唐茁棟 蘭玉平(通訊作者)

( 1 大理大學(xué) ， 云南 大理 671000 ； 2 大理大學(xué)附屬攀枝花市中心醫(yī)院 )

隨著社會人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的發(fā)病率逐年增高,在60歲以上人群中的發(fā)病率高達(dá)37%[1-2]。中晚期OA患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙和畸形，嚴(yán)重影響日常生活。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，已廣泛應(yīng)用于中晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療。TKA手術(shù)出血量較大，應(yīng)用止血帶可以減少術(shù)中出血量，保持術(shù)野清晰[3]，減少術(shù)中止血操作，縮短手術(shù)時間，為骨-骨水泥之間粘合提供干燥環(huán)境，提高假體穩(wěn)定性[4]。但應(yīng)用止血帶會增加術(shù)后隱性出血量，壓迫神經(jīng)、肌肉，增加術(shù)后肢體腫脹、疼痛，延遲關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5-7]，不利于加速康復(fù)，且止血帶使用時間越長，肌肉損傷越嚴(yán)重。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid, TXA)作為一種人工合成的纖溶酶抑制劑，通過可逆性結(jié)合纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點，抑制纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，從而阻止纖維蛋白降解，減少出血[8]。多項研究結(jié)果表明，TXA能夠在降低TKA圍術(shù)期總失血量和輸血比例同時不增加深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)發(fā)生風(fēng)險，有利于TKA患者的快速康復(fù)[9-10]。對于TXA的應(yīng)用，我國也在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶序貫抗凝應(yīng)用方案的專家共識[11]中做出了規(guī)范。基于以上背景，本文旨在探討在抗纖溶序貫抗凝方案進(jìn)行圍術(shù)期管理的初次TKA術(shù)中限制性使用止血帶，對手術(shù)時間、失血量，膝關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2018年1月-2019年5月于我院就診行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者304例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為終末期膝關(guān)節(jié)OA且有TKA手術(shù)指征；(2)行單側(cè)初次TKA。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同期雙側(cè)TKA或1個月內(nèi)分期單側(cè)TKA，翻修；(2)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(3)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形：術(shù)前屈曲活動度<90°，內(nèi)翻畸形>30°或外翻畸形>15°，其他重大神經(jīng)肌肉骨骼疾病(包括先天性和發(fā)育原因)；(4)年齡<55歲或>80歲；(5)術(shù)前合并貧血(男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L)；(6)合并出血性疾病、正在接受抗凝藥物治療、腫瘤、慢性感染性疾?。?7)有氨甲環(huán)酸應(yīng)用禁忌；(8)術(shù)中出血量較大需留置引流管；(9)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的患者；(10)因精神、心理、智力異常等原因不能配合功能鍛煉。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組，觀察組154例為限制性使用止血帶組(其中男70例，女84例)，對照組150例全程使用止血帶組(其中男69例，女81例)。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后完善相關(guān)檢查，對合并糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性基礎(chǔ)疾病患者，在相關(guān)科室醫(yī)生協(xié)助下，控制好基礎(chǔ)疾病。術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢呋辛1.5g，對頭孢過敏者，給予0.6g克林霉素預(yù)防感染。

2.2 手術(shù)方法：由同一組關(guān)節(jié)外科醫(yī)師參與手術(shù)，主刀醫(yī)師為同一位高年資主任醫(yī)師。均使用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工全膝關(guān)節(jié)假體(美國Smith&Nephew公司Legion全膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)或中國愛康公司A3膝關(guān)節(jié)假體)。所有患者均采用神經(jīng)周圍阻滯+全身麻醉。術(shù)中控制性降壓，控制平均動脈壓在60-70mmHg或收縮壓在90-100mmHg。2組患者均取膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，清除關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜，所有患者均行髕骨成形術(shù)，不行髕骨置換。采用標(biāo)準(zhǔn)定位器械截骨，自體骨塊封閉股骨髓腔，術(shù)中檢查軟組織平衡滿意，予脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔，骨水泥填充，置入人工全膝關(guān)節(jié)假體。放松止血帶后檢查軟組織有無活動性出血，電凝止血，關(guān)節(jié)周圍軟組織“鎮(zhèn)痛雞尾酒”(羅哌卡因200mg+倍他米松5mg+鹽酸腎上腺素0.1mg，加生理鹽水稀釋至60ml)浸潤阻滯后關(guān)閉關(guān)節(jié)囊。觀察術(shù)中出血情況，所有患者均未留置引流管，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后使用注射器于關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注TXA2g(生理鹽水稀釋至20ml)?？p合切口，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶由足底至大腿根部包扎術(shù)側(cè)肢體。根據(jù)分組不同，觀察組在準(zhǔn)備安裝假體進(jìn)行創(chuàng)面沖洗前開始使用止血帶，至假體安裝完畢骨水泥凝固后釋放止血帶，對照組采用切皮前開始使用止血帶至骨水泥凝固后釋放，止血帶壓力均設(shè)定為250mmHg。

2.3 術(shù)后管理：抬高患肢，術(shù)后24小時拆除彈力繃帶，24小時內(nèi)切口周圍冰敷。聯(lián)合應(yīng)用自控式鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia，PCA)+每12小時靜脈滴注氟比洛芬酯+口服NSAIDs類藥物塞來昔布鎮(zhèn)痛。術(shù)后予頭孢呋辛1.5g預(yù)防感染。麻醉清醒后即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，若無嗆咳、嘔吐可改為普通飲食。術(shù)后第1、3、7天復(fù)查血常規(guī)，對于血紅蛋白<70 g/L 的患者予輸血治療，70-100 g/L 的患者，如出現(xiàn)明顯的面色蒼白、結(jié)膜及唇黏膜蒼白、心慌、氣促、頭暈乏力等貧血癥狀時酌情輸血[13]。麻醉清醒后即指導(dǎo)患者行踝泵及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后第1天行直腿抬高訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)自主屈伸訓(xùn)練，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者扶助行器下地行走。

2.4 抗纖溶序貫抗凝方案：全部患者切皮前30分鐘靜脈滴注TXA1.0g，術(shù)后3小時追加TXA1g靜脈滴注。術(shù)后立即實施DVT預(yù)防措施，物理預(yù)防包括下肢氣壓治療及指導(dǎo)踝泵功能鍛煉，藥物預(yù)防從術(shù)后6-8小時開始，口服利伐沙班10mg每天1次至出院。術(shù)后第5天行雙下肢血管彩超，了解有無DVT及肌間靜脈血栓形成。

3 觀察指標(biāo)及計算方法：記錄手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后第1,3,7天血紅蛋白水平，術(shù)后第1,3,7天膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、術(shù)后3天肢體腫脹率、膝關(guān)節(jié)活動度，和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)Nadler提出的血容量計算公式計算術(shù)前血容量(blood volume,BV)：BV=k1×height3(m3)+k2×weight(kg)+k3，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.604l；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。由BV和手術(shù)前后Hb值，根據(jù)Gross方程[15]計算出總失血量(total blood loss,TBL),TBL=術(shù)前Hb÷最終Hb×BV-BV。顯性失血量(dominate blood loss, DBL)為術(shù)中出血量與引流量之和,即DBL=術(shù)中出血量+引流量,本研究所有對象均未留置引流管，故DBL=術(shù)中出血量。術(shù)中出血量=(吸引瓶數(shù)值-沖洗液量)+術(shù)中紗布稱重。隱性失血量(hidden blood loss, HBL)，HBL=TBL-DBL。下肢周徑測量選擇髕骨上緣10cm處，腫脹率=(術(shù)后下肢周徑-術(shù)前下肢周徑)/術(shù)前下肢周徑×100%。血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照肺血栓栓塞癥-深靜脈血栓形成影像學(xué)檢查操作規(guī)程。

5 結(jié)果

5.1 2組一般資料比較：2組患者間性別、年齡、BMI、手術(shù)側(cè)別、入院血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2組基線一致，2組間具有可比性，見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

5.2 2組手術(shù)時間及圍術(shù)期失血量比較：觀察組手術(shù)時間較對照組延長(P<0.05)，且術(shù)中出血量高于對照組(P<0.05)，通過Gross方程計算所得的隱性失血量，觀察組低于對照組(P<0.05)，但總失血量2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)時間和出血量比較

5.3 2組術(shù)后血紅蛋白水平比較：術(shù)后1天、3天觀察組的血紅蛋白水平均高于對照組(P<0.05)，術(shù)后7天觀察組的血紅蛋白水平仍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后血紅蛋白水平比較

5.4 2組術(shù)后VAS評分比較：與對照組比較，觀察組術(shù)后1天和術(shù)后3天的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分在靜息及活動時均更低(P<0.05)，且靜息時評分低于活動時，術(shù)后7天和術(shù)后14天2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后VAS評分比較

5.5 2組術(shù)后術(shù)后3天患肢腫脹率和膝關(guān)節(jié)活動度比較：觀察組術(shù)后3天患肢腫脹率低于對照組(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組術(shù)后3天患肢腫脹率和膝關(guān)節(jié)活動度比較

5.6 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：從術(shù)后并發(fā)癥來看，所有對象中有來自觀察組的97例出現(xiàn)術(shù)后貧血，但需要予以輸血治療的僅有4例，對照組術(shù)后貧血的患者有114例，接受輸血治療的患者有7例，觀察組在術(shù)后貧血發(fā)生率及輸血率上均低于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后有210例出現(xiàn)皮膚瘀斑，其中觀察組89例，對照組121例，觀察組發(fā)生皮膚瘀斑的患者少于對照組(P<0.05)。所有對象均無血栓事件發(fā)生，除皮膚瘀斑外2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

討 論

TKA作為治療晚期OA的主要手段，其治療效果顯著，可以有效改善患者生活質(zhì)量[17]，95%的TKA術(shù)中會應(yīng)用止血帶[18]。其常見的應(yīng)用策略有3種：(1)全程使用；(2)全程不使用；(3)術(shù)中部分時間段使用，時間節(jié)點由研究目的決定。本研究通過限制性使用止血帶時間(僅在準(zhǔn)備安裝假體進(jìn)行創(chuàng)面沖洗前開始使用止血帶至骨水泥凝固后釋放)與全程使用止血帶進(jìn)行對比，以期在止血帶應(yīng)用的安全性和有效性上找到平衡。

本研究中，觀察組手術(shù)時間大于對照組，可能與縮短止血帶的使用時間，會增加術(shù)中顯性出血，術(shù)中需進(jìn)行更多電凝止血操作，延長了手術(shù)時間有關(guān)。觀察組術(shù)中出血量大于對照組，但通過Gross方程計算所得的HBL，觀察組低于對照組，2組TBL經(jīng)過對比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明縮短止血帶的使用，雖然術(shù)中出血有所增加，但患者術(shù)后隱性失血更少，2組總失血量并沒有顯著差異，從患者術(shù)后Hb水平來看，術(shù)后第1、3天，觀察組Hb水平均高于對照組，術(shù)后第7天2組Hb水平差異無意義，說明限制性使用止血帶、結(jié)合抗纖溶序貫抗凝，有效降低了圍術(shù)期總失血量，改善了患者術(shù)后早期Hb水平，這也與文獻(xiàn)報道[19,20]相符，出現(xiàn)這樣結(jié)果的原因在于，觀察組剛開始手術(shù)時并未使用止血帶，有利于發(fā)現(xiàn)顯性出血點，并進(jìn)行有效止血，而對照組手術(shù)開始即使用止血帶，術(shù)中受損的血管并沒有出現(xiàn)活動性出血，造成止血不徹底，松開止血帶后損傷的血管再次出血。此外，長時間使用止血帶可引起組織缺血、缺氧，使血液纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，從而促進(jìn)局部組織出血[21]，松開止血帶后，機(jī)體清理因下肢組織缺氧產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物時會發(fā)生缺血后反應(yīng)性充血[22]，這些原因最終導(dǎo)致隱性失血量增加。導(dǎo)致止血帶疼痛的原因包括機(jī)械性壓迫，皮膚、肌肉等軟組織損傷和缺血再灌注損傷等。止血帶充氣時壓迫肌肉組織，阻斷血液運(yùn)行，使動脈無法充盈，靜脈回流受阻?；贾毖毖鯐r肌肉無氧酵解增加，產(chǎn)生大量乳酸，堆積的乳酸導(dǎo)致肌肉疼痛。而再貫通后會造成組織缺血再灌注損傷[23]，增加炎癥因子釋放[24]，止血帶時間越長，肌肉損傷越嚴(yán)重，血清中炎癥因子濃度就越高，組織腫脹、疼痛越嚴(yán)重，不利于術(shù)后早期功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后早期的VAS評分在休息及活動時均低于對照組，而到了術(shù)后第7、14天，2組的VAS評分差異已無統(tǒng)計學(xué)意義，說明限制性使用止血帶，雖不影響遠(yuǎn)期疼痛，但可以有效減輕術(shù)后早期的疼痛和關(guān)節(jié)腫脹，而疼痛、腫脹又與患者康復(fù)休戚相關(guān)，盡可能減輕疼痛和腫脹，為早期功能鍛煉和恢復(fù)提供了有利條件，對TKA患者加速康復(fù)有積極意義[24-26]。TKA術(shù)后的血栓相關(guān)并發(fā)癥主要為深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，如不采取預(yù)防措施，TKA術(shù)后DVT發(fā)生率可達(dá)80%[27]。本研究將抗纖溶序貫抗凝理念應(yīng)用在初次TKA圍術(shù)期管理中，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸，術(shù)后及時序貫應(yīng)用抗凝血藥利伐沙班，聯(lián)合采用物理預(yù)防措施(踝泵、氣壓理療、早期下床活動等)預(yù)防血栓，2組患者均未出現(xiàn)癥狀性血栓并發(fā)癥，雖對照組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后貧血并予以輸血治療，但貧血發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明抗纖溶序貫抗凝治療，不僅可以減少TKA圍術(shù)期失血，提升患者術(shù)后Hb水平，還不增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險[28-30]。

綜上所述，在TKA術(shù)中限制性使用止血帶，即采用安裝骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體前開始使用止血帶至骨水泥凝固后釋放的止血帶使用方法，同時術(shù)后采用氨甲環(huán)酸抗纖溶序貫利伐沙班抗凝的管理方案，可以減少術(shù)后隱性失血量，提高患者術(shù)后Hb水平，減輕患肢疼痛和腫脹，有利于患者早期功能鍛練，加速患者康復(fù)，值得臨床推廣。本研究仍有一些不足，比如因納入研究的時間較短，無法對患者進(jìn)行HSS評分來評價患者遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，也無法將假體遠(yuǎn)期生存率等問題納入研究，還需更長時間的隨訪和相關(guān)數(shù)據(jù)的收集研究。