王鳳喬，莊 蕾，張富軍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海200025

有研究表明，嬰兒期就存在疼痛記憶（pain memory），并會(huì)影響隨后的疼痛經(jīng)歷［1］。兒童對(duì)疼痛的記憶具有可塑性，且受到多種因素的影響，從而導(dǎo)致回憶中的疼痛評(píng)分高于或低于初始疼痛評(píng)分。因此，兒童的疼痛記憶與最初的疼痛體驗(yàn)同樣重要，關(guān)系到未來的醫(yī)療健康行為。本文基于最近的臨床研究結(jié)果，針對(duì)兒童疼痛記憶的定義、可塑性、臨床意義、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為兒童疼痛管理、臨床實(shí)踐和科研工作的開展提供借鑒。

1 疼痛記憶的定義及可塑性

1.1 疼痛記憶的定義

目前國際疼痛研究學(xué)會(huì)（International Association for the Study Pain，IASP）提出“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)”［2］。記憶是個(gè)體對(duì)其經(jīng)驗(yàn)的識(shí)記、保持以及再認(rèn)或回憶［3］。記憶可分為內(nèi)隱記憶和外顯記憶。內(nèi)隱記憶指儲(chǔ)存的記憶或者意識(shí)不到的記憶，是潛意識(shí)層面的記憶；外顯記憶是指在人們有主觀意識(shí)的情況下，主動(dòng)獲取而產(chǎn)生的記憶，可以用語言或文字進(jìn)行描述。疼痛記憶同疼痛經(jīng)歷一樣，是一種多維度的主觀感受，包括感覺（疼痛強(qiáng)度等）、情感（疼痛相關(guān)恐懼等）和情境（人物、時(shí)間和地點(diǎn)等）［4］。

兒童在不同的生長發(fā)育階段，疼痛記憶的表達(dá)方式也會(huì)有差異。嬰幼兒主要通過非語言形式來表達(dá)，例如，不會(huì)講話的孩子在經(jīng)歷幾次針刺疼痛后，就會(huì)高度警惕穿白大衣的人，這是一種內(nèi)隱記憶［5］。隨著自我意識(shí)的形成和語言表達(dá)能力的提高，外顯記憶系統(tǒng)不斷發(fā)展，兒童開始向身邊的人描述過去的疼痛經(jīng)歷和體驗(yàn)。

1.2 兒童的疼痛記憶具有可塑性

兒童的記憶即使經(jīng)過很長時(shí)間也可以非常準(zhǔn)確，與電腦磁盤的單一存儲(chǔ)功能不同，大腦可以對(duì)記憶進(jìn)行加工編碼，使最終的結(jié)果與初始疼痛經(jīng)歷之間存在差異［6］。Bruck等［7］的一項(xiàng)針對(duì)免疫接種兒童的研究首次證明兒童的疼痛記憶具有可塑性。研究發(fā)現(xiàn)，接受錯(cuò)誤暗示的兒童在一年后的疼痛回憶與真實(shí)疼痛之間的差異更大，而且免疫接種時(shí)疼痛感強(qiáng)的兒童更容易受到錯(cuò)誤暗示的影響；與成人相比，兒童的記憶更容易受到各種因素影響而發(fā)生偏倚［8］。兒童可能會(huì)在記憶中摻雜未發(fā)生的事情，并加以保留，在回憶時(shí)搜索到這些錯(cuò)誤信息，使得回憶的疼痛評(píng)分低于或高于初始疼痛評(píng)分，即出現(xiàn)正向或負(fù)向偏倚的疼痛記憶。

2 兒童疼痛記憶的臨床意義

之前普遍認(rèn)為嬰兒大腦不能存儲(chǔ)、編碼疼痛記憶，直到1997 年，Taddio 等［9］發(fā)現(xiàn)，與未行手術(shù)的嬰兒相比，行包皮環(huán)切術(shù)的嬰兒在4～6 個(gè)月后的疫苗接種中疼痛反應(yīng)更劇烈。隨后，該團(tuán)隊(duì)［10］發(fā)現(xiàn)，與未接受侵入性刺激的新生兒相比，因母親患有糖尿病而在出生后2～3 d 反復(fù)采足跟血的新生兒，在之后靜脈穿刺時(shí)表現(xiàn)的疼痛更劇烈。結(jié)果證明，嬰兒期經(jīng)歷疼痛，會(huì)形成內(nèi)隱記憶，影響成長過程中的疼痛經(jīng)歷。但是，目前尚無測(cè)定內(nèi)隱記憶的方法，對(duì)于嬰兒在成長過程中再次受到傷害刺激產(chǎn)生更強(qiáng)烈的反應(yīng)時(shí)，內(nèi)隱記憶是否起到重大作用以及這種記憶能否消除等問題尚無定論。

隨著年齡增長，語言表達(dá)能力提高，兒童可以清楚地描述疼痛記憶。Weisman 等［11］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，兒童可能會(huì)記住疼痛的經(jīng)歷，并影響再次經(jīng)歷時(shí)的情緒和應(yīng)對(duì)方式。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于經(jīng)歷腰椎穿刺的血液病兒童（3～18 歲）［12］和實(shí)驗(yàn)性（冷壓）疼痛的健康兒童（8～12 歲）［13］，若疼痛記憶出現(xiàn)負(fù)向偏倚（即回憶的疼痛大于最初的疼痛評(píng)分），則再次暴露于相同的疼痛刺激時(shí)，報(bào)告的疼痛和恐懼感更強(qiáng)；而且，兒童的疼痛記憶比最初的疼痛體驗(yàn)更能預(yù)測(cè)未來的疼痛經(jīng)歷。

此外，疼痛記憶可能與個(gè)人的疼痛發(fā)展軌跡和慢性疼痛有關(guān)?；仡櫺匝芯浚?4］表明，童年時(shí)期的疼痛、恐懼和應(yīng)對(duì)方式可以預(yù)測(cè)成年后再次經(jīng)歷時(shí)的痛苦。但是，目前還缺乏前瞻性試驗(yàn)來證明兒童疼痛記憶對(duì)成年后疼痛經(jīng)歷的影響。疼痛記憶是否會(huì)影響兒童語言、發(fā)育及心理健康，這方面的證據(jù)很少，需要進(jìn)一步探討。

3 疼痛記憶的影響因素

3.1 個(gè)體差異

氣質(zhì)是個(gè)體對(duì)體內(nèi)、外剌激以情緒反應(yīng)為基礎(chǔ)的行為方式，是穩(wěn)定的個(gè)性心理特征［15］。與疼痛相關(guān)的氣質(zhì)維度稱為反應(yīng)閾，即引發(fā)兒童反應(yīng)的最小刺激強(qiáng)度，閾值低的兒童對(duì)疼痛刺激更為敏感。Schmidt 等［16］對(duì)于65名4～5歲兒童的研究顯示，難養(yǎng)型氣質(zhì)的兒童在接受相同的傷害性刺激時(shí)，其疼痛評(píng)分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他氣質(zhì)類型的兒童。根據(jù)兒童的氣質(zhì)類型進(jìn)行個(gè)體化準(zhǔn)備，可改善疼痛體驗(yàn)。

3.2 疼痛強(qiáng)度

一系列的臨床試驗(yàn)證實(shí)［5，17］，真實(shí)疼痛強(qiáng)度與疼痛記憶之間呈顯著正相關(guān)。靜脈穿刺時(shí)，報(bào)告疼痛強(qiáng)度較高的兒童傾向于回憶時(shí)高估經(jīng)歷的疼痛；相反，報(bào)告疼痛強(qiáng)度較低的兒童則會(huì)準(zhǔn)確回憶或低估疼痛經(jīng)歷。兒童在傷害性刺激后會(huì)對(duì)該刺激保持恐懼，當(dāng)時(shí)的疼痛體驗(yàn)會(huì)顯著影響疼痛記憶。

3.3 心理因素

焦慮敏感性是個(gè)體認(rèn)為焦慮相關(guān)感受對(duì)其生理、心理和社會(huì)評(píng)價(jià)具有消極影響，從而對(duì)焦慮癥狀產(chǎn)生擔(dān)心和恐懼［17］。Noel 等［18-19］的2 項(xiàng)前瞻性研究表明，焦慮敏感性較高的兒童在實(shí)驗(yàn)性疼痛（冷壓痛）2周后及手術(shù)后12 個(gè)月的疼痛記憶會(huì)出現(xiàn)明顯的負(fù)向偏倚。焦慮敏感性不僅與兒童短期的疼痛記憶相關(guān)，也會(huì)影響術(shù)后長期的疼痛記憶。

疼痛災(zāi)難化是指?jìng)€(gè)體對(duì)疼痛帶來的痛苦感受的負(fù)向放大，包括反芻、夸大和無助3個(gè)維度，是參與調(diào)節(jié)疼痛行為反應(yīng)的顯著心理因素［20］。Noel 等［21］針對(duì)10～18 歲青少年的研究表明，青少年的術(shù)前疼痛災(zāi)難化與術(shù)后2～4個(gè)月的疼痛記憶的負(fù)向偏倚有關(guān)。青少年的疼痛災(zāi)難化（主要是無助）評(píng)分高，不能正確應(yīng)對(duì)疼痛，增加了術(shù)后的不愉快和記憶中的疼痛感。

理論和經(jīng)驗(yàn)都表明焦慮對(duì)疼痛記憶發(fā)展有重要作用［22］。Rocha等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于接受口腔科治療的兒童，特質(zhì)焦慮對(duì)疼痛記憶產(chǎn)生負(fù)向影響。2012 年，Noel等［18］研究了110名8～12歲的健康兒童中狀態(tài)焦慮與疼痛記憶的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)狀態(tài)焦慮水平較高的兒童，在冷壓試驗(yàn)2周后的疼痛記憶評(píng)分較高，而且狀態(tài)焦慮對(duì)疼痛記憶的影響超過了特質(zhì)焦慮、焦慮敏感性以及初始疼痛強(qiáng)度。高度焦慮的兒童往往會(huì)記住并夸大疼痛經(jīng)歷的負(fù)面細(xì)節(jié)，增加未來就醫(yī)過程的焦慮和疼痛感。因此，臨床上，可以用簡單的量表篩查高度焦慮的人群，提前進(jìn)行心理干預(yù)，避免疼痛記憶發(fā)生負(fù)向偏倚。

3.4 父母因素

父母同樣會(huì)影響兒童疼痛發(fā)展軌跡。近期的一項(xiàng)研究［24］表明，父母的術(shù)前疼痛災(zāi)難化（主要是反芻和夸大2 個(gè)維度）會(huì)影響疼痛記憶發(fā)展。另一項(xiàng)［25］納入78 名行扁桃體切除術(shù)的兒童的研究顯示，父母的特質(zhì)焦慮與兒童的疼痛記憶發(fā)生負(fù)向偏倚相關(guān)，而未找到父母的狀態(tài)焦慮影響疼痛記憶的證據(jù)。高度焦慮的父母可能會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)兒童疼痛的細(xì)節(jié)，讓兒童更多地去回憶圍術(shù)期的負(fù)面體驗(yàn)，從而使疼痛記憶出現(xiàn)偏倚，高于初始疼痛評(píng)分，這種影響更多地體現(xiàn)在疼痛情感方面，而非疼痛感覺（即疼痛強(qiáng)度）［21］。

3.5 疼痛記憶評(píng)估的準(zhǔn)確性

很多因素會(huì)影響兒童回憶和報(bào)告疼痛的準(zhǔn)確性，包括時(shí)間間隔、提問方式、兒童的表達(dá)方式、與研究人員的關(guān)系等［14］。有研究［26］表明，兒童可以準(zhǔn)確地回憶起在數(shù)月甚至數(shù)年前所經(jīng)歷的疼痛。但是，目前尚不清楚他們回憶的是自己經(jīng)歷的疼痛還是當(dāng)時(shí)的疼痛評(píng)分。van den Brink［27］等的研究通過比較兒童4 周的疼痛日記和回顧性頭痛調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，回顧性調(diào)查報(bào)告的頭痛強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)高于日記記錄?；加新蕴弁吹膬和瘍A向在回憶時(shí)給出更高的疼痛評(píng)分，因此在研究兒童周期性或慢性疼痛時(shí)，為了減少偏倚，推薦使用前瞻性而非回顧性的方式。

綜上所述，有關(guān)兒童疼痛記憶影響因素的研究較少，國內(nèi)研究者可開展相關(guān)研究，全面了解影響兒童疼痛記憶的影響因素，為干預(yù)疼痛記憶提供依據(jù)。

4 疼痛記憶的干預(yù)措施

目前，針對(duì)兒童疼痛記憶的干預(yù)研究較少，干預(yù)方式以心理干預(yù)和非心理干預(yù)為主，其中以分散注意力、催眠、呼吸及認(rèn)知行為療法為代表的心理療法效果較好［28］。

分散注意力的方式包括看書、聽音樂、語言、虛擬現(xiàn)實(shí)等［29］，但如果由極度焦慮的父母施行，可能會(huì)影響效果。催眠適用于骨髓穿刺和腰椎穿刺這種更具侵入性的操作，但是需要對(duì)實(shí)施催眠的人（包括醫(yī)務(wù)人員、父母或兒童自己）進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，限制了其臨床應(yīng)用［30］。一些呼吸干預(yù)措施（如吹氣球，深呼吸）也是有效的，但是文獻(xiàn)中有因呼吸困難而中斷干預(yù)的報(bào)告。需要注意的是，以上方法對(duì)于極度恐懼的兒童可能是無效的。

在Chen 等［12］的研究中，心理醫(yī)生對(duì)需要多次腰椎穿刺的白血病兒童采用認(rèn)知行為療法，重構(gòu)疼痛記憶，即幫助兒童準(zhǔn)確或者積極地看待疼痛經(jīng)歷，增強(qiáng)兒童的自我效能感，從而有效減少下次接觸傷害性刺激時(shí)的焦慮和疼痛。認(rèn)知行為療法是為了讓兒童準(zhǔn)確地回憶，而不是偏離他們的實(shí)際經(jīng)歷。因此，不允許改寫兒童的疼痛記憶，因?yàn)檫@會(huì)向兒童提供虛假信息，破壞兒童對(duì)成年人的信任，并產(chǎn)生其他不利的心理影響。

兒童疼痛記憶常見的干預(yù)方法除心理干預(yù)外，還有一些非心理干預(yù)。研究［14］證明，咪達(dá)唑侖沒有記憶刪除效果，但是，對(duì)視覺識(shí)別（顯性）記憶具有顯著的順行性記憶消除效果，對(duì)視覺感知（內(nèi)隱）記憶則沒有影響。需要注意的是，忘記疼痛也可能意味著忘記如何應(yīng)對(duì)疼痛，但目前尚無此方面的研究。鑒于社會(huì)語言環(huán)境對(duì)兒童記憶的巨大影響，親子交流對(duì)兒童疼痛記憶的重建有重要作用［31］。有研究［32］表明，父母使用積極的情感詞匯、更詳盡回憶描述疼痛經(jīng)歷，兒童傾向形成準(zhǔn)確或正向的疼痛記憶；相反，使用消極的詞匯可能預(yù)示著疼痛記憶負(fù)向偏倚。親子回憶可用于指導(dǎo)以父母為主導(dǎo)的記憶重構(gòu)干預(yù)，改善小兒疼痛管理。

盡管可用于疼痛記憶的干預(yù)方法較多，但主要是以針刺或?qū)嶒?yàn)性疼痛為主，對(duì)術(shù)后疼痛記憶的研究較少。后續(xù)應(yīng)開展高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探討多種干預(yù)方法在兒童疼痛記憶中的作用。

5 小結(jié)

兒童的疼痛記憶與疼痛發(fā)展軌跡及慢性疼痛有關(guān)，是疼痛評(píng)估和治療中不可或缺的部分。對(duì)疼痛記憶的合理管理可以減少兒童未來疼痛經(jīng)歷的痛苦，但是目前國內(nèi)還沒有這方面的研究。臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注兒童疼痛記憶，進(jìn)行疼痛記憶的相關(guān)影響因素和干預(yù)性試驗(yàn)的研究，同時(shí)深入探討兒童在不同年齡階段的差異性及父母對(duì)兒童的特殊影響。臨床實(shí)踐中，在兒童行手術(shù)治療或有創(chuàng)性操作前，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)，防止早期疼痛經(jīng)歷帶來長期的不良影響。

參·考·文·獻(xiàn)

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