王洪平，楊曉琴，陶崎峰，蘭玉平

（攀枝花市中心醫(yī)院，四川攀枝花 617000）

目前我國逐步進(jìn)入老齡化社會，隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，高齡人口數(shù)量逐漸增多，髖部骨折的患者也呈逐步上升的趨勢，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者在老年髖部骨折中比較常見。而股骨頭壞死在臨床上癥狀不一，部分Ficat分期Ⅲ~Ⅳ期患者并不會出現(xiàn)明顯疼痛或僅輕微疼痛，而以髖關(guān)節(jié)活動受限為主，因而不會積極就醫(yī)，這部分患者髖關(guān)節(jié)活動度往往較差，患者活動不靈活，更容易出現(xiàn)摔傷而致髖部骨折。然而，在臨床上對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨頭壞死的患者治療方案并不統(tǒng)一，一些專家建議先一期行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，二期待骨折愈合后再次行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；而另一些專家建議同期行骨折復(fù)位及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于上述兩種方案何種為優(yōu)并沒有統(tǒng)一定論。本研究回顧性分析攀枝花市中心醫(yī)院骨科同期行加長柄人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取攀枝花市中心醫(yī)院骨科2015年1月至2018年7月期間采用加長柄人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨頭壞死患者21例，年齡65~80歲，平均年齡（73.0±4.31）歲；男性7例，女性14例；左側(cè)12例，右側(cè)9例；股骨頭壞死Ficat分期：Ⅱ期1例，Ⅲ期10例，Ⅳ期10例，其中髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)1例，良2例，中9例，差9例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折改良Evans分型：ⅡA型5例，ⅡB型7例，Ⅲ型9例；采用進(jìn)口加長柄（施樂輝Echelon）人工關(guān)節(jié)8例，采用國產(chǎn)加長柄（愛康瓦格納）人工關(guān)節(jié)13例；采用金屬-高交聯(lián)聚乙烯界面16例，采用陶瓷-高交聯(lián)聚乙烯界面5例；骨折內(nèi)固定物進(jìn)口鈦纜6例，普通鋼絲內(nèi)固定15例；進(jìn)口人工關(guān)節(jié)聯(lián)合進(jìn)口鈦纜內(nèi)固定5例，國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)聯(lián)合進(jìn)口鈦纜內(nèi)固定1例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨頭壞死患者；②患者年齡≥65歲；③股骨頭壞死Ficat分期Ⅱ~Ⅳ期患者；④改良Evans分型Ⅱ型及Ⅲ型患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①Ficat分期Ⅰ期患者；②改良Evans分型Ⅰ型患者；③患者由于其他原因不愿意同時行髖關(guān)節(jié)置換者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作患側(cè)髖部后外側(cè)切口，逐層切開皮膚皮下組織，切斷部分外旋肌群，切除部分關(guān)節(jié)囊，予以松解。顯露出轉(zhuǎn)子間骨折處，于股骨頸頭下行股骨頸截骨，取出股骨頭，探查證實股骨頭壞死。依次用髖臼銼行髖臼成形，顯露出軟骨下骨，選擇合適大小的髖臼假體置入，使髖臼保持外展45°，前傾20°，壓緊，于后上方用螺絲釘2枚加強固定，安放內(nèi)襯并擊緊，保持高邊在3點位置。保持患髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋90°，用股骨擴(kuò)髓桿擴(kuò)髓后，依次用股骨柄銼行股骨成形，用試模測試后，選擇合適型號股骨柄假體保持15°前傾角置入股骨干髓腔，選擇合適型號股骨頭假體復(fù)位，見各向活動髖關(guān)節(jié)均較穩(wěn)定，松緊適宜。再將股骨大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子骨折復(fù)位，滿意后用鋼絲或鈦纜捆綁固定，同時取股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨植入轉(zhuǎn)子間骨折處。徹底止血，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后8 h口服利伐沙班抗凝，術(shù)后第1天拔出引流管，術(shù)后1 d復(fù)查X線并鼓勵患者扶拐下床活動行功能鍛煉，術(shù)后2 d停用抗生素，術(shù)后7~14 d酌情出院，術(shù)后2周酌情拆線，術(shù)后常規(guī)扶拐部分負(fù)重行走8~12周。囑患者術(shù)后1、3、6、12月返院復(fù)查。

2 結(jié)果

該組21例患者術(shù)后均取得隨訪，平均隨訪時間（14.0±1.2）月；所有患者術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折均取得骨性愈合，內(nèi)固定鋼絲或線纜均無斷裂或松動現(xiàn)象，人工關(guān)節(jié)假體位置均良好，無松動、下沉、假體周圍骨折等現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)活動均較手術(shù)前明顯改善；Harris評分：優(yōu)11例，良10例，均能達(dá)到生活自理并可以參加輕體力活動；所有患者對此次治療均滿意。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折合并股骨頭壞死的治療方案選擇 隨著老齡化進(jìn)程的加快，高齡患者股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐漸上升，據(jù)相關(guān)報道高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者保守治療死亡率較高〔1〕，而股骨頭壞死患者由于髖關(guān)節(jié)活動受限、髖關(guān)節(jié)疼痛等原因致行走不穩(wěn)，增加了患者髖部骨折的發(fā)生率。對股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨頭壞死的治療方案的選擇目前并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。第一種方案為先行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，待骨折愈合后再二期行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)固定方法包括股骨近端解剖鋼板、動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等，該方案的優(yōu)點在于：①手術(shù)時間相對較短；②單次手術(shù)花費較少；③與人工關(guān)節(jié)置換相比手術(shù)創(chuàng)傷相對較小。該方案的缺點主要有：①需要多次手術(shù)，加重患者的痛苦；②僅滿足了骨折的固定，無法改善患者髖關(guān)節(jié)活動情況；③針對老年骨質(zhì)疏松患者，不能滿足患者早期下床活動的要求；④內(nèi)固定松動、失效或骨折延遲愈合或不愈合等，需再次手術(shù)處理骨折可能〔2〕。第二種方案為同期行骨折復(fù)位固定及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔3〕，該方案的優(yōu)勢在于〔4-7〕：①同時處理了患者的骨折及股骨頭壞死問題，在滿足骨折牢靠固定的同時能明顯改善患者髖關(guān)節(jié)功能，避免了多次手術(shù)給患者帶來的痛苦；②能滿足患者早期下床活動，避免了長期臥床帶來的危害；③早期下床能夠緩解高齡患者由于疼痛及髖關(guān)節(jié)活動受限而引起的對行走的恐懼心理；④避免了單純內(nèi)固定失效、松動等問題；⑤加長柄內(nèi)固定能夠為骨折提供更早的初始穩(wěn)定性。我們科室在長期臨床實踐中對該類患者均采取加長柄人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方法，通過長期的臨床實踐觀察，患者術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折均取得骨性愈合，內(nèi)固定鋼絲或線纜均無斷裂或松動現(xiàn)象，人工關(guān)節(jié)假體位置均良好，無松動、下沉、假體周圍骨折等現(xiàn)象；所有患者髖關(guān)節(jié)活動均較手術(shù)前明顯改善，通過長期隨訪，患者及家屬對治療方案均較為滿意。

3.2 手術(shù)操作技巧 高齡患者股骨粗隆間骨折多為粉碎性骨折，因而多數(shù)患者解剖參考標(biāo)志缺失，對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗要求相對較高。該手術(shù)的難點在于骨折的復(fù)位及如何恢復(fù)患者下肢的長度。首先對于手術(shù)體位的選擇，通常采用側(cè)臥位，采用骨盆架固定患者，健肢屈曲，常規(guī)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié)及骨折部位，術(shù)中常規(guī)切斷臀大肌止點，充分顯露大、小轉(zhuǎn)子及股骨頸后方，手術(shù)切口應(yīng)超過骨折端以遠(yuǎn)2 cm。其次先行髖臼側(cè)假體植入，常規(guī)截骨，盡量保留股骨頸，若骨折粉碎，無法保留則可取出，依次行髖臼成形并植入髖臼假體。再次對于骨折的處理，先于骨折遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)約0.5 cm采用鋼絲或線纜進(jìn)行預(yù)捆，這點在實際操作中很重要，可以避免術(shù)中進(jìn)行股骨擴(kuò)髓或植入股骨柄假體時導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端的進(jìn)一步骨折，預(yù)捆鋼絲或線纜根據(jù)情況手術(shù)結(jié)束時可不取出。緊接著行骨折復(fù)位，骨折復(fù)位可在巾鉗輔助下盡量復(fù)位大小轉(zhuǎn)子，植入股骨柄假體后以假體柄為支撐，進(jìn)而選擇鋼絲或線纜固定骨折。對股骨大轉(zhuǎn)子的固定我們通常采用“8”字鋼絲或線纜固定聯(lián)合環(huán)形捆扎的方法，經(jīng)過臨床實踐證實該方法安全可靠。我們的經(jīng)驗在于先安裝股骨頭并復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再行股骨大轉(zhuǎn)子的復(fù)位固定，該操作的優(yōu)勢是避免了復(fù)位關(guān)節(jié)過程中導(dǎo)致已復(fù)位的骨折再次移位，需再次固定，從而延長手術(shù)時間及增加手術(shù)創(chuàng)傷。最后，取股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨植入轉(zhuǎn)子間骨折處進(jìn)行植骨。

本組21例患者均采取上述手術(shù)方法，臨床療效均滿意，加長柄人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨頭壞死的方法一次性解決了骨折及股骨頭壞死兩個問題，是一種較為理想的治療方案，從臨床實踐來看，該方法的臨床療效確切。