趙玉萍，劉 姍，李 艷

（云南省傳染病醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，昆明 650301）

重性精神障礙患者精神活動嚴(yán)重受損，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志、行為障礙。經(jīng)藥物治療后常殘留陰性精神癥狀，而藥物治療對患者的陰性精神癥狀療效有限。有專家指出，非藥物康復(fù)措施對改善患者生活質(zhì)量和社會功能方面具有積極意義〔1〕。在精神疾病康復(fù)治療中應(yīng)用作業(yè)療法可促進(jìn)患者精神疾病癥狀的改善，有利于患者生活能力的提升〔2〕。人類作業(yè)模式（MOHO）下的作業(yè)治療是為精神疾病患者提供生物-心理-社會范疇的全面康復(fù)訓(xùn)練的訓(xùn)練方法。代幣治療是一種通過發(fā)放代幣進(jìn)行獎勵的機制，激勵患者參與活動的陽性強化治療措施。運用代幣獎酬，可明顯改善其精神癥狀，提高社會工作能力和生活質(zhì)量〔3〕。本研究將MOHO下的作業(yè)治療應(yīng)用于重性精神障礙康復(fù)治療中，通過對患者實施有針對性的系統(tǒng)作業(yè)治療、代幣治療，最大程度地保持改善患者的認(rèn)知功能、社會功能，延緩精神衰退，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年3月在云南省傳染病醫(yī)院治療的40例重性精神疾病患者為研究對象，其中精神分裂癥31例，雙相情感障礙6例，腦外傷所致精神障礙3例，均符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重性精神疾病標(biāo)準(zhǔn)，簡明精神病評定量表（BPRS）評分≥40分；②病情處于恢復(fù)期；③接受非典型抗精神病藥物治療。將40例患者按就診順序分組，奇數(shù)者入觀察組，偶數(shù)者入對照組，每組20例。研究對象均為男性，對照組：年齡24~59歲，平均年齡（45.1±7.8）歲；病程5~24年，平均病程（13.8±2.0）年；觀察組：年齡23~63歲，平均年齡（46.3±2.6）歲；病程4~25年，平均病程（14.3±1.3）年。兩組患者年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均按精神疾病診療規(guī)范給予藥物治療，對照組按照常規(guī)康復(fù)模式給予精神科常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用MOHO下作業(yè)治療，由康復(fù)治療師及康復(fù)護(hù)士實施作業(yè)治療及代幣治療。

1.2.1 實施步驟 兩組患者均以陰性癥狀量表（SANS）、護(hù)士觀察量表（NOSIE-30）、日常生活能力量表（ADL）進(jìn)行精神狀態(tài)初評。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用MOHO相關(guān)量表及評估技術(shù)，全面評估患者的作業(yè)表現(xiàn)，加以非標(biāo)準(zhǔn)化評估項目：評估患者家庭背景、生活習(xí)慣、興趣愛好、教育背景、眼神接觸、語言交流、個人衛(wèi)生，采用MOHO-ST量表對患者的職能動機、職能形式、溝通與互動技巧、處理技巧、動作技巧、環(huán)境影響6個維度進(jìn)行統(tǒng)計評估，收集、整合患者有效的作業(yè)能力信息，發(fā)現(xiàn)患者的優(yōu)勢與限制，全面獲取患者作業(yè)能力現(xiàn)況，有針對性地制定適宜的作業(yè)治療方案。

1.2.2 實施內(nèi)容 康復(fù)治療師按照團(tuán)體動力學(xué)理論的小組活動7個步驟：介紹、活動、分享、評價、處理、應(yīng)用、概化為觀察組開展系列作業(yè)治療。開展的作業(yè)項目包括：日常生活能力訓(xùn)練、工娛治療、游戲療法、緬懷治療、職業(yè)技能訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練；開展壓力管理、情緒處理、溝通技巧訓(xùn)練、社交訓(xùn)練?；顒硬襟E：自我介紹、熱身游戲、康復(fù)活動、回顧、分享等7個步驟開展活動。康復(fù)治療師作為引領(lǐng)者對于患者的每一次表達(dá)或表現(xiàn)給予正向鼓勵，不指責(zé)患者語言表達(dá)及行為表現(xiàn)?；顒宇l次：每周2次，1 h∕次。每次活動前治療師根據(jù)患者作業(yè)能力、興趣愛好做出作業(yè)活動策劃，輔助康復(fù)護(hù)士在活動中觀察患者注意力、參與度、破壞性、是否有怪異行為，出現(xiàn)問題及時處理。在作業(yè)治療的基礎(chǔ)上輔以代幣治療，康復(fù)護(hù)士根據(jù)患者當(dāng)日參與作業(yè)積極性、作業(yè)完成度給予相應(yīng)的代幣，表現(xiàn)突出者給予額外代幣獎勵。本研究中，“開心淘樂”是代幣系統(tǒng)的延續(xù)，患者所持代幣將在每個月末的“開心淘樂”活動中得以兌換?；颊呖捎盟钟写鷰艙Q取期望的物品：零食、日用品或活動權(quán)限，如卡拉OK活動券、外出活動券、郊游券等。通過代幣激勵性的正向引導(dǎo)，使其能夠發(fā)揮內(nèi)在動力，提高活動積極性，逐步糾正懶散、退縮的行為，最終達(dá)到改善生活自理能力和社會活動能力的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 量表類型 采用NOSIE-30、SANS、ADL對兩組患者在治療前、后進(jìn)行評分，評分由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)治療師及康復(fù)護(hù)士評定。

1.3.2 觀察評定標(biāo)準(zhǔn) SANS主要呈現(xiàn)陰性癥狀，評估時分為6級評分（0~5分），0分表示正常，5分表示嚴(yán)重，分值越高癥狀越重。NOSIE-30評定患者行為和社會能力，共7個因子：總積極因子包括社會能力、社會興趣、個人衛(wèi)生；總消極因子包括精神病表現(xiàn)、易激惹、遲滯、抑郁，按出現(xiàn)頻率或程度計分（0~4分），分值計算均包含有總積極因素、總消極因素及病情整體評價得分項目，分值越高表明患者病情改善程度越高。ADL評估日常生活能力，評估分為4級（1~4分），1分表示完全可以自己做，4分表示根本無法做，分?jǐn)?shù)越高表明功能下降程度越高，總分≥22分表明有明顯障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（xˉ±s）表示，檢驗水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前：兩組SANS、ADL、NOSIE-30總積極因子得分和總消極因子得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后：SANS總分較治療前下降，觀察組SANS總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；NOSIE-30較治療前總積極因子得分上升，總消極因子得分下降，觀察組積極因子得分明顯高于對照組，總消極因子得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ADL得分較治療前下降，觀察組ADL得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1~2。

表1 治療前、后SANS評分比較（xˉ±s）

表2 治療前、后NOSIE-30和ADL評分比較（xˉ±s）

3 討論

本應(yīng)用結(jié)果顯示，鑒于藥物治療對重性精神疾病患者退縮、懶散、意志減退等陰性癥狀療效有限，探索輔以積極的康復(fù)治療措施，以期改善陰性癥狀及患者社會適應(yīng)能力，這與閆彥寧等〔4〕專家建議把精神心理疾病相關(guān)的作業(yè)治療及職業(yè)康復(fù)作為未來的工作重點的觀點相一致。有學(xué)者認(rèn)為情緒管理對精神疾病患者增強康復(fù)信心具有積極作用〔5〕。本應(yīng)用實施的作業(yè)治療方案，康復(fù)治療師開展以認(rèn)識情緒、接納情緒、管理情緒的活動后，患者情緒管理能力得以提高，表現(xiàn)為情緒較前平穩(wěn)，負(fù)性情緒出現(xiàn)頻率減少?；顒又虚_展多感官刺激、體能訓(xùn)練，通過柔和的燈光效果、放松的冥想音樂、溫暖真實的觸感給予患者視覺、聽覺、觸覺為主的感官刺激，穩(wěn)定精神病患者緊張、焦慮、不安的情緒，本次應(yīng)用中患者徘徊不安、情感平淡或遲鈍、思維活動貧乏、攻擊性語言、哭泣等異常行為有所下降。與陶平宇等〔6〕研究認(rèn)為增加多感覺信息的反復(fù)刺激，可促進(jìn)新的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路的確立，提高神經(jīng)突觸的效率，從而促進(jìn)患者的認(rèn)知功能恢復(fù)相一致。對患者開展老物件回憶、緬懷婚嫁、我的青春等緬懷治療，增加了患者共鳴、存在感及幸福感。開展的工娛治療、手工制作、游戲療法，提高了患者的活動參與度，豐富了住院生活并提高患者對外界事物的興趣。能夠自我照顧是精神康復(fù)的重要指標(biāo)，本次應(yīng)用開展以保持自我清潔、病室環(huán)境整潔為主的日常生活能力訓(xùn)練，患者日常洗漱、更衣、進(jìn)食、整理床單元的主動性提高，日常生活能力提高。在精神分裂癥患者中應(yīng)用顯示，患者主動性語言增多，言語交流及眼神接觸增多，思維貧乏改善，溝通互動技巧增強，退縮、懶散等殘留陰性癥狀和各項社會功能均得以改善。這與以往研究所示康復(fù)治療對精神分裂癥患者心理復(fù)原力具有顯著的促進(jìn)作用相一致〔7〕。本應(yīng)用在雙相情感障礙康復(fù)治療中顯示，通過采用認(rèn)知功能訓(xùn)練、情緒管理、壓力管理，矯正抑郁癥認(rèn)知曲解，患者的興趣缺乏、社交孤立、自我評價過低癥狀減輕，自信心增強，抑郁及焦慮等不良情緒得以部分改善，可認(rèn)為通過作業(yè)活動在抑郁癥的輔助治療上取得了較為顯著的療效〔8〕。本應(yīng)用將作業(yè)治療與代幣治療相結(jié)合，通過實施代幣治療鞏固強化治療效果，有助于糾正慢性精神分裂癥患者退縮行為，改善陰性癥狀，促進(jìn)社會功能康復(fù)〔9〕。本應(yīng)用觀察組治療后SANS評分較治療前下降且分值低于對照組，NOSIE-30總積極因素分高于對照組，總消極因素分低于對照組，提示陰性癥狀改善，抑郁癥狀減輕。觀察組治療后ADL評分較治療前下降且分值低于對照組，顯示生活懶散、失理改善，日常生活自理能力得以提高，社會功能部分恢復(fù)。除應(yīng)用量表評估外，治療后非標(biāo)準(zhǔn)化評估顯示：觀察組患者與康復(fù)治療師間的言語交流及眼神接觸增多，表達(dá)能力提高，面部表情較治療前豐富。

綜上所述，通過實施MOHO下的作業(yè)治療、代幣治療，可較好地提高患者參與活動積極性，調(diào)動患者的主觀能動性，喚醒患者對生活的熱情。經(jīng)過治療，患者對周圍事物的興趣增高、生活自理能力提高，改善了長期住院重性精神疾病患者的生活質(zhì)量，成為重性精神疾病患者提高生活自理能力回歸家庭和社會的橋梁與紐帶，對于重性精神疾病患者康復(fù)有較高的臨床應(yīng)用價值。