，女性27例；年齡20-71歲，平均年齡為(52.67±2.13)歲；病程2-14天，平均病程為(4.35±0.57)天；其中手及前臂修復(fù)者35例，上臂2例，足部及小腿者20例。對(duì)照組中男性32例、女性31例；年齡21-70歲，平均年齡為(52.65±1.96)歲；病程在1-14天，平均病程為(4.59±0.43)天；其中手及前臂修復(fù)者38例，上臂者3例，足部及小腿者22例。經(jīng)檢驗(yàn)，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法：對(duì)照組實(shí)施邊緣切口皮瓣修薄整形術(shù)治療：患者取仰臥位，予以局部麻醉，沿皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣切開周緣約1/2，于皮瓣新形成的深筋膜淺層切開，銳性分離掀起皮瓣，剪除大部分皮下脂肪組織等軟組織，保留真皮下血管網(wǎng)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)臃腫皮瓣大小、形狀、血運(yùn)情況等調(diào)整切除皮瓣的脂肪量及范圍，盡可能修薄皮瓣總面積的1/2-2/3， 然后切除多余的皮膚，于創(chuàng)面徹底止血，縫合皮膚。術(shù)后常規(guī)皮下放置引流橡皮條，引出滲液。觀察組實(shí)施正中切口皮瓣修薄整形術(shù)治療：患者取仰臥位，均予以局部麻醉，沿皮瓣長(zhǎng)軸縱形全長(zhǎng)切開，深達(dá)深筋膜淺層，將基底修整平整并徹底止血。以不影響皮瓣血運(yùn)為度，根據(jù)創(chuàng)面大小可修整皮瓣總面積的4/5以上。術(shù)后常規(guī)引流，以彈力繃帶行局部加壓包扎。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組患者的治療效果，主要評(píng)估修薄范圍、血供影響、感覺恢復(fù)及切口愈合情況；(2)比較2組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神經(jīng)損傷率；(3)比較2組治療前后的血清炎性因子變化情況，主要包括CRP(C反應(yīng)蛋白)、PCT(降鈣素原)和IL-6(白細(xì)胞介素6)水平。

4 療效判定：(1)皮瓣等于或低于邊緣正常組織2 mm以下視為修薄，否則為未完全修薄；(2)皮瓣邊緣出現(xiàn)發(fā)黑、壞死等情況視為血供受到影響；(3)換藥后創(chuàng)面切口出現(xiàn)皮下脂肪液化、滲出視為延遲愈合，術(shù)后皮瓣無壞死、滲出發(fā)生，均視為1期愈合；(4)術(shù)后皮瓣出現(xiàn)痛覺過敏或感覺麻木等視為感覺未完全恢復(fù)，否則為感覺恢復(fù)。

6 結(jié)果

6.1 2組患者治療效果比較：治療后，2組患者的切口愈合情況無明顯差異(P>0.05)；觀察組的修薄效果、血供情況相較于對(duì)照組更好，觀察組的感覺恢復(fù)情況與對(duì)照組相比較差(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者治療效果比較(n)

6.2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較：與對(duì)照組相比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神經(jīng)損傷率均顯著減少(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

6.3 2組患者治療前后的血清炎性因子變化情況比較：治療后，2組CRP、PCT和IL-6水平均較治療前升高，且對(duì)照組炎癥因子水平較觀察組明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清炎性因子變化情況比較

討 論

手、足部外傷后，皮膚創(chuàng)面缺損多伴有骨、關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)和肌腱等組織損傷及缺損，據(jù)相關(guān)臨床文獻(xiàn)報(bào)道[6]，受人們生活節(jié)奏的加快、交通運(yùn)輸方式改變等因素影響，其發(fā)病率呈逐漸上升之勢(shì)，引起了臨床上的高度重視。有研究顯示[7-8]，雖然傳統(tǒng)修薄整形手術(shù)因其術(shù)后血運(yùn)良好、耐磨性好等優(yōu)勢(shì)，已成為修薄皮瓣的常規(guī)術(shù)式，但對(duì)于手、前臂等功能恢復(fù)要求較高的區(qū)域，往往需要多次手術(shù)才能完成，創(chuàng)面愈合較差，手術(shù)效果不太理想。近年來[9]，隨著個(gè)性化治療的不斷深入，根據(jù)患者功能與外觀要求的不同，邊緣切口與正中切口皮瓣修薄整形術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，此2種切口術(shù)式較好的術(shù)后療效及預(yù)后逐步引起了醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。越來越多的臨床實(shí)踐表明[10-11]，由于皮瓣修薄術(shù)往往在修復(fù)術(shù)后3個(gè)月才進(jìn)行，此時(shí)皮瓣多已建立良好血運(yùn)聯(lián)系，瘢痕也較軟化，錯(cuò)誤的手術(shù)切口選擇、過大的手術(shù)牽拉及切口長(zhǎng)度等都會(huì)增加原創(chuàng)面損傷度，進(jìn)一步增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致患者術(shù)后功能恢復(fù)較差。因此，選擇合適的手術(shù)切口，及時(shí)進(jìn)行有效的圍術(shù)期指標(biāo)評(píng)估，可有助于損傷創(chuàng)面術(shù)后早期恢復(fù)，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有積極意義。

目前研究認(rèn)為[12]正確的選擇手術(shù)切口可顯著提高皮膚損傷患者的臨床療效，有助于改善病情主要與以下幾方面有關(guān)：(1)由于手、足部皮膚較薄，且往往伴隨神經(jīng)、肌腱等損傷，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)要求較高，甚至需要多次修薄手術(shù)，減少組織牽拉，可有效保護(hù)皮膚環(huán)境穩(wěn)定性，兼顧患者的最大需求；(2)皮膚創(chuàng)面往往伴隨組織炎癥，損傷早期為炎癥反應(yīng)期，在病理和應(yīng)激環(huán)境情況下，組織充血水腫明顯，長(zhǎng)時(shí)間的炎性病理過程，增加了機(jī)體并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者預(yù)后。同時(shí)也有部分學(xué)者認(rèn)為[13]正確的手術(shù)切口選擇是降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)及后遺癥的關(guān)鍵。冀玫宏等[14]指出，對(duì)患者擬定個(gè)性化的手術(shù)方案，是避免患者發(fā)生圍術(shù)期危險(xiǎn)的最大保障。因此，本項(xiàng)研究基于上述觀點(diǎn)，對(duì)不同手術(shù)方案患者進(jìn)行療效對(duì)比，分析數(shù)據(jù)情況得知，觀察組的修薄效果、血供情況相較于對(duì)照組更好，觀察組的感覺恢復(fù)情況與對(duì)照組相比較差，該結(jié)果提示2種皮瓣修薄術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，正中切口皮瓣修薄整形術(shù)對(duì)皮瓣血供影響較小，術(shù)后外形恢復(fù)較佳，可明顯降低手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效率，但其感覺恢復(fù)較差；邊緣切口皮瓣修薄整形術(shù)皮瓣質(zhì)地良好，可防止深部組織粘連，但往往需進(jìn)行多次手術(shù)才能完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，對(duì)2組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)予以進(jìn)一步的評(píng)估，其結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神經(jīng)損傷率均顯著減少，與黃久佐等[15]研究結(jié)果一致，提示手術(shù)切口選擇與圍術(shù)期表現(xiàn)也存在一定的關(guān)聯(lián)，不恰當(dāng)?shù)那锌谶x擇可不同程度地影響手術(shù)療效，進(jìn)一步造成病情惡化，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，影響患者預(yù)后。因此，根據(jù)患者自身皮瓣情況進(jìn)行綜合考慮，個(gè)性化地選擇手術(shù)切口術(shù)式至關(guān)重要。且劉春紅等[16]研究結(jié)果表明，大部分組織損傷患者修復(fù)后的功能恢復(fù)要求較高，除了早期進(jìn)行功能鍛煉以外，術(shù)式的選擇也一定程度地決定了術(shù)后皮瓣臃腫復(fù)發(fā)等情況。本研究中，治療后，2組CRP、PCT和IL-6水平均較治療前升高，且對(duì)照組炎癥因子水平較觀察組明顯升高，說明手術(shù)切口的選擇與術(shù)后機(jī)體各個(gè)功能的恢復(fù)狀態(tài)密切相關(guān)，正中切口更有利于術(shù)后機(jī)體的自我修復(fù)，可減少組織局部干擾和損傷，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，有助于促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，邊緣切口與正中切口皮瓣修薄整形術(shù)對(duì)皮膚創(chuàng)面的修復(fù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床在行皮瓣修薄術(shù)時(shí)，應(yīng)具體根據(jù)皮瓣形態(tài)、臃腫程度、修復(fù)部位等情況個(gè)性化地選擇手術(shù)方式。邊緣切口術(shù)式適于對(duì)皮膚功能要求不高的非功能區(qū)及小面積的皮瓣整形，而正中切口術(shù)式則適用于對(duì)皮瓣質(zhì)地要求較高的功能區(qū)和大面積的皮瓣整形?？傮w而言，相對(duì)于邊緣切口皮瓣修薄術(shù)，2種術(shù)式均有較好的治療效果，但正中切口皮瓣修薄整形術(shù)對(duì)皮瓣血運(yùn)干擾更小，能有效提高機(jī)體愈合的生物學(xué)環(huán)境，減輕炎性反應(yīng)，治療效果更好，更有利于患者功能和外觀的恢復(fù)，進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推薦應(yīng)用。