姜 鑫，賀 英，蔡 斌，范 帥，李曉燕，康志斌

1.上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海201411；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200011

關(guān)節(jié)周圍損傷后常因其損傷嚴重、術(shù)后固定及術(shù)后早期康復(fù)不及時而形成關(guān)節(jié)粘連［1-2］，可極大地影響患者的日常生活。關(guān)節(jié)粘連的治療及其可能引起的殘障均會給家庭和社會帶來較重的經(jīng)濟負擔，同時也會給患者造成巨大的心理創(chuàng)傷。

針對關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，需行積極干預(yù)；嚴重者則需采用麻醉下手法松解術(shù)（manipulation under anesthesia，MUA）進行治療。此方法在前交叉韌帶重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）術(shù)后粘連中被廣泛應(yīng)用［3-5］，且療效良好。因早期康復(fù)理念的相對保守，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者的關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率較高且多數(shù)得不到及時、科學(xué)的治療，即表現(xiàn)為就診較晚，關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹及炎癥反應(yīng)較重、粘連較嚴重等［6］。以往的MUA 常使用長杠桿大力牽伸的方式進行治療［7］，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)髕骨骨折、髕腱撕裂、股骨遠端骨折等并發(fā)癥。結(jié)合目前國內(nèi)現(xiàn)狀，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)科于2018 年提出改良式MUA 結(jié)合圍手術(shù)期程序化處理的程序化MUA的概念，即姆瓦技術(shù)［8］，同時總結(jié)了20例采用姆瓦技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連病例的臨床療效；結(jié)果顯示，該技術(shù)可較好地治療膝關(guān)節(jié)粘連且無并發(fā)癥發(fā)生，而其中幾例創(chuàng)傷患者在姆瓦治療后成功恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能讓我們對該治療方法的療效及安全性產(chǎn)生了一些思考。

在Sassoon 等［9］的報道中已證實了膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)粘連行MUA 治療的療效及安全性。本研究擬通過觀察姆瓦治療膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷術(shù)后的關(guān)節(jié)粘連病例，記錄患者的疼痛變化及其關(guān)節(jié)活動度的變化，探討該治療方法的臨床療效及安全性，同時總結(jié)關(guān)節(jié)粘連的病程與療效之間的關(guān)系，以期為該類患者經(jīng)物理治療效果不佳時提供有效且安全的進一步治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年3—12 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)科、上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院康復(fù)科就診的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者為研究對象。納入標準：①膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)（包括膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷重建和/或修補術(shù)、膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)、髕骨脫位術(shù)）后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，病程8～36周。②屈膝角度<110°。③已連續(xù)常規(guī)行康復(fù)治療4 周，活動度改善仍<5°。排除標準：①術(shù)后有活動性感染。②存在嚴重的骨質(zhì)疏松。③骨折愈合不良。④合并心血管、肺、肝等嚴重內(nèi)科疾病。

最終，本研究共納入患者21 例（女性14 例、男性7例），發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的平均病程為（17.0±6.6）周；年齡18～65 歲，平均年齡（34.9±10.7）歲。在所有研究對象中，膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷重建和/或修補術(shù)后患者6 例，膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后患者9 例，髕骨脫位術(shù)后患者6例。

本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會的審批（倫理號：SH9H-2020-TK392-1）。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者的姆瓦治療分為3個階段，相關(guān)方法、步驟與本課題組在2018 年發(fā)表的研究［8］基本一致。具體描述如下。

1.2.1 姆瓦前階段 根據(jù)患者治療前1 周內(nèi)的影像學(xué)資料，判斷其膝關(guān)節(jié)骨折部位內(nèi)固定牢固程度、骨折愈合情況、關(guān)節(jié)附近軟組織粘連及關(guān)節(jié)內(nèi)外瘢痕狀態(tài)，以確保行姆瓦治療的術(shù)中安全。若受累關(guān)節(jié)及其周圍存在明顯的炎癥反應(yīng)、腫脹等癥狀，需先使用短波、超聲波、手法治療等進行抗炎消腫，必要時口服非甾體類消炎藥；若上述治療效果仍不佳，則需口服激素甲潑尼龍片6 d 且逐日減量（即起始劑量為6 片、共24 mg，每日減1 片，直至第6日口服1片）。

1.2.2 姆瓦中階段 姆瓦的操作步驟如下：①取患者仰臥位，經(jīng)靜脈麻醉后，采用Kaltenborn關(guān)節(jié)松動術(shù)Ⅲ級手法改善其髕骨滑動。②若患者的髕骨滑動不良，則術(shù)者行脛股關(guān)節(jié)操作時由助手持續(xù)向下推髕骨。③脛股關(guān)節(jié)操作時，需先由助手固定患者的患肢于屈髖90°位，而后術(shù)者將一手作為主要施力手，利用其自身體質(zhì)量持續(xù)作用于患者脛骨近端，且力的方向與脛骨長軸垂直，使脛骨關(guān)節(jié)面相對股骨關(guān)節(jié)面發(fā)生由前向后的滑動，從而使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生屈曲。通過上述操作，在患者的屈膝角度逐漸被增加時，可聞及組織撕裂聲，此時術(shù)者需判斷其是否為瘢痕撕裂。術(shù)者在持續(xù)10 s 的脛股關(guān)節(jié)面前后向滑動中施加適中的力，每次嘗試使膝關(guān)節(jié)進一步彎曲10°～15°，在患者達到操作最大的被動屈曲后，充分伸展膝關(guān)節(jié)。重復(fù)上述操作，直至無法進展。實施姆瓦的整個過程中，術(shù)者應(yīng)避免對骨折斷端產(chǎn)生過大的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，以防止再次骨折或內(nèi)固定松動的發(fā)生。

1.2.3 姆瓦后階段 于姆瓦治療結(jié)束當日拍攝X 光片，檢查患者膝關(guān)節(jié)原始損傷部位是否有并發(fā)癥發(fā)生；且所有患者在當日需口服非甾體類消炎藥，直至術(shù)后2周。術(shù)后，需行患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）、 膝關(guān)節(jié)持續(xù)加壓冷療、 持續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM）48 h，減輕并控制受累關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹。術(shù)后第3 日開始行常規(guī)物理治療，主要包括關(guān)節(jié)松動術(shù)治療、關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練及步態(tài)糾正訓(xùn)練等；其中，部分關(guān)節(jié)外軟組織攣縮較為嚴重的患者需同時采用靜態(tài)進展性牽伸支具進行牽伸治療，伸膝受限10°以上者建議夜間佩戴伸膝支具。若2 周后患者屈膝角度未達100°，則建議繼續(xù)行物理治療。

1.3 觀察指標

使用關(guān)節(jié)量角尺測量患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后隨訪（2 d、2周、12周、24周）的屈膝角度。術(shù)后2周內(nèi)，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者每日安靜狀態(tài)及活動狀態(tài)下的疼痛進行評估。通過術(shù)后觀察并記錄患者在姆瓦中、姆瓦后可能發(fā)生的并發(fā)癥，如髕骨骨折、股骨骨折、髕腱撕裂等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以±s 表示，采用單因素重復(fù)測量方差分析進行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用關(guān)節(jié)量角尺測量21 例患者的屈膝角度，結(jié)果（表1）顯示患者術(shù)中的屈膝角度大于術(shù)前（P=0.000），且平均改善了約45.5°；患者在術(shù)后隨訪2 d、2 周的屈膝角度較術(shù)中有所減小（均P=0.000），但較術(shù)前角度有明顯增加（均P=0.000）；同時，患者于術(shù)后隨訪12、24 周的屈膝角度均較術(shù)前亦有所增加（均P=0.000），分別平均改善了約48.7°、53.6°。

表1 姆瓦前、中、后患者的平均屈膝角度Tab 1 Average knee flexion angle of patients before，during and after procedural MUA

術(shù)后2 周內(nèi)，采用VAS 對患者安靜狀態(tài)、活動狀態(tài)下的疼痛進行評估，結(jié)果（圖1）顯示術(shù)后第3 日患者在活動狀態(tài)下的疼痛評分高達8 分以上，而后其在2 種狀態(tài)下的評分均逐漸下降；2周內(nèi)，患者在活動狀態(tài)下的疼痛評分均值僅在術(shù)后1～3 d超過4分。

圖1 姆瓦后2周內(nèi)患者在安靜狀態(tài)、活動狀態(tài)下的疼痛評分均值Fig 1 Average of pain score of patients in quiet state and active state during 2 weeks after procedural MUA

術(shù)后影像學(xué)檢查顯示，21 例患者無髕骨骨折、股骨骨折、髕腱撕裂等姆瓦后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

本研究中，21 例患者在姆瓦中的平均屈膝角度為119.3°，較術(shù)前改善約45.5°，最后隨訪（術(shù)后24 周）的平均屈膝角度為127.4°，較術(shù)前改善約53.6°，效果顯著。上述結(jié)果相較于本課題組的前期研究［8］（姆瓦后，屈膝角度變化趨勢及改善程度）結(jié)果基本一致。在前期研究及本研究中都出現(xiàn)術(shù)后2周內(nèi)患者的屈膝角度較術(shù)中有所丟失，經(jīng)過一定時間的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)（包括住院康復(fù)、出院后的家庭或者門診康復(fù)）后，隨訪顯示患者的屈膝角度又恢復(fù)至術(shù)中角度，甚至較術(shù)中更大。Sassoon等［9］對22 例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者施行MUA 前后的屈膝角度進行報告，結(jié)果顯示MUA 前患者的屈膝角度為59°、術(shù)中為123°、隨訪7 個月左右為111°，即隨訪時較術(shù)中減少了13°。與本研究相比，雖然上述研究在術(shù)中的屈膝角度略大，但在術(shù)后最終隨訪中的表現(xiàn)卻不佳。Ipach 等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者施行MUA 后，其屈膝角度從70°改善至106°，術(shù)后隨訪6周發(fā)現(xiàn)下降至99°。此研究的術(shù)中獲得角度低于本研究，可能與研究病例的原發(fā)疾病不一致有關(guān)；同時，該研究的隨訪時間較短，對于最終恢復(fù)的穩(wěn)定關(guān)節(jié)屈膝角度或?qū)o法證實。本研究行姆瓦治療后2周與其他研究的隨訪中均出現(xiàn)了角度丟失的現(xiàn)象，提示MUA 在松解粘連、改善角度的同時也給予患者又一次新的創(chuàng)傷，因此術(shù)中角度的維持仍是患者和醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。在眾多膝關(guān)節(jié)粘連治療的研究［11-13］中，不論是MUA 后、關(guān)節(jié)鏡術(shù)后還是開放的松解手術(shù)后，術(shù)者都應(yīng)非常重視術(shù)后康復(fù)的介入。本研究顯示，隨訪24 周時患者的屈膝角度已優(yōu)于術(shù)中，繼而提示姆瓦治療后積極行康復(fù)治療，可幫助恢復(fù)屈膝角度，甚至超過術(shù)中的程度。且在最終隨訪時，患者表示對于屈膝角度的恢復(fù)及功能的改善均比較滿意。

針對患者姆瓦治療后可能出現(xiàn)的疼痛，常采用綜合方案包括PCA、膝關(guān)節(jié)持續(xù)加壓冷療和CPM，以期有效控制疼痛、減輕腫脹［8］。既往臨床研究并未收集患者術(shù)后疼痛的相關(guān)資料。本研究發(fā)現(xiàn)，患者在姆瓦治療后2周內(nèi)的疼痛評分始終處于較低水平，僅術(shù)后1～3 d 內(nèi)的活動狀態(tài)下的均值超過4分，而后無論是在靜息狀態(tài)還是活動狀態(tài)其疼痛程度均隨時間的延長逐漸下降；該結(jié)果提示，術(shù)后采用的疼痛預(yù)防處理方式是有效的，可大大提高患者康復(fù)治療的依從性和滿意度。

本研究發(fā)現(xiàn)，21 例患者在得到較滿意的屈膝角度的同時，未發(fā)生并發(fā)癥。Saini 等［14］研究報道在46 例患者中有9例出現(xiàn)MUA 后并發(fā)癥，其中2 例為脛骨粗隆撕脫、3 例為髕骨骨折、1 例為髕腱撕裂、1 例為股四頭肌撕裂、2例為皮膚破裂；經(jīng)分析認為，MUA 前屈膝小于40°或關(guān)節(jié)活動度（rang of motion，ROM）小于30°是實施MUA后出現(xiàn)并發(fā)癥的主要因素。而McAlister 等［2］認為在MUA 中強調(diào)關(guān)節(jié)近端施壓并采取短杠桿力，可增加MUA 的相對安全性、減少并發(fā)癥的發(fā)生風險。對本研究分析后我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前通過影像檢查評估患者的骨折愈合情況及瘢痕情況、術(shù)中采用姆瓦技術(shù)即在脛骨關(guān)節(jié)面處施行Kaltenborn關(guān)節(jié)松動術(shù)Ⅲ級手法而非長杠桿牽伸的方式進行手法松解、所有患者的術(shù)前平均屈膝角度為73.8°，可能是最終獲得安全結(jié)果、無并發(fā)癥發(fā)生的重要基礎(chǔ)。

在眾多研究中，MUA 介入時患者關(guān)節(jié)粘連的病程長短不一，但可以肯定的是，介入時機對MUA 后最終的關(guān)節(jié)活動度存在一定的影響。因此，較多學(xué)者認為關(guān)節(jié)粘連患者應(yīng)盡早進行MUA 治療以期有更好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果。Dailey 等［15］認為在關(guān)節(jié)發(fā)生粘連而物理治療收效甚微之時，可實施MUA。諸多研究［9，16-18］發(fā)現(xiàn)發(fā)生關(guān)節(jié)粘連病程較短者行MUA 的效果更佳，且病程最長為3 個月。且Mariani 等［19］研究顯示，在組織粘連形成和成熟的最初幾個月，施行相應(yīng)的干預(yù)手段（即早期行MUA）更易達到治療效果。因此，上述研究提示姆瓦在關(guān)節(jié)粘連的早期實施效果更佳。

本研究尚存在如下局限性：①為回顧性研究，患者的病程、疾病類型差異較大，因此對于本研究結(jié)果的外推需慎重。②納入患者數(shù)量較少且缺乏對照組研究，難以明確姆瓦的治療效果，后續(xù)需進一步開展相關(guān)隨機對照研究。③導(dǎo)致患者發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的原發(fā)病因不同，可能涉及多種生物力學(xué)機制，后續(xù)可開展針對單一原發(fā)病因的關(guān)節(jié)粘連的臨床研究，以明確姆瓦術(shù)對不同類型患者形成關(guān)節(jié)粘連的治療效果。

綜上所述，程序化MUA 即姆瓦技術(shù)對于膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生嚴重關(guān)節(jié)粘連者的治療是有效且安全的。

參·考·文·獻

[1] Magit D,Wolff A,Sutton K,et al. Arthrofibrosis of the knee[J]. J Am Acad Orthop Surg,2007,15(11):682-694.

[2] McAlister I, Sems SA. Arthrofibrosis after periarticular fracture fixation[J].Orthop Clin N Am,2016,47(2):345-355.

[3] Dodds JA, Keene JS, Graf BK, et al. Results of knee manipulations after anterior cruciate ligament reconstructions[J]. Am J Sports Med,1991,19(3):283-287.

[4] Noyes FR, Berrios-Torres S, Barber-Westin SD, et al. Prevention of permanent arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction alone or combined with associated procedures: a prospective study in 443 knees[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2000,8(4):196-206.

[5] Sanders TL, Kremers HM, Bryan AJ, et al. Procedural intervention for arthrofibrosis after ACL reconstruction: trends over two decades[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2017,25(2):532-537.

[6] 劉麗琨,蔡斌,岳冰,等. 前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者的綜合物理治療30例報告[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2016,5(10):743-746.

[7] 王予彬,王惠芳. 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與康復(fù)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2007.

[8] 姜鑫,蔡斌,王留根,等. 程序化麻醉下手法松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連20 例臨床報告[J]. 中國康復(fù),2018,33(5):482-484.

[9] Sassoon AA, Adigweme OO, Langford J, et al. Manipulation under anesthesia: a safe and effective treatment for posttraumatic arthrofibrosis of the knee[J]. J Orthop Trauma,2015,29(12):E464-E468.

[10] Ipach I, Mittag F, Lahrmann J, et al. Arthrofibrosis after TKA: influence factors on the absolute flexion and gain in flexion after manipulation under anaesthesia[J]. BMC Musculoskelet Disord,2011,12(1):1-6.

[11] Kukreja M, Kang J, Curry EJ, et al. Arthroscopic Lysis of adhesions and anterior interval release with manipulation under anesthesia for severe posttraumatic knee stiffness: a simple and reproducible step-by-step guide[J].Arthrosc Tech,2019,8(5):E429-E435.

[12] Stiefel EC, McIntyre L. Arthroscopic Lysis of adhesions for treatment of post-traumatic arthrofibrosis of the knee joint[J]. Arthrosc Tech, 2017, 6(4):E939-E944.

[13] Thompson R, Novikov D, Cizmic Z, et al. Arthrofibrosis after total knee arthroplasty: pathophysiology, diagnosis, and management[J]. Orthop Clin N Am,2019,50(3):269-279.

[14] Saini P, Trikha V. Manipulation under anesthesia for post traumatic stiff knee-pearls, pitfalls and risk factors for failure[J]. Injury, 2016, 47(10):2315-2319.

[15] Dailey K, McMorris M, Gross MT. Tibiofemoral joint mobilizations following total knee arthroplasty and manipulation under anesthesia[J].Physiother Theory Pract,2020,36(7):863-870.

[16] Ghani H, Maffulli N, Khanduja V. Management of stiffness following total knee arthroplasty:a systematic review[J]. Knee,2012,19(6):751-759.

[17] Haller JM, Holt DC, McFadden ML, et al. Arthrofibrosis of the knee following a fracture of the tibial plateau[J]. Bone Joint J, 2015, 97-B(1):109-114.

[18] Evans KN, Lewandowski L, Pickett A, et al. Outcomes of manipulation under anesthesia versus surgical management of combat-related arthrofibrosis of the knee[J]. J Surg Orthop Adv,2013,22(1):36-41.

[19] Mariani PP,Santori N,Rovere P,et al. Histological and structural study of the adhesive tissue in knee fibroarthrosis: a clinical-pathological correlation[J].Arthroscopy,1997,13(3):313-318.