樓淑萍，黃 彥，劉攀越，陳 輝

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，義烏322000；2.廣東茂名幼兒師范?？茖W(xué)校體育學(xué)院，茂名525000；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，武漢430030

據(jù)2017 年全球疾病負(fù)擔(dān)評估報告分析，約有1.08 億的兒童被診斷為肥胖［1］，其中41.1%來自亞洲，而中國是近40 年來兒童肥胖增長人數(shù)最多的國家［2］。隨著世界衛(wèi)生組織（WHO）“終止兒童肥胖”項目的不斷推進(jìn)，研究［3］發(fā)現(xiàn)除膳食、體力活動等生活方式影響肥胖的發(fā)生外，睡眠會影響機(jī)體代謝循環(huán)激素水平［4］、能量消耗［5］以及神經(jīng)性攝食行為［6-7］，進(jìn)而改變兒童體質(zhì)量?；谇罢靶匝芯康膍eta 分析［8］顯示，睡眠時間不足在當(dāng)今兒童群體中普遍存在，短睡眠時間兒童青少年發(fā)生超重/肥胖的風(fēng)險是長睡眠時間者的2.15 倍。近年來，在荷蘭、希臘、日本等國家陸續(xù)發(fā)現(xiàn)能量平衡相關(guān)行為在體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一系列連續(xù)型體成分分析相關(guān)指標(biāo)與其影響因素中發(fā)揮中介作用［9-10］。其中，廣義的能量平衡相關(guān)行為是指與能量攝入和能量消耗相關(guān)的行為，具體可細(xì)分為：食用高脂、高能量食品，食用可口、易獲得、低成本食品，缺乏與工作有關(guān)的體育活動，日常生活缺乏活動，久坐行為等［11］。一項針對全球6～9 歲兒童肥胖危險因素的研究［12］提示，亞洲人群應(yīng)重視飲食、運(yùn)動以及視屏?xí)r間這些能量平衡相關(guān)行為與肥胖的關(guān)聯(lián)，提倡探索具有區(qū)域特色的健康生活方式。國內(nèi)多項針對中小學(xué)生的調(diào)查［13-14］發(fā)現(xiàn)，油炸食品、甜食、零食、奶制品攝入可能是肥胖的危險因素。能量平衡相關(guān)行為內(nèi)部存在認(rèn)知動機(jī)協(xié)同機(jī)制，可根據(jù)研究課題需要，對相同屬性的行為進(jìn)行聚類分析，增加其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度［11］?？紤]到我國中小學(xué)生肥胖發(fā)生率高，中小學(xué)生群體有相似的生活方式和平穩(wěn)上升的BMI 生理軌跡［15］，并且國內(nèi)尚缺乏對于睡眠、能量平衡相關(guān)行為與肥胖間的證據(jù)研究，故在中小學(xué)生人群中開展調(diào)查。本研究旨在探討中小學(xué)生飲食模式、體育活動、視屏行為在介導(dǎo)睡眠與肥胖之間關(guān)系中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016 年9 月—11 月，采用分層整群抽樣方法，在廣東省茂名市的2 個市轄區(qū)和3 個代管縣級市內(nèi)共招募5 416名6～14歲中小學(xué)生，進(jìn)行中小學(xué)生單純性肥胖流行病學(xué)調(diào)查。所有研究對象均參與自填式問卷調(diào)查和體格檢查。排除中小學(xué)生體格檢查、睡眠變量等信息不完整（n=125）、睡眠變量數(shù)值大于x+3×s 或者小于x?3×s（n=57）的研究對象，最終共納入5 179 名中小學(xué)生。所有研究對象監(jiān)護(hù)人均簽署書面的知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 問卷內(nèi)容參考已報道的中小學(xué)生肥胖相關(guān)的影響因素，主要包括：①人口學(xué)特征，包括孩子的出生年月、性別、出生體質(zhì)量和出生身長。②家庭情況，包括看護(hù)人類別、家庭月收入和父母的年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度。③飲食模式，包括母乳喂養(yǎng)情況、近半年8類食物（快餐、奶類及其制品、油炸食品、甜飲料、水果、甜點、膨化食品、堅果）食用頻率、食欲和進(jìn)食速度。④生活方式，包括每天玩電腦游戲時間、看電視時間、除校內(nèi)體育課以外的戶外運(yùn)動時間、就寢時間、起床時間和午休時間。將睡眠作息變量轉(zhuǎn)換為每日睡眠時間、就寢時間和起床時間；運(yùn)用主成分分析法將食物相關(guān)變量降維，以確定食物攝入過程中的潛在共同因子，并結(jié)合專業(yè)知識定義名稱，分為高能量飲食（快餐、油炸食品、甜飲料、甜點、膨化食品、堅果）和水果-奶類飲食（水果、奶類及其制品）。

1.2.2 體格檢查 身高、體質(zhì)量的測量嚴(yán)格按照WHO制定的人體測量學(xué)程序和數(shù)據(jù)收集的標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行，并計算BMI。參照我國國家衛(wèi)生健康委員會2018 年發(fā)布的《學(xué)齡兒童青少年超重與肥胖篩查》臨界值［16］，定義肥胖組和非肥胖組。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查人員均預(yù)先接受過統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括項目目的、問卷填寫及體格測量標(biāo)準(zhǔn)化流程和實施進(jìn)度等。調(diào)查時采用一對一面訪調(diào)查與人體測量相結(jié)合的方式進(jìn)行，每日結(jié)束后調(diào)查員交換檢查調(diào)查記錄，以便及時發(fā)現(xiàn)漏填或邏輯錯誤情況。數(shù)據(jù)分別由2 組研究人員進(jìn)行2次錄入，并進(jìn)行數(shù)據(jù)校對，以確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性并減少數(shù)據(jù)輸入誤差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SAS 9.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗及統(tǒng)計分析。對定量資料進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分 布 的 定 量 資 料 用M （Q1，Q3） 表 示，使 用Mann-Whitney U 檢驗分析組間差異；定性資料用n（%）表示，使用χ2檢驗分析組間差異。

以睡眠為自變量，能量平衡相關(guān)行為（即飲食模式、體育活動、視屏行為）為中介變量，肥胖為二分因變量做中介效應(yīng)分析。根據(jù)文獻(xiàn)［17-18］推薦的中介效應(yīng)檢驗程序，采用R 軟件RMediation 程序包［19］，逐個納入自變量和中介變量（圖1）。首先將所有連續(xù)變量進(jìn)行中心化處理，控制遺傳因素和家庭因素的影響，依次采用Logistic回歸分析評估睡眠、能量平衡相關(guān)行為與肥胖之間的關(guān)聯(lián)，并使用線性回歸計算睡眠與能量平衡相關(guān)行為的關(guān)聯(lián)系數(shù)；最后用MacKinnon 乘積分布法檢驗中介效應(yīng)的顯著性，用Za×Zb的95%置信區(qū)間（95%CI）是否包含0來驗證中介效應(yīng)是否有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，考慮到肥胖可由多種因素引起，變量之間可能存在反向作用，故在中介效應(yīng)分析過程中出現(xiàn)抵消現(xiàn)象或遮掩效應(yīng)時，仍需繼續(xù)完成中介效應(yīng)分析。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

線性回歸分析時，先將中小學(xué)生性別（男性=0，女性=1）、父母肥胖（轉(zhuǎn)換為2個啞變量）、家庭月收入（轉(zhuǎn)換為3個啞變量）作為控制變量納入模型，而后依次納入研究變量。檢驗殘差是否滿足正態(tài)分布。并對自變量進(jìn)行多重共線性診斷。當(dāng)結(jié)果滿足容差值均>0.10、方差膨脹因子均<5.00，符合統(tǒng)計學(xué)要求。

圖1能量平衡相關(guān)行為在中小學(xué)生睡眠和肥胖之間的中介效應(yīng)示意圖Fig 1 Overview of the mediating effects of energy balance-related behaviors between sleep and obesity among elementary and junior high school students

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

本研究共納入5 179名中小學(xué)生，中位年齡為10.66歲，男性占56.0%。研究對象的基本特征見表1。肥胖總發(fā)生率為14.0%，男性肥胖發(fā)生率為16.5%，女性肥胖發(fā)生率為10.8%。從整體上看，肥胖者的特征為男性、年幼、父母肥胖、家庭月收入高、視屏?xí)r間長、高能量類和水果-奶類飲食頻率均偏高。與非肥胖組（n=4 454）相比，肥胖組（n=725）的睡眠時間較短［8.67 （7.85，9.50）h vs 9.50 （8.50，10.00）h，P=0.000］、就寢時間較晚［23∶00 （22∶00，23∶15） vs 22∶00（22∶00，23∶00），P=0.000］、起床時間較早［6∶30（6∶00，6∶57） vs 6∶50（6∶10，7∶00），P=0.000］。在2組研究對象中，母乳喂養(yǎng)滿6個月的人數(shù)占比、除校內(nèi)體育課以外的戶外運(yùn)動時間、每月高能量類飲食次數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 中小學(xué)生肥胖影響因素的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of factors influencing obesity among elementary and junior high school students

2.2 能量平衡相關(guān)行為在睡眠與肥胖關(guān)系中的中介效應(yīng)

2.2.1 睡眠與肥胖之間的關(guān)聯(lián) 控制年齡、性別、家庭月收入和父母肥胖狀況的潛在影響后，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：睡眠時間增加1 h，肥胖危險度降低42.8%（OR=0.572，95%CI 0.532～0.614）；起床時間延后1 h，肥胖危險度降低65.5%（OR=0.345，95%CI 0.291～0.409）；就寢時間延后1 h，肥胖危險度增加109.7%（OR=2.097，95%CI 1.890～2.327），見表2。后續(xù)將睡眠時間長、早睡、晚起這一系列肥胖保護(hù)因素稱為健康睡眠作息習(xí)慣。

2.2.2 能量平衡相關(guān)行為與睡眠的關(guān)聯(lián) 校正年齡、性別、家庭月收入和父母肥胖狀況因素后，線性回歸分析結(jié)果顯示：各能量平衡相關(guān)行為與睡眠時間、就寢時間、起床時間呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。其中，高能量飲食與睡眠時間（β=?0.936，95%CI ?1.366～?0.505）、就寢時間（β=0.531，95%CI 0.005～1.057）、起床時間（β=0.960，95%CI 0.153～1.767）均存在顯著關(guān)聯(lián)；體育活動與睡眠時 間（β =0.081， 95%CI 0.059～0.103）、 就 寢 時 間（β=?0.100，95%CI ?0.132～?0.068）、起床時間（β=0.068，95%CI 0.019～0.117）間均存在顯著關(guān)聯(lián)；視屏行為與睡眠時間（β=0.051，95%CI 0.015～0.088）、起床時間（β=0.190，95%CI 0.109～0.272）呈正相關(guān)，見表3。

表2 中小學(xué)生睡眠變量與肥胖之間關(guān)聯(lián)的Logistic回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of the associations between sleep variables and obesity among elementary and junior high school students

表3 中小學(xué)生睡眠變量與能量平衡相關(guān)行為之間關(guān)聯(lián)的線性回歸分析Tab 3 Linear regression analysis of the associations between sleep variables and energy balance-related behaviors among elementary and junior high school students

2.2.3 能量平衡相關(guān)行為與肥胖之間的關(guān)聯(lián) 控制年齡、性別、家庭月收入和父母肥胖狀況的潛在影響后，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：體育活動在就寢時間（P=0.045）、起床時間（P=0.006）與肥胖的關(guān)聯(lián)中，表現(xiàn)為體育活動可能是肥胖的保護(hù)因素；視屏行為在睡眠時間（P=0.000）、就寢時間（P=0.000）、起床時間（P=0.000）與肥胖的關(guān)聯(lián)中，表現(xiàn)為體育活動可能是肥胖的危險因素，見表4。高能量飲食與睡眠變量存在一定的關(guān)聯(lián)，但與中小學(xué)生肥胖未見相關(guān)性（P>0.05）。

表4 中小學(xué)生能量平衡相關(guān)行為與肥胖之間關(guān)聯(lián)的Logistic回歸分析Tab 4 Logistic regression analysis of the associations between energy balance-related behaviors and obesity among elementary and junior high school students

2.2.4 能量平衡相關(guān)行為在睡眠與肥胖之間的中介效應(yīng) 經(jīng)MacKinnon 乘積分布法檢驗未發(fā)現(xiàn)高能量飲食和水果-奶類飲食產(chǎn)生的中介效應(yīng)（P>0.05）。MacKinnon 乘積分布法檢驗結(jié)果顯示，體育活動能在作息時間與肥胖之間的關(guān)聯(lián)中起中介效應(yīng)（P<0.05），視屏行為能在睡眠時間、就寢時間與肥胖之間的關(guān)聯(lián)中起中介效應(yīng)（P<0.05）。最終觀察到“就寢時間→體育活動→肥胖”“起床時間→體育活動→肥胖”“睡眠時間→視屏行為→肥胖”“起床時間→視屏行為→肥胖”4條中介作用途徑存在（P<0.05），見表5。

表5 能量平衡相關(guān)行為在睡眠變量、與肥胖之間中介效應(yīng)的MacKinnon乘積分布法檢驗［Za×Zb（95%CI）］Tab 5 Analysis of mediating effects of energy balance-related behaviors between sleep variables and obesity based on MacKinnon's product-of-coefficients method［Za×Zb（95%CI）］

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)廣東省茂名市中小學(xué)生肥胖檢出率為14.0%，與北京［20］、上海［21］中小學(xué)生肥胖檢出率接近，遠(yuǎn)高于全國中小學(xué)生平均水平（6.4%）［22］。這可能與茂名市社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等方面普遍高于全國平均水平，為中小學(xué)生生長發(fā)育提供了良好的物質(zhì)基礎(chǔ)有關(guān)［21］，也可能與家長及中小學(xué)生自身對中小學(xué)生體型和節(jié)食的認(rèn)同不一存在一定關(guān)聯(lián)［23］。本研究納入的5 179 名中小學(xué)生每日睡眠時間中位數(shù)為9.00 h，按照美國睡眠基金會對該年齡段中小學(xué)生睡眠時間的推薦值（9～11 h）［24］，近半數(shù)兒童睡眠時間不足。睡眠時間、作息時間與肥胖之間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)：睡眠時間、作息時間每變化1 h，肥胖風(fēng)險變化42.8%～109.7%，提示該地區(qū)中小學(xué)生睡眠不足、作息不健康現(xiàn)況亟待解決，且睡眠時間不足、作息不健康可能是該地區(qū)肥胖風(fēng)險高的危險因素。研究［25］表明，睡眠時間、就寢時間、起床時間均為肥胖發(fā)生的獨立影響因素，與本文的研究結(jié)果一致。

單因素分析結(jié)果顯示：肥胖組與非肥胖組在除校內(nèi)體育課以外的戶外運(yùn)動時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但體育活動會在作息不規(guī)律時發(fā)生間接中介效應(yīng)，即與健康睡眠作息習(xí)慣呈顯著的正相關(guān)，控制協(xié)變量后其與肥胖呈負(fù)相關(guān)（肥胖的保護(hù)因素），最終就寢時間、起床時間能通過體育活動影響肥胖。體育活動在個體之間差異不大，缺乏敏感性，控制協(xié)變量后可顯示出效應(yīng)［26-27］。原因可能包括：一方面，中小學(xué)生常常參與持續(xù)時間短的體育戶外活動，目前沒有用以準(zhǔn)確估量碎片化時間的工具［28］；另一方面，由于中小學(xué)生日常管理嚴(yán)格，除統(tǒng)一安排體育課程及課外活動時間，靈活安排時間相對較少，使得從整體上看體育活動對肥胖的貢獻(xiàn)部分被掩蓋［29］。夜間入睡晚會導(dǎo)致第2日疲勞或精神不佳［8］，無法在白天保持高度活躍的積極性，使得運(yùn)動時間減少，從而誘發(fā)肥胖的發(fā)生［29］。早上適宜的起床時間保證最自然的喚醒機(jī)制，并能保持機(jī)體良好的激素平衡，促進(jìn)身體在運(yùn)動時進(jìn)行正常的能量代謝［27］?，F(xiàn)階段圍繞睡眠時間、體育活動及肥胖中介效應(yīng)的研究較少，還需進(jìn)一步探究體育活動對睡眠時間的作用機(jī)制。

該市中小學(xué)生每日視屏?xí)r間中位數(shù)為1.50 h，肥胖者的每日視屏?xí)r間較非肥胖組中小學(xué)生長。該變量和體育活動與睡眠變量的關(guān)聯(lián)類似，但視屏?xí)r間與肥胖呈正相關(guān)（肥胖的危險因素），進(jìn)而在睡眠時間、起床時間與肥胖的間接效應(yīng)呈負(fù)性作用。WHO 研究員［7］發(fā)現(xiàn)控制歐洲兒童視屏?xí)r間、延長睡眠時間，可預(yù)防兒童肥胖癥的發(fā)生。本文在該研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，深入剖析了中小學(xué)生的睡眠、視屏行為與肥胖之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，證明了睡眠可能在視屏?xí)r間的中介作用下，間接影響肥胖的發(fā)生，為今后制定肥胖兒童的綜合行為干預(yù)措施提供一定的理論依據(jù)。目前有研究［30］就視屏行為種類進(jìn)行細(xì)分，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)使用電子產(chǎn)品的種類存在差異。目前較多家長會為學(xué)生配備手機(jī)，而手機(jī)使用時間遠(yuǎn)高于以往納入研究的電子產(chǎn)品，這將為之后的視屏行為作為中小學(xué)生肥胖影響因素的研究提供一個新思路。

本文探討各睡眠變量與能量平衡相關(guān)行為的獨立中介效應(yīng)，最終發(fā)現(xiàn)了4條能量平衡相關(guān)行為介導(dǎo)的睡眠與肥胖間的關(guān)聯(lián)路徑，主要表現(xiàn)為體育活動或視屏行為在其中的中介作用。另外，本文未發(fā)現(xiàn)飲食在關(guān)聯(lián)作用中的中介效應(yīng)，這可能是由于在對飲食能量攝入方面調(diào)查時使用了相對簡單的問題，僅涉及攝食頻率，而未提供熱量攝入的信息。但也有研究［31］發(fā)現(xiàn)，快餐、甜食等高能量飲食與美國95%的成年人的BMI 無關(guān)聯(lián)，可能不是體質(zhì)量的影響因素。另一項使用短期食物頻率調(diào)查表（Food Frequency Questionnaire，F(xiàn)FQ）研究食物頻率與6～8 歲兒童睡眠時間的調(diào)查［7］顯示，睡眠時間增加1 h，每日食用新鮮蔬菜和水果的可能性增加1.11～1.14 倍，與肉類、魚類等另外10 種常見食物的攝入均無關(guān)聯(lián)。本研究選取中小學(xué)生群體里常見的并對能量平衡有影響的食物［10，13-14］，著重關(guān)注高能量類和水果-奶類膳食模式在本次研究中的中介效應(yīng)，旨在探索其可能在中小學(xué)生生長發(fā)育過程中發(fā)揮的特殊效應(yīng)。發(fā)現(xiàn)肥胖中小學(xué)生的高能量飲食和水果-奶類飲食食用頻率都較非肥胖中小學(xué)生高，且肥胖中小學(xué)生水果-奶類飲食的攝入頻率與非肥胖組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在今后的研究中還可參考中國居民平衡膳食寶塔、中國居民膳食指南，增加其他類飲食模式，關(guān)注其在肥胖中發(fā)揮的作用［32］。

本研究運(yùn)用二分類數(shù)據(jù)作為結(jié)局變量，將多維度的能量平衡相關(guān)行為作為中介變量納入模型，分析變量之間的相互關(guān)聯(lián)，最終得到明確的中介路徑結(jié)果（“睡眠→視屏行為→肥胖”“睡眠→體育活動→肥胖”）。但存在一些不足：①研究設(shè)計的橫截面性質(zhì)限制了因果推斷的能力。②睡眠和能量平衡相關(guān)行為信息由學(xué)生或家長自我報告，可能存在回憶偏倚和估計不準(zhǔn)確［27］；然而，該測量誤差可能是隨機(jī)的，沒有證據(jù)表明肥胖癥傾向于報告睡眠時間較短［33］。

參·考·文·獻(xiàn)

[1] Afshin A,Forouzanfar MH,Reitsma MB,et al. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years[J]. N Engl J Med, 2017, 377(1):13-27.

[2] NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in bodymass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2 416 population-based measurement studies in 128.9 million children, adolescents, and adults[J]. Lancet, 2017, 390(10113):2627-2642.

[3] Seo YG, Lim H, Kim Y, et al. The effect of a multidisciplinary lifestyle intervention on obesity status, body composition, physical fitness, and cardiometabolic risk markers in children and adolescents with obesity[J].Nutrients,2019,11(1):137.

[4] Hanlon EC, Dumin M, Pannain S. Chapter 13: sleep and obesity in children and adolescents[M]// Bagchi D. Global perspectives on childhood obesity.2nd ed. USA:Academic Press,2019:147-178.

[5] McHill AW,Wright KP Jr. Role of sleep and circadian disruption on energy expenditure and in metabolic predisposition to human obesity and metabolic disease[J]. Obes Rev,2017,18(Suppl 1):15-24.

[6] Harkness JH, Bushana PN, Todd RP, et al. Sleep disruption elevates oxidative stress in parvalbumin-positive cells of the rat cerebral cortex[J].Sleep,2019,42(1):zsy201.

[7] B?rnhorst C, Wijnhoven TM, Kune?ová M, et al. WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative: associations between sleep duration, screen time and food consumption frequencies[J]. BMC Public Health,2015,15:442.

[8] Fatima Y, Doi SA,Mamun AA. Longitudinal impact of sleep on overweight and obesity in children and adolescents: a systematic review and biasadjusted meta-analysis[J]. Obes Rev,2015,16(2):137-149.

[9] Fernández-Alvira JM, Te Velde SJ, Jiménez-Pavón D, et al. Can ethnic background differences in children's body composition be explained by differences in energy balance-related behaviors?A mediation analysis within the energy-project[J]. PLoS One,2013,8(8):e71848.

[10] Nishiura C,Noguchi J,Hashimoto H. Dietary patterns only partially explain the effect of short sleep duration on the incidence of obesity[J]. Sleep,2010,33(6):753-757.

[11] Kremers SP, Visscher TL, Seidell JC, et al. Cognitive determinants of energy balance-related behaviours: measurement issues[J]. Sports Med,2005,35(11):923-933.

[12] Bel-Serrat S, Ojeda-Rodríguez A, Heinen MM, et al. Clustering of multiple energy balance-related behaviors in school children and its association with overweight and obesity: WHO European childhood obesity surveillance initiative(COSI 2015—2017)[J]. Nutrients,2019,11(3):511.

[13] 秦怡玲,熊豐,趙勇,等. 重慶市城市農(nóng)村兒童肥胖發(fā)病率及相關(guān)因素的分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,38(8):827-832.

[14] 張瑩, 焦怡琳, 陸凱, 等. 我國兒童青少年單純性肥胖的影響因素分析[J]. 中國婦幼衛(wèi)生雜志,2014,5(2):5-7.

[15] Buscot MJ,Thomson RJ, Juonala M, et al. BMI trajectories associated with resolution of elevated youth BMI and incident adult obesity[J]. Pediatrics,2018,141(1):e20172003.

[16] 國家衛(wèi)生健康委員會. 學(xué)齡兒童青少年超重與肥胖篩查: WS/T 586—2018[S]. 北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2018:1-3.

[17] Iacobucci D. Mediation analysis and categorical variables:the final frontier[J].J Consum Psychol,2012,22(4):582-594.

[18] 方杰,溫忠麟,張敏強(qiáng). 類別變量的中介效應(yīng)分析[J]. 心理科學(xué),2017,40(2):471-477.

[19] Tofighi D, MacKinnon DP. RMediation: an R package for mediation analysis confidence intervals[J]. Behav Res Methods,2011,43(3):692-700.

[20] 沈艷輝,姜秀春,孟毅,等. 2017 年北京市中小學(xué)生營養(yǎng)狀況及飲食行為分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2019,46(1):40-43,57.

[21] 沈麗娜,柏品清,傅靈菲,等. 上海市浦東新區(qū)中小學(xué)生超重和肥胖現(xiàn)況及其膳食影響因素[J]. 環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué),2019,36(2):164-169.

[22] 馬冠生,張玉. 中國兒童肥胖防控面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[J]. 中國兒童保健雜志,2020,28(2):117-119.

[23] 董曉杰,王曉晨,朱會卷,等. 淄博市某地區(qū)青少年超重肥胖流行現(xiàn)狀及其影響因素[J]. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)雜志,2019,9(6):577-582.

[24] Hirshkowitz M, Whiton K, Albert SM, et al. National Sleep Foundation's updated sleep duration recommendations: final report[J]. Sleep Health,2015,1(4):233-243.

[25] Olds TS,Maher CA,Matricciani L. Sleep duration or bedtime?Exploring the relationship between sleep habits and weight status and activity patterns[J].Sleep,2011,34(10):1299-1307.

[26] Shlisky JD, Hartman TJ, Kris-Etherton PM, et al. Partial sleep deprivation and energy balance in adults: an emerging issue for consideration by dietetics practitioners[J]. J Acad Nutr Diet,2012,112(11):1785-1797.

[27] Spaeth AM,Hawley NL,Raynor HA,et al. Sleep,energy balance,and meal timing in school-aged children[J]. Sleep Med,2019,60:139-144.

[28] Taylor RW, Gray AR, Heath AM, et al. Sleep, nutrition, and physical activity interventions to prevent obesity in infancy: follow-up of the Prevention of Overweight in Infancy (POI) randomized controlled trial at ages 3.5 and 5 y[J]. Am J Clin Nutr,2018,108(2):228-236.

[29] Kaseva K, Dobewall H, Yang XL, et al. Physical activity, sleep, and symptoms of depression in adults-testing for mediation[J]. Med Sci Sports Exerc,2019,51(6):1162-1168.

[30] Tate EB, Spruijt-Metz D, O′Reilly G, et al. mHealth approaches to child obesity prevention: successes, unique challenges, and next directions[J].Transl Behav Med,2013,3(4):406-415.

[31] Just DR, Wansink B. Fast food, soft drink and candy intake is unrelated to body mass index for 95% of American adults[J]. Obes Sci Pract,2015,1(2):126-130.

[32] 黃珍茹,高潤穎,張雅莉,等. 上海市中小學(xué)生在校午餐與營養(yǎng)狀況調(diào)查[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2017,37(1):106-109,117.

[33] Lauderdale DS, Knutson KL, Yan LL, et al. Self-reported and measured sleep duration: how similar are they? [J]. Epidemiology, 2008, 19(6):838-845.