張 瑜，李利華

（1.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，云南大理 671000；2.大理州第二人民醫(yī)院老年科，云南大理 671000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡(jiǎn)稱“慢性心衰”）是全球范圍內(nèi)的公共問題，患病率逐年上升，影響全球超過(guò)3 770萬(wàn)人的健康〔1〕。自我護(hù)理是指?jìng)€(gè)體為了維持生命、健康和舒適而進(jìn)行的自我照顧活動(dòng)，是患者選擇維持生理穩(wěn)定性（癥狀監(jiān)測(cè)和治療依從性）的行為以及癥狀出現(xiàn)或加重時(shí)的反應(yīng)。在慢性心衰患者中，患者的自我護(hù)理分為兩個(gè)部分：自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理〔2-3〕。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中指出，心衰患者缺乏自我管理的知識(shí)和技巧是心衰反復(fù)住院的重要原因之一〔4〕。部分國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者的自我護(hù)理能力普遍較差，易受多種因素影響，包括情緒障礙〔5〕（焦慮、抑郁等）、睡眠障礙〔6〕、合并癥〔7〕（如糖尿病等）、對(duì)疾病及相關(guān)生活方式的認(rèn)識(shí)〔8〕（低鈉飲食等）、治療依從性〔9〕（遵囑服藥）等。

慢性心衰的管理不僅涉及患者，還涉及主要照顧者。主要照顧者在患者的治療、護(hù)理和康復(fù)過(guò)程中起著舉足輕重的作用，如協(xié)助患者觀察癥狀體征，準(zhǔn)備低鈉飲食，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化，記錄液體出入量和督促遵醫(yī)囑服藥等〔10〕。主要照顧者對(duì)患者的自我護(hù)理貢獻(xiàn)分為兩個(gè)部分，分別與患者的自我護(hù)理能力相對(duì)應(yīng)，包括：自我護(hù)理維持貢獻(xiàn)、自我護(hù)理管理貢獻(xiàn)〔11〕。有相關(guān)研究〔12〕發(fā)現(xiàn)照顧者替代或督促心衰患者進(jìn)行疾病管理，可一定程度提高患者的心衰疾病相關(guān)知識(shí)水平，還能增強(qiáng)心衰患者的自我護(hù)理信心。此外，相關(guān)研究表明，影響主要照顧者對(duì)患者的自我護(hù)理貢獻(xiàn)的因素主要有：對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度、對(duì)患者自我護(hù)理貢獻(xiàn)的信心、社會(huì)支持以及照護(hù)能力和經(jīng)濟(jì)收入〔13〕等。

本調(diào)查著眼于慢性心衰患者及其主要照顧者，評(píng)價(jià)患者的自護(hù)能力水平及主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力水平，并分析其各自影響因素及相關(guān)關(guān)系。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2017年12月至2018年6月連續(xù)邀請(qǐng)某三甲醫(yī)院老年病科、心內(nèi)科住院治療的慢性心衰患者及主要照顧者為研究對(duì)象。慢性心衰患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①按WHO及我國(guó)的慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性心衰且NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)、自愿參加的患者；②病程＞3個(gè)月。慢性心衰患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死史者；②有其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如腦卒中嚴(yán)重后遺癥、嚴(yán)重肝腎疾病等以及自知力不全者。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的主要照顧者；②具備正常溝通能力，自愿參與該研究。主要照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙或認(rèn)知功能障礙、自知力不全者。所有的患者及主要照顧者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本研究使用已在中國(guó)人群中經(jīng)過(guò)驗(yàn)證且具有較高信度和效度的標(biāo)準(zhǔn)化量表，采用結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查法，調(diào)查內(nèi)容包括慢性心衰患者及主要照顧者兩個(gè)部分。

1.2.1 慢性心衰患者部分 患者一般資料問卷包括：①一般人口學(xué)信息：性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度等；②疾病信息：心衰病程、住院次數(shù)、基礎(chǔ)病因、NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、合并疾病、心臟彩超等。心衰知識(shí)測(cè)試問卷由Artinian等〔14〕編寫，主要用于測(cè)量心衰患者及主要照顧者的心衰知識(shí)水平，由劉庚〔15〕修訂并驗(yàn)證在中國(guó)人群中使用具有良好的信度及效度。心衰自護(hù)量表由Riegel等〔16〕2004年編制而成，于2009年修訂，主要用于測(cè)評(píng)心衰患者自我護(hù)理的能力，本研究使用的是2009年經(jīng)修訂后的標(biāo)準(zhǔn)化量表。該量表分為心衰自護(hù)維持（10條目）、心衰自護(hù)管理（6條目）及心衰自護(hù)信心（6條目）3個(gè)分量表，采用李克特（Likert）4級(jí)評(píng)分法，各個(gè)分量表單獨(dú)計(jì)分，3個(gè)分量表各自得分累加得出心衰自護(hù)量表總分?？偡址秶?0～88分，得分越高，說(shuō)明患者自護(hù)能力越高；總分在70分以上，可說(shuō)明患者具有充分的自護(hù)能力。本研究中，總量表的內(nèi)部一致性Cronbach'sα為0.899，各分量表的內(nèi)部一致性Cronbach'sα分別為0.742，0.813和0.732。

1.2.2 主要照顧者部分 主要照顧者一般資料問卷包括：①一般人口學(xué)信息：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、與患者關(guān)系、每天照顧時(shí)間、是否與患者同住、家庭居住地等；②健康狀況：自覺健康狀況、疾病史、服藥史等。心衰知識(shí)測(cè)試問卷，與患者使用同一量表。心衰自護(hù)貢獻(xiàn)量表由Vellone等〔11〕開發(fā)，與患者所使用的心衰自護(hù)量表?xiàng)l目一一對(duì)應(yīng)，主要用于測(cè)評(píng)照顧者對(duì)患者心衰自護(hù)維持貢獻(xiàn)、自護(hù)管理貢獻(xiàn)能力以及為患者自護(hù)做出貢獻(xiàn)的信心程度。該量表分為心衰自護(hù)維持貢獻(xiàn)（10條目）、心衰自護(hù)管理貢獻(xiàn)（6條目）及心衰自護(hù)貢獻(xiàn)信心（6條目）3個(gè)分量表，量表計(jì)分方式與患者所使用的心衰自護(hù)量表計(jì)分方式相同，總分在70分以上說(shuō)明照顧者有充分的自護(hù)貢獻(xiàn)能力。本研究中，總量表的內(nèi)部一致性Cronbach'sα為0.889，各分量表的內(nèi)部一致性Cronbach'sα分別為0.817，0.820和0.660。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析。P值均為雙側(cè)P值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定量資料用（xˉ±s）表示，定性資料用頻數(shù)、百分比等表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析比較不同人口學(xué)特征及臨床特征的慢性心衰患者、主要照顧者其心衰自護(hù)能力∕心衰自護(hù)貢獻(xiàn)能力有無(wú)差異，并采用相關(guān)分析分別檢測(cè)慢性心衰患者、主要照顧者其人口學(xué)特征及臨床特征與心衰自護(hù)能力∕心衰自護(hù)貢獻(xiàn)能力之間的關(guān)系。根據(jù)相關(guān)分析的結(jié)果，采用多元逐步線性回歸探索慢性心衰患者及主要照顧者的心衰自護(hù)能力∕心衰自護(hù)貢獻(xiàn)能力的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次調(diào)查共納入61對(duì)慢性心衰患者及主要照顧者，慢性心衰患者平均年齡61.7歲（29~77歲），主要照顧者的平均年齡48.5歲（26~71歲），其余項(xiàng)目具體見表1~2。

表1 慢性心衰患者一般資料（n=61）

表2 主要照顧者一般資料（n=61）

2.2 慢性心衰患者自護(hù)能力及主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力水平及影響因素

2.2.1 慢性心衰患者自護(hù)能力及主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力得分情況 慢性心衰患者的心衰自護(hù)量表得分為（43.5±10.7）分，最高為72分，最低為24分；慢性心衰患者的主要照顧者心衰自護(hù)貢獻(xiàn)量表得分為（42.9±10.2）分，最高為70分，最低為27分。見表3。

表3 慢性心衰患者自護(hù)能力、主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力各維度得分及總分情況（xˉ±s，n=61）

2.2.2 慢性心衰患者自護(hù)能力影響因素的單因素分析 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，慢性心衰患者的自護(hù)能力各分量表得分及總分呈正態(tài)分布（P＞0.05）。Pearson或Spearman相關(guān)分析顯示，慢性心衰患者的民族、職業(yè)、文化程度、病程、住院次數(shù)與其自護(hù)能力的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；主要照顧者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭居住地、家庭經(jīng)濟(jì)狀況與慢性心衰患者的自護(hù)能力得分相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。進(jìn)一步獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析顯示：不同婚姻狀況的慢性心衰患者，在婚者自護(hù)能力得分（42.8±10.1分）低于不在婚者（53.8±15.9分，P=0.048）；不同文化程度的主要照顧者，其照顧的慢性心衰患者心衰自護(hù)能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.375，P=0.024），兩兩比較顯示：本科及以上的主要照顧者，其照顧的患者自護(hù)能力得分（53.4±11.6分）高于小學(xué)及以下（42.3±11.7分，P=0.014）、中學(xué)或中專（41.5±9.3分，P=0.004）、高中或大專（42.0±9.2分，P=0.010）者，其余不同慢性心衰患者特征、主要照顧者特征等與患者的自護(hù)貢獻(xiàn)能力得分相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 慢性心衰患者的主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力影響因素單因素分析 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，慢性心衰患者的主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力各分量表得分及總分呈正態(tài)分布（P≥0.05）。Pearson或Spearman相關(guān)分析顯示，主要照顧者的文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、每天照顧時(shí)間、家庭居住地、家庭經(jīng)濟(jì)狀況與其自護(hù)貢獻(xiàn)能力的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；慢性心衰患者的民族、文化程度、病程、住院次數(shù)、NYHA心功能分級(jí)與其主要照顧者的心衰自護(hù)貢獻(xiàn)能力相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。進(jìn)一步獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析顯示：是否與患者同住與主要照顧者的自護(hù)貢獻(xiàn)能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與患者同住的主要照顧者，其自護(hù)貢獻(xiàn)能力得分（43.7±10.0分）高于不與患者同住者（35.2±8.3分，P=0.049）。不同職業(yè)的慢性心衰患者，其主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.815，P=0.028），進(jìn)一步組間比較顯示退休的患者其主要照顧者心衰自護(hù)貢獻(xiàn)能力得分（48.1±7.8分）高于農(nóng)民（40.9±10.3分，P=0.017），而職員與農(nóng)民、退休者之間組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余不同慢性心衰患者特征、主要照顧者特征等與主要照顧者的自護(hù)貢獻(xiàn)能力得分相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 不同特征的慢性心衰患者及其主要照顧者與患者自護(hù)能力得分的相關(guān)性（n=61）

表5 不同特征的慢性心衰患者及其主要照顧者與照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力得分的相關(guān)性（n=61）

2.2.4 慢性心衰患者自護(hù)能力與其主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示慢性心衰患者的自護(hù)能力與其主要照顧者的自護(hù)貢獻(xiàn)能力相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。見表6。

表6 慢性心衰患者自護(hù)能力與其主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力的相關(guān)系數(shù)（n=61）

2.2.5 慢性心衰患者心衰自護(hù)能力影響因素的多因素分析 以慢性心衰患者的心衰自護(hù)能力各維度得分及總分設(shè)置為因變量，結(jié)合慢性心衰患者心衰自護(hù)能力的單因素分析結(jié)果，以慢性心衰患者的病程、民族、住院次數(shù)、職業(yè)、文化程度、NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、病因、性別、心衰知識(shí)得分、自護(hù)信心得分等11個(gè)變量為自變量，其中對(duì)患者的文化程度、民族設(shè)置啞變量，將患者的文化程度拆分為本科及以上1個(gè)啞變量，對(duì)照組為高中及以下；將民族拆分為少數(shù)民族1個(gè)啞變量，對(duì)照組為漢族；進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。回歸方程的進(jìn)入水準(zhǔn)為0.05，刪除水準(zhǔn)為0.10。檢驗(yàn)結(jié)果顯示：患者心衰知識(shí)得分、住院次數(shù)、少數(shù)民族、本科及以上是其自護(hù)能力總分的重要影響因素，4個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量共解釋慢性心衰患者心衰自護(hù)總能力52.4%的變異；患者心衰知識(shí)得分、住院次數(shù)、自護(hù)信心是其自護(hù)維持能力的重要影響因素，3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量共解釋慢性心衰患者心衰自護(hù)維持能力55.8%的變異；患者心衰知識(shí)得分、病程、自護(hù)信心是其自護(hù)管理能力的重要影響因素，3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量共解釋慢性心衰患者心衰自護(hù)管理能力63.8%的變異；患者心衰知識(shí)得分、少數(shù)民族、本科及以上是其自護(hù)信心的重要影響因素，3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量共解釋慢性心衰患者心衰自護(hù)信心43.1%的變異。見表7。

2.2.6 慢性心衰患者的主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力影響因素的多因素分析 以慢性心衰患者的主要照顧者心衰自護(hù)貢獻(xiàn)能力各維度得分及總分設(shè)置為因變量，結(jié)合主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力影響因素的單因素分析結(jié)果，以患者的病程、住院次數(shù)以及主要照顧者的職業(yè)、每天照顧時(shí)間、文化程度、自覺健康狀況、自護(hù)貢獻(xiàn)信心等7個(gè)變量為自變量，其中對(duì)患者的住院次數(shù)和病程、主要照顧者的自覺健康狀況和職業(yè)設(shè)置啞變量，將患者的住院次數(shù)拆分為4次及以上1個(gè)啞變量，對(duì)照組為3次及以下；將患者的病程拆分為＜2年1個(gè)啞變量，對(duì)照組為≥2年；將主要照顧者的自覺健康狀況拆分為不太好1個(gè)啞變量，對(duì)照組為良好及一般；將主要照顧者的職業(yè)拆分為農(nóng)民1個(gè)啞變量，對(duì)照組為職員、個(gè)體戶及退休，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析?；貧w方程的進(jìn)入水準(zhǔn)為0.05，刪除水準(zhǔn)為0.10。檢驗(yàn)結(jié)果顯示：照顧者心衰知識(shí)得分、每天照顧時(shí)間、自覺健康狀況不太好（以良好、一般為對(duì)照組）、患者住院次數(shù)4次及以上（以3次及以下為對(duì)照組）是主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力總分的重要影響因素，4個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量共解釋主要照顧者心衰自護(hù)貢獻(xiàn)總能力55.0%的變異；照顧者心衰知識(shí)得分、每天照顧時(shí)間、照顧者職業(yè)農(nóng)民以及患者住院次數(shù)是其自護(hù)維持貢獻(xiàn)能力的重要影響因素，4個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量共解釋主要照顧者心衰自護(hù)維持貢獻(xiàn)能力42.7%的變異；照顧者心衰知識(shí)得分、自護(hù)貢獻(xiàn)信心、患者病程及家庭居住地農(nóng)村是其自護(hù)管理貢獻(xiàn)能力的重要影響因素，4個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量共解釋主要照顧者心衰自護(hù)管理貢獻(xiàn)能力60.0%的變異；照顧者心衰知識(shí)得分、患者病程＜2年是主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)信心的重要影響因素，2個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量共解釋主要照顧者心衰自護(hù)貢獻(xiàn)信心27.8%的變異。見表8。

表7 慢性心衰患者心衰自護(hù)能力影響因素的多元回歸分析

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是慢性心衰患者的自護(hù)能力與其主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力水平普遍偏低，二者呈顯著正相關(guān)。本研究在邊疆少數(shù)民族地區(qū)系統(tǒng)地調(diào)查了慢性心衰患者及主要照顧者的照護(hù)能力現(xiàn)狀及影響因素，有重要的臨床價(jià)值。

本研究中，慢性心衰患者的自護(hù)能力及主要照顧者的自護(hù)貢獻(xiàn)能力普遍偏低。慢性心衰患者的自護(hù)能力與其主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，即患者自護(hù)能力較強(qiáng)者，其主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)水平也較高。本研究結(jié)論與張曉雷等〔17〕相似。慢性心衰是一個(gè)需長(zhǎng)程管理的疾病，無(wú)論在住院治療或居家治療康復(fù)的過(guò)程中，都需要患者及主要照顧者的密切合作，良好的疾病行為管理模式可以通過(guò)家庭成員之間的相互交流、反思、總結(jié)而進(jìn)一步擴(kuò)散，可以起到相輔相成的作用，當(dāng)然，不良的疾病行為管理模式也會(huì)在家庭成員中相互傳播，進(jìn)而導(dǎo)致患者及主要照顧者的疾病管理能力下降。因此，臨床醫(yī)師在對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行自護(hù)管理能力培訓(xùn)時(shí)，需將培訓(xùn)范圍擴(kuò)大至患者的主要照顧者，調(diào)動(dòng)主要照顧者參與患者疾病管理的積極性，并及時(shí)挖掘較易遵從醫(yī)囑建立較高疾病管理行為的一方，有效利用相關(guān)疾病知識(shí)在家庭成員中傳播的特點(diǎn)，以提高患者自護(hù)能力及主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力的水平。

表8 慢性心衰患者的主要照顧者心衰自護(hù)貢獻(xiàn)能力影響因素的多元回歸分析

本研究通過(guò)多元逐步線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者心衰知識(shí)水平及主要照顧者的心衰知識(shí)水平分別是其自護(hù)能力水平、自護(hù)貢獻(xiàn)能力水平總分及多維度得分的第一影響因素，而患者的自護(hù)能力總分是其心衰知識(shí)得分的第一影響因素，均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，此結(jié)論與大多數(shù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究〔18-19〕結(jié)論相似。心力衰竭的治療通常包括復(fù)雜的藥物方案、低鈉飲食、定期鍛煉和體質(zhì)量監(jiān)測(cè)，這些多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的綜合管理方案對(duì)提高患者的功能能力、提高生活質(zhì)量、防止住院以及降低死亡率和發(fā)病率至關(guān)重要〔20〕，為了提高心力衰竭患者疾病自我管理的能力，應(yīng)注重對(duì)患者的健康教育，增長(zhǎng)疾病相關(guān)知識(shí)水平〔21〕。心力衰竭的患病經(jīng)歷對(duì)患者的自護(hù)能力有著強(qiáng)大的影響，也許是因?yàn)榛疾〗?jīng)歷反映出癥狀管理的過(guò)程，從而促進(jìn)心衰知識(shí)和自護(hù)能力的提高〔22〕。心衰知識(shí)水平相對(duì)較高的患者和主要照顧者，可能由于熟悉疾病相關(guān)的癥狀、體征和康復(fù)措施等，了解疾病長(zhǎng)期預(yù)后，疾病穩(wěn)定時(shí)，能較好地完成日常護(hù)理任務(wù)；疾病惡化時(shí)，能迅速做出反應(yīng)并選擇相應(yīng)的處理策略（如利尿劑加量、及時(shí)入院治療等），緩解癥狀及體征的惡化，從而擁有相對(duì)較高的自護(hù)水平和自護(hù)貢獻(xiàn)水平；慢性心衰患者掌握良好的心衰知識(shí)是其擁有成功自護(hù)能力的基石〔3〕，自護(hù)水平較高者，加之在長(zhǎng)期的日常護(hù)理實(shí)踐中反思、總結(jié)自護(hù)經(jīng)驗(yàn)，可能間接增加對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解認(rèn)知，從而提高心衰疾病相關(guān)知識(shí)水平。因此，臨床醫(yī)師在對(duì)患者、主要照顧者進(jìn)行疾病管理及康復(fù)指導(dǎo)時(shí)，不應(yīng)局限于單一的疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)或自護(hù)能力指導(dǎo)，二者應(yīng)兼顧統(tǒng)一，相輔相成。

慢性心衰患者的住院次數(shù)、文化程度、民族是其自護(hù)能力的重要影響因素。住院次數(shù)越多的慢性心衰患者，其自護(hù)水平越高；文化程度為本科及以上的慢性心衰患者，其自護(hù)能力得分較高中及以下者顯著偏高；少數(shù)民族的慢性心衰患者，其心衰自護(hù)能力得分較漢族者偏低。與國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者〔23-24〕研究結(jié)論相似。

慢性心衰患者執(zhí)行自我護(hù)理最強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)是他們希望能挽救自己的生命，恢復(fù)正常的無(wú)癥狀生活，隨著心衰自然病程的進(jìn)展，慢性心衰患者的心功能逐漸下降，癥狀、體征加重，在慢性心衰患者感受的軀體癥狀較輕時(shí)，可能認(rèn)為自己處于一個(gè)“安全地帶”，生命不受威脅，因此缺乏學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)、提升自我護(hù)理能力的動(dòng)力，而當(dāng)患者軀體癥狀逐漸加重，再入院次數(shù)增多，長(zhǎng)期疾病狀態(tài)迫使患者感受到生命受到威脅，因此促使患者有足夠的動(dòng)力不斷強(qiáng)化自我護(hù)理及照護(hù)任務(wù)的角色，因此積累了一定程度的經(jīng)驗(yàn)，而反復(fù)住院使患者感受到了疾病加重時(shí)帶來(lái)的生理痛苦體驗(yàn)、生活工作受到干擾及精神負(fù)擔(dān)加重，尤其是心功能分級(jí)較差的患者受到軀體癥狀的干擾更嚴(yán)重，失能癥狀顯著，加之多次住院受到醫(yī)護(hù)人員疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育機(jī)會(huì)較多，因此更加注重拓寬學(xué)習(xí)途徑，反思自我護(hù)理的不足之處，使自身疾病相關(guān)知識(shí)得到提高，從而使自護(hù)能力得到提高。由于慢性心衰患者受教育水平與健康素養(yǎng)之間的關(guān)系是獨(dú)特但相互交織的，受教育水平始終與患者的學(xué)習(xí)能力以及識(shí)別其癥狀變化的能力有關(guān)〔18〕，而受教育程度高的患者接受、理解外界信息的能力較強(qiáng)，能通過(guò)多媒體、報(bào)刊、書籍等多種渠道學(xué)習(xí)，因此不難解釋受教育程度高的慢性心衰患者擁有較好的心衰知識(shí)水平和自護(hù)水平。本研究還提示了漢族慢性心衰患者其自護(hù)能力水平較少數(shù)民族患者得分稍高，這可能是由于少數(shù)民族人群大多居住在偏遠(yuǎn)及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，交通和信息相對(duì)閉塞，收入及受教育水平較低，基礎(chǔ)醫(yī)療、教育等條件稍遜于漢族人群，因此經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重及對(duì)疾病的認(rèn)知程度差，從而導(dǎo)致少數(shù)民族慢性心衰患者自護(hù)水平較差。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)主要照顧者的每天照顧時(shí)間、自覺健康狀況、慢性心衰患者的住院次數(shù)等是主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力水平的影響因素。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究〔18-19〕與本研究結(jié)論相似。本研究中文化程度為高中及以下的主要照顧者，心衰知識(shí)水平較本科及以上者差；文化程度較高的主要照顧者，一般其理解能力較文化程度較低者強(qiáng)，更容易理解醫(yī)護(hù)人員的疾病相關(guān)知識(shí)教育及健康指導(dǎo)，有一定的自學(xué)能力，能通過(guò)醫(yī)護(hù)健康教育以外的途徑獲得學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)的機(jī)會(huì)，因此疾病相關(guān)知識(shí)水平較高。本研究中，主要照顧者的心衰知識(shí)水平、自護(hù)貢獻(xiàn)能力與其每天照顧時(shí)間的長(zhǎng)短、患者病程的長(zhǎng)短和住院次數(shù)呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。主要照顧者其照顧的患者病程越長(zhǎng)，平均每天完成照顧任務(wù)花費(fèi)的累計(jì)時(shí)間越多，在疾病護(hù)理場(chǎng)景的總體暴露則越高，可能促進(jìn)其心衰相關(guān)知識(shí)及疾病自護(hù)貢獻(xiàn)能力的增長(zhǎng)；而住院次數(shù)較多的患者，其主要照顧者受到醫(yī)護(hù)人員疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較多，且患者反復(fù)住院可能加重主要照顧者的經(jīng)濟(jì)、身體、心理負(fù)擔(dān)，因此對(duì)主要照顧者促成正面影響，以提高自身心衰知識(shí)水平和自護(hù)貢獻(xiàn)能力，從而減少患者病情急性加重的次數(shù)。本研究中，自覺健康狀態(tài)越差的主要照顧者，其心衰知識(shí)水平和自護(hù)貢獻(xiàn)能力的得分越低，這可能是由于照顧者自覺健康狀況較差或自身罹患疾病后需承受自身疾病的身心折磨〔19〕，面對(duì)患者的護(hù)理需求顯得心有余而力不足，有限的精力導(dǎo)致其難以出色地完成照顧任務(wù)，因此對(duì)心衰疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度較差，對(duì)患者的自護(hù)貢獻(xiàn)能力較差。綜上，臨床醫(yī)師在進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注主要照顧者文化程度較低、每天照顧時(shí)間較短、自覺健康狀況較差及慢性心衰患者的病程較短、住院次數(shù)較少的照顧者群體。

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者的自護(hù)信心是其自護(hù)維持和自護(hù)管理的重要預(yù)測(cè)因素，且呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。主要照顧者的自護(hù)貢獻(xiàn)信心，與其自護(hù)管理貢獻(xiàn)維度呈顯著正相關(guān)關(guān)系。此結(jié)論與國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研究結(jié)論相似〔22，25〕。擁有良好自護(hù)信心和自護(hù)貢獻(xiàn)信心的慢性心衰患者和主要照顧者，自我效能感較強(qiáng)，可能基于對(duì)心衰疾病管理有詳盡的了解和準(zhǔn)備，并不斷積累成功的經(jīng)驗(yàn)形成心理優(yōu)勢(shì)，因此他們相信自己有能力應(yīng)付負(fù)面事件，在疾病管理過(guò)程中獲得正性體驗(yàn)，從而改善自我護(hù)理∕自護(hù)貢獻(xiàn)的維護(hù)和管理維度的能力。因此，臨床醫(yī)師可根據(jù)不同慢性心衰患者及主要照顧者的自我效能感這一特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)并制定個(gè)性化的教育內(nèi)容，以提升患者充分自護(hù)的可能性。

綜上，慢性心衰患者的心衰知識(shí)水平、住院次數(shù)、文化程度、民族是其自護(hù)能力的主要影響因素，由此提示醫(yī)師在臨床工作中，不僅需重視在院治療時(shí)的疾病管理，更應(yīng)該著眼于疾病長(zhǎng)程管理，需重視慢性心衰患者的心衰知識(shí)水平的提高，對(duì)住院次數(shù)較少、文化程度較低及少數(shù)民族的慢性心衰患者強(qiáng)化疾病相關(guān)知識(shí)教育，為心衰疾病的綜合管理及居家管理提供保障，以期提高患者的自護(hù)能力，改善疾病長(zhǎng)期預(yù)后，提高其生命質(zhì)量。

本研究還提示，主要照顧者的心衰知識(shí)水平、每天照顧時(shí)間、自覺健康狀況和患者的住院次數(shù)是主要照顧者自護(hù)貢獻(xiàn)能力的主要影響因素，且慢性心衰患者的自護(hù)能力水平和其主要照顧者的自護(hù)貢獻(xiàn)能力水平呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系，二者相互促進(jìn)。上述結(jié)論從主要照顧者的角度切入，為慢性心衰患者的疾病綜合管理提供新思路，為“以家庭為中心”的疾病管理模式提供依據(jù)，臨床醫(yī)師可針對(duì)主要照顧者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的普及教育，重點(diǎn)關(guān)注每天照顧時(shí)間較少及其照顧的患者住院次數(shù)較少者；針對(duì)自覺健康狀況較差的主要照顧者，醫(yī)師可協(xié)助發(fā)掘較易建立良好自護(hù)貢獻(xiàn)能力的其余親屬，協(xié)助其完成照護(hù)任務(wù)。

4 總結(jié)與展望

在本研究中，慢性心衰患者及主要照顧者的自護(hù)能力∕自護(hù)貢獻(xiàn)能力普遍低下，二者存在重要依存關(guān)系，且受患者的部分人口學(xué)特征、臨床特征、主要照顧者的部分人口學(xué)特征及健康狀況的影響。該研究提示醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康宣教及疾病管理知識(shí)培訓(xùn)前應(yīng)充分了解患者及主要照顧者的照護(hù)能力，從而開展針對(duì)性的有效宣教，提高慢性心衰的管理質(zhì)量。