梁偉之 高金偉 張海波 付 磊 崔曉虎

(武警山西省總隊(duì)醫(yī)院骨科，山西 太原 030006 )

胸腰椎爆裂骨折是臨床發(fā)病率較高的脊柱骨折類型之一[1]，病情較重或未及時(shí)治療可能導(dǎo)致患者殘疾、死亡[2]，近年來(lái)由于我國(guó)交通、建筑等行業(yè)迅猛發(fā)展，胸腰椎爆裂骨折病患數(shù)量也呈顯著上升趨勢(shì)[3]，及時(shí)確診病情、積極對(duì)癥治療是現(xiàn)階段臨床針對(duì)此類病患的主要處理原則[4]。目前臨床多采用外科內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折患者[5]，但由于可用手術(shù)方案較多，如何確定具體方案仍存一定爭(zhēng)議。本文將選取特定區(qū)間2016年9月-2018年12月前來(lái)我院治療的胸腰椎爆裂骨折患者共90例進(jìn)行分組研究，對(duì)比分析前路減壓鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)與后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的實(shí)際價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)對(duì)90例入選患者分組(即隨機(jī)數(shù)字表法)，其中觀察組(n=45)男女比例為24:21，年齡22-56歲、平均(40.12±1.09)歲，致傷原因：交通事故傷20例、高處墜落傷11例、重物砸傷10例、其他4例，發(fā)病部位：T13例、T212例、L113例、L210例、L37例，神經(jīng)功能分級(jí)[美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Cord Injury Association，ASIA)]：A級(jí)5例、B級(jí)17例、C級(jí)10例、D級(jí)10例、E級(jí)3例；對(duì)照組(n=45)男女比例為23:22，年齡21-54歲、平均(40.09±1.10)歲，致傷原因：交通事故傷18例、高處墜落傷12例、重物砸傷10例、其他5例，發(fā)病部位：T14例、T213例、L111例、L211例、L36例，神經(jīng)功能分級(jí)(ASIA)：A級(jí)4例、B級(jí)16例、C級(jí)12例、D級(jí)10例、E級(jí)3例。2組上述一般資料各項(xiàng)對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)對(duì)比均P>0.05(即本次研究分組情況具有可比性)，本次研究?jī)?nèi)容通過(guò)本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)審核。

2 方法

2.1 手術(shù)方法：(1)前路減壓鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定手術(shù)。觀察組予以前路減壓鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定手術(shù)治療，具體如下：①全身麻醉后協(xié)助患者行右側(cè)臥位，根據(jù)胸腰椎爆裂骨折發(fā)生部位選擇手術(shù)切口，即胸腹聯(lián)合切口或切除第10/11肋骨；②將傷椎、上下相鄰各1椎體有效暴露，對(duì)相應(yīng)節(jié)段血管結(jié)扎，損傷椎骨上、下纖維環(huán)切除，髓核咬除后將軟骨終板刮除；③傷椎相鄰上、下各1椎體均予以螺栓置入，傷椎次全切行椎管減壓；④利用撐開鉗將其恢復(fù)至傷椎高度，鈦網(wǎng)裝滿減壓切除后的傷椎碎骨并將其于椎體間放置，鋼板固定；⑤術(shù)后常規(guī)予以2-3天抗感染藥物，臥床3周后可指導(dǎo)患者佩戴胸腰支具行坐位，術(shù)后6-8周即可于胸腰支具保護(hù)下下床活動(dòng)，根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施相應(yīng)康復(fù)鍛煉。(2)后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)。對(duì)照組予以后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)治療，具體如下：①全身麻醉并協(xié)助患者行俯臥位，墊高胸部、兩側(cè)髂嵴使腹部處于懸空狀態(tài)；②于C型臂X線機(jī)透視下對(duì)傷椎定位，后正中入路并對(duì)傷椎及其上下相鄰各1椎體棘突、關(guān)節(jié)突及椎板有效暴露，椎弓根釘?shù)罍?zhǔn)備分別位于傷椎相鄰上下各1椎弓根；③將單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘置入并探查椎管內(nèi)部，使被壓迫的馬尾神經(jīng)、椎弓根有效減壓，釘尾槽置入連接棒并將一側(cè)旋緊，撐開至傷椎高度(撐開鉗)后對(duì)另一端有效固定，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位效果；④根據(jù)患者實(shí)際情況予以椎板、關(guān)節(jié)間植骨融合，或關(guān)節(jié)突、橫突間植骨融合；⑤術(shù)后處理方法同觀察組。

2.2 觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)情況。記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)；(2)治療效果。記錄2組手術(shù)前及術(shù)后1年Cobb角、傷椎前緣高度及腰椎功能變化情況，其中腰椎功能利用腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)(The Oswestry Disability Index，ODI)[6]評(píng)價(jià)，ODI指數(shù)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括行走、睡眠、站立、個(gè)人生活、腰腿疼痛、坐立、性生活、提取重物、社會(huì)生活等，評(píng)價(jià)結(jié)果以0-100%顯示，百分比越高則提示被評(píng)價(jià)者腰椎功能越差(反相關(guān))；(3)并發(fā)癥。記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 結(jié)果

4.1 2組手術(shù)情況對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組對(duì)比均P>0.05(無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，觀察組術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)情況對(duì)比

4.2 2組治療效果對(duì)比：2組術(shù)前ODI指數(shù)對(duì)比均P>0.05(無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；術(shù)后1年2組ODI指數(shù)均較術(shù)前有所下降，觀察組術(shù)后該指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)組間及組內(nèi)對(duì)比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 2組治療效果對(duì)比

4.3 2組并發(fā)癥對(duì)比：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，對(duì)照組為17.78%，數(shù)據(jù)對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比(n，%)

討 論

胸腰椎爆裂骨折的主要發(fā)病原因?yàn)橥饨鐟?yīng)力暴力，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)可知高達(dá)40%，脊柱骨折發(fā)生部位位于T11-L2(胸腰段)，其中10%-20%屬于爆裂性骨折[7]。由于脊柱胸腰段具有特殊的功能解剖學(xué)、力學(xué)特性，一旦發(fā)生胸腰椎爆裂性骨折勢(shì)必影響患者正常運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量[8]，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的高度重視，因此如何針對(duì)此類病患合理選取治療方案已成為現(xiàn)階段廣大臨床醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。外科內(nèi)固定手術(shù)已被多項(xiàng)研究證實(shí)用于治療胸腰椎爆裂骨折的臨床價(jià)值，但隨著醫(yī)療領(lǐng)域深入研究，目前可用于治療此病的內(nèi)固定手術(shù)方案多樣，如后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)、前路減壓鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)等。因此，明確不同手術(shù)方案對(duì)胸腰椎爆裂骨折的具體療效對(duì)保障患者預(yù)后及生活質(zhì)量至關(guān)重要。

后路手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小、有利于實(shí)施三維矯形及堅(jiān)強(qiáng)固定等優(yōu)點(diǎn)[9]，是現(xiàn)階段臨床積極推廣使用的胸腰椎爆裂骨折手術(shù)方案，但術(shù)中單純予以短節(jié)段內(nèi)固定處理時(shí)術(shù)后椎體高度丟失幾率較大、內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]，因此后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。研究表明[11]，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)雖可有效避免后路單純短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)式的弊端，但將使椎柱負(fù)擔(dān)額外加重，患者脊柱活動(dòng)度將受到一定影響，術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)務(wù)人員重視。前路減壓鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定手術(shù)有利于操作者于直視下充分減壓椎管、矯正畸形并實(shí)施良好的融合固定，有利于在降低刺激脊髓加重神經(jīng)癥狀風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)[12]。前路減壓鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定手術(shù)利用鈦金屬具有良好的穩(wěn)定性、生物相容性及無(wú)磁反應(yīng)優(yōu)點(diǎn)，在提高融合率的基礎(chǔ)上有效降低新的骨性壓迫風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)中徹底減壓、植骨等操作在符合生理特性的同時(shí)又可避免損傷脊髓、硬膜囊，因此更有利于確保手術(shù)療效及預(yù)后。本文通過(guò)分組研究證實(shí)，予以前路減壓鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定手術(shù)治療的觀察組、行后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)治療的對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、出血量等方面對(duì)比并無(wú)顯著差異，但觀察組術(shù)后腰椎功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組，此外觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低、住院時(shí)間更少，此結(jié)論與廖國(guó)平等人研究結(jié)果相符。應(yīng)注意的是，本文雖通過(guò)分組研究證實(shí)前路減壓鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定手術(shù)對(duì)胸腰椎爆裂骨折患者的治療價(jià)值優(yōu)于后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)，但前路手術(shù)操作復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，不利于基層醫(yī)院推廣使用，因此在實(shí)際工作中臨床醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)結(jié)合患者及醫(yī)院實(shí)際情況綜合判斷后合理取舍手術(shù)方案。

綜上，應(yīng)用前路減壓鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折有效性及安全性均較優(yōu)，值得今后實(shí)際工作中參考使用。