王家明，趙曉祥

（大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

老年人股骨轉(zhuǎn)子部位骨折通常是由意外摔倒引起，被稱為人生的最后一次骨折，占髖部骨折的65%〔1〕，危險(xiǎn)因素有女性、骨質(zhì)疏松、白種人、中度到重度肥胖、日?；顒?dòng)受限且年齡大于80歲的老年人〔2〕。隨著人們平均壽命的增長(zhǎng)和社會(huì)老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率在較快增長(zhǎng)，但在青少年中很少見，高能量損傷通?？蓪?dǎo)致多種復(fù)雜創(chuàng)傷，也是股骨轉(zhuǎn)子部位骨折的常見原因〔3-4〕。在這種情況下，股骨轉(zhuǎn)子下骨折比經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折常見，但對(duì)于老年人來說，股骨轉(zhuǎn)子間骨折更常見。他們通常是由低強(qiáng)度損傷所致，例如摔倒，但患者的預(yù)后取決于伴隨損傷，而不是轉(zhuǎn)子骨折本身，老年人群的股骨轉(zhuǎn)子間骨折有以下特點(diǎn)：患者年齡多介于70~80歲之間或更大年齡，女性患者是男性患者的3倍〔5〕，多存在其他并發(fā)癥，一般而言，行走能力、運(yùn)動(dòng)范圍、日常活動(dòng)受限出現(xiàn)在骨折之前，保守治療易發(fā)生肺炎、褥瘡及骨折外的并發(fā)癥，長(zhǎng)期的臥床使骨質(zhì)疏松癥加重、骨折畸形愈合等，目前手術(shù)為主流治療方式，對(duì)于75歲以上老年人做手術(shù)固定或是選擇髖關(guān)節(jié)置換未做明確定論，手術(shù)內(nèi)固定失敗發(fā)生率達(dá)40%左右〔6-8〕，對(duì)于伴骨質(zhì)疏松癥不適宜內(nèi)固定時(shí)，如果無關(guān)節(jié)置換禁忌證，宜一期髖關(guān)節(jié)置換。髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子部位骨折的報(bào)道逐年增多，本文通過回顧性分析大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院2010年1月至2019年9月收治的46例高齡患者股骨轉(zhuǎn)子部位骨折行一期髖關(guān)節(jié)置換治療，對(duì)其治療效果作出評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 基本資料 收集2010年1月至2019年9月住院并接受手術(shù)病例，受傷原因均為跌傷（頭暈、衛(wèi)生間滑倒或臺(tái)階踩滑）。其中，男12例，女34例；年齡79～93歲，平均年齡85.2歲；按Tronzo-Evans分類〔3〕：Ⅱ型3例，Ⅲ型22例，Ⅳ型21例。高血壓病并長(zhǎng)期服用降壓藥40例，2型糖尿病30例，1年前發(fā)生過心絞痛但病情穩(wěn)定20例，長(zhǎng)期抽煙合并慢性阻塞性肺疾病9例，合并以上3種慢性疾病20例，合并2種慢性病25例，以上患者服用相應(yīng)治療藥物，僅1例只有一種慢性?。ǜ哐獕翰。?，2例患者在術(shù)前已有輕度墜積性肺炎。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲；②手術(shù)3月后存活；③獲得隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤，手術(shù)禁忌者；②傷前無法獨(dú)立行走者；③轉(zhuǎn)子下骨折（即Tronzo-Evans分型為Ⅴ型）；④手術(shù)3月內(nèi)死亡；⑤手術(shù)3月后未能隨訪及資料不齊者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)，完善心、腦、肺功能檢查及評(píng)估，X線及CT對(duì)骨折評(píng)估及分型，下肢血管彩超檢查，手術(shù)前作出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，內(nèi)科疾病由相應(yīng)內(nèi)科及麻醉科會(huì)診指導(dǎo)術(shù)前藥物，內(nèi)科疾病控制穩(wěn)定者盡可能入院48 h內(nèi)手術(shù)（40例），內(nèi)科疾病控制不穩(wěn)定者待內(nèi)科疾病穩(wěn)定再給予手術(shù)（入院48 h后手術(shù)，6例）。

1.3.2 手術(shù)過程 腰麻或硬膜外麻醉，側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)上，手術(shù)側(cè)朝上，行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，標(biāo)記大轉(zhuǎn)子位置，以此為中心點(diǎn)，縱行切口2∕3長(zhǎng)度在遠(yuǎn)側(cè)，1∕3切口在近側(cè)，弧形在上，平行于臀大肌纖維，沿皮膚切口在轉(zhuǎn)子上切開闊筋膜張肌和臀大肌筋膜，電凝臀肌粗線松解上方，對(duì)Ⅲ型和Ⅳ型骨折，大小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位，骨折塊穿鋼絲或鋼纜將大小轉(zhuǎn)子與股骨復(fù)位捆綁固定，將復(fù)雜骨折變成簡(jiǎn)單骨折，并確認(rèn)鋼絲捆綁固定牢靠，內(nèi)旋下肢暴露外旋肌止點(diǎn)聯(lián)合腱并部分切斷，沿轉(zhuǎn)子后緣縱行切開關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，分離股方肌，自止點(diǎn)處約2 cm處切斷，電鋸截?cái)喙晒穷i，去除股骨頭，暴露髖臼，清理髖臼邊緣增生骨贅及多余軟組織，切除髖臼內(nèi)軟組織及股骨頭韌帶直至清理干凈，處理股骨側(cè)：在小轉(zhuǎn)子上2~3 cm處股骨頸再次截骨，髓腔銼處理髓腔，逐號(hào)擴(kuò)大，根據(jù)髓腔骨質(zhì)情況，股骨距損壞不嚴(yán)重者骨皮質(zhì)較好者選用生物柄（10例），骨質(zhì)疏松重者及股骨距骨折缺損重者選用骨水泥柄（32例），小轉(zhuǎn)子不穩(wěn)定者及不能復(fù)位固定的選用GTF柄（4例）；生物柄固定者選號(hào)與髓腔銼大小一致；骨水泥固定者，髓腔內(nèi)保持干燥狀態(tài)，調(diào)和骨水泥至拉絲狀態(tài)，骨水泥槍注入骨水泥，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)重建股骨距，股骨距骨缺損區(qū)骨水泥充填，保持股骨柄前傾角插入股骨柄至固定牢靠；GTF柄固定者大轉(zhuǎn)子用雙絲線或鋼絲穿入GTF孔內(nèi)綁緊固定，試摸后選用合適的雙極股骨頭安裝，牽引復(fù)位關(guān)節(jié)，活動(dòng)無脫位，檢查大轉(zhuǎn)子固定牢靠，臀中肌功能確認(rèn)已重建，透視確認(rèn)復(fù)位位置理想，放置或不放置引流，逐層縫合切口。見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前、后影像對(duì)比圖

1.3.3 圍手術(shù)期處理 手術(shù)完成后及時(shí)拍床旁X線片，輸液補(bǔ)足血容量，及時(shí)糾正貧血，糾正低蛋白血癥，術(shù)后次日低分肝素鈣抗凝或口服利伐沙班片抗凝，同時(shí)服鈣劑及抗骨質(zhì)疏松藥物治療，主動(dòng)肢體活動(dòng)及下肢肌肉舒縮活動(dòng)。

1.4 手術(shù)觀察指標(biāo) 切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)后3月末次隨訪、術(shù)后6、12月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.5 康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)術(shù)中假體固定的情況，骨水泥固定者，在麻醉清醒后、生命體征平穩(wěn)、一般情況允許下及早下床活動(dòng)，手術(shù)后1 d或3 d、用或不用助行器或拐杖行走；生物柄固定者鼓勵(lì)在手術(shù)麻醉清醒后床上抬高肢體作肌肉舒縮功能訓(xùn)練，充氣壓力波治療，3~5 d后下床站立，待肌力恢復(fù)后下床站立時(shí)間逐漸增加，手術(shù)1周后手術(shù)側(cè)肢體不負(fù)重助行器行走，或扶雙側(cè)拐杖行走；4例GTF柄固定者下床時(shí)間在手術(shù)后1~3 d，與骨水泥固定者康復(fù)訓(xùn)練基本一致；在1周后復(fù)查下肢彩超有無血栓后，作相應(yīng)處理，住院7~20 d，平均住院10.8 d出院或轉(zhuǎn)康復(fù)科功能鍛煉，或治療內(nèi)科疾??；出院后電話指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練；手術(shù)后14~16 d回院拆線，復(fù)查X線片，口服利伐沙班片或阿派沙班片抗凝治療，骨化三醇或碳酸鈣加磷酸鹽類藥物抗骨質(zhì)疏松治療。

1.6 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表，畸形、疼痛、功能和活動(dòng)范圍，滿分100分，≥90分為優(yōu)，80~89分為良，70~79分為中，＜70分為差；置換前評(píng)分與置換后評(píng)分對(duì)比，置換后與最后一次隨訪對(duì)比，采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，1例出現(xiàn)術(shù)中血壓下降（60∕40 mmHg，1 mmHg=0.133 3 kPa），經(jīng)麻黃堿、多巴胺等搶救成功；手術(shù)時(shí)間45~75 min，平均手術(shù)時(shí)間58 min；術(shù)中出血量80~250 mL，術(shù)中平均出血量100 mL；手術(shù)后輸血2~10 U，平均輸血2.3 U，低蛋白血癥者輸人血白蛋白；術(shù)后無傷口感染、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥；術(shù)后14~16 d拆線，切口均一期愈合，2例墜積性肺炎患者14 d拆線時(shí)痊愈。

術(shù)后隨訪：術(shù)后3、6、12月46例患者均獲得隨訪，術(shù)前Harris評(píng)分為（32.3±4.5）分，全部為差，術(shù)后3月Harris功能評(píng)分為（89.1±2.2）分，其中優(yōu)40例，良3例，差3例；術(shù)后6月Harris功能評(píng)分為（90.0±2.0）分，其中優(yōu)44例，良1例，中1例，恢復(fù)至傷前的功能狀態(tài)；術(shù)后12月Harris功能評(píng)分為（89.9±2.8）分，其中優(yōu)45例，中1例；后期隨訪時(shí)均無褥瘡或嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，無下肢深靜脈血栓等。術(shù)后3月優(yōu)良率為93.48%（43∕46），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6月優(yōu)良率為97.83%（45∕46），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12月優(yōu)良率為97.83%（45∕46），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，因骨質(zhì)疏松等多種原因，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其治療方法多種多樣；積極治療、早期下地活動(dòng)、盡早恢復(fù)傷前生活狀態(tài)，減少因臥床時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的如重癥墜積性肺炎、褥瘡等多種并發(fā)癥是目前遵循的治療原則〔4，9〕。在治療上雖然存在一些問題，但盡早手術(shù)治療基本已經(jīng)達(dá)成一致意見，具體的治療方法選擇：內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換選擇有不同的意見，但對(duì)于伴骨質(zhì)疏松不適宜內(nèi)固定時(shí)，如果無關(guān)節(jié)置換禁忌證，宜一期關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為主流意見〔10〕；對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)把握盡可能早地進(jìn)行，在48 h內(nèi)完成手術(shù)；圍手術(shù)期治療、康復(fù)、骨質(zhì)疏松治療，與內(nèi)固定術(shù)后無差別〔11〕；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已不僅僅是內(nèi)固定術(shù)失敗后的補(bǔ)救手術(shù)，其已經(jīng)成為合并骨質(zhì)疏松老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子部位骨折的常用術(shù)式〔11〕，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折無法行內(nèi)固定的或內(nèi)固定后不能及早下床活動(dòng)的患者，宜選擇人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。近年來國(guó)內(nèi)外人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已有較多報(bào)道，但其療效與安全性報(bào)道有差別〔12〕，目前多用于嚴(yán)重的股骨轉(zhuǎn)子部位粉碎性骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。

關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn)：關(guān)節(jié)置換可以較快矯正肢體畸形，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，及早恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后病人早期可以下地，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，能夠早期功能鍛煉和負(fù)重，較快地改善生活質(zhì)量，特別對(duì)骨質(zhì)疏松的患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子部位骨折，行骨折手術(shù)內(nèi)固定，骨折部位難以達(dá)到穩(wěn)定要求〔13〕，骨水泥型關(guān)節(jié)置換可使假體即刻穩(wěn)定，患者術(shù)后全身情況允許就可以下床活動(dòng)患肢。關(guān)節(jié)置換的缺點(diǎn)：人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)只用于一些特殊的少數(shù)病例，手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷大，二次翻修手術(shù)難度大，術(shù)中對(duì)骨折碎塊處理較復(fù)雜，特別是骨折后骨性標(biāo)志改變，骨折塊復(fù)位的位置欠理想，重建股骨距的精確性降低，必須固定大轉(zhuǎn)子重建臀中肌功能〔14-15〕，醫(yī)生需具備關(guān)節(jié)外科和創(chuàng)傷骨科的豐富經(jīng)驗(yàn)和關(guān)節(jié)植入技術(shù)，這樣可以減少手術(shù)失敗的發(fā)生率〔14-15〕，通常，植入全關(guān)節(jié)或者半關(guān)節(jié)對(duì)患者身體條件的要求較高，在患者骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的情況下，手術(shù)中嚴(yán)格的骨水泥技術(shù)可以保證良好的髓內(nèi)鎖定作用及股骨距的重建，假體仍然可以做到即刻穩(wěn)定，有助于促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。本組32例骨水泥柄固定者，30例術(shù)后1~2 d就可下床行走，2例因體質(zhì)衰弱下床活動(dòng)推遲至術(shù)后1周，4例GTF柄固定者在術(shù)后1~3 d就可下床活動(dòng)，10例生物柄固定者在術(shù)后平均4 d后謹(jǐn)慎下床站立，1周后助行器專人陪護(hù)下作邁步訓(xùn)練，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)只有少數(shù)適宜病例作為治療轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)方法〔14〕，使用這種方法是由于它是明確的具有良好的牢固植入的單一步驟，是骨質(zhì)疏松性應(yīng)用的首要目標(biāo)，但是關(guān)節(jié)置換也會(huì)發(fā)生并發(fā)癥（包括術(shù)中骨水泥反應(yīng)，本組1例術(shù)中血壓下降者即是骨水泥反應(yīng)），術(shù)后血腫、淺表和深部感染、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生等，據(jù)報(bào)道脫位發(fā)生率已達(dá)到20%〔4〕，本組有10例選擇生物柄固定就是擔(dān)心有骨水泥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故選擇作生物柄固定，但本組病例無術(shù)后脫位發(fā)生。本組病例均有程度較重的骨質(zhì)疏松癥，手術(shù)操作和骨塊復(fù)位需仔細(xì)輕柔操作，進(jìn)行臀中肌大轉(zhuǎn)子附著點(diǎn)重建鋼絲捆綁均1次成功，手術(shù)當(dāng)時(shí)就將臀中肌功能重建。

圍手術(shù)期處理：①鎮(zhèn)痛：術(shù)前鎮(zhèn)痛及手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，能有效降低患者術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐和心血管疾病事件的發(fā)生率，允許患者早期在無痛下進(jìn)行肢體活動(dòng)，有利早期康復(fù)。②術(shù)中出血和血栓防治：老年患者血栓發(fā)生率高達(dá)20%~40%，由此引發(fā)的肺栓塞常造成患者猝死，術(shù)前下肢血管超聲作為常規(guī)檢查，及早發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少失血量但并不增加血栓發(fā)生率〔16-18〕，術(shù)后藥物抗凝及靜脈泵等物理抗凝，同時(shí)肢體早期活動(dòng)有利減少肢體血栓的發(fā)生。③康復(fù)：關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)術(shù)后即可進(jìn)行〔18〕，術(shù)后1 d開始肢體肌肉舒縮活動(dòng)，術(shù)后X線顯示假體位置良好，術(shù)后2 d下床活動(dòng)或助行器保護(hù)下部分負(fù)重。④骨質(zhì)疏松的治療：包括基礎(chǔ)治療如鈣劑和維生素D，另根據(jù)骨密度和骨代謝標(biāo)志物的結(jié)果選用雙磷酸鹽類或甲狀旁腺類激素或鮭魚降鈣素〔19-22〕。

適應(yīng)證選擇：全身狀況：實(shí)際年齡大于75歲或雖然年齡不到75歲但全身狀況衰退，生理年齡已經(jīng)大于75歲〔12-13〕；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，心、腦血管疾病，肺功能及肝、腎功能等全身狀態(tài)評(píng)估能夠耐受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨折Tronzo-Evans分類Ⅲ型、Ⅳ型，或骨折情況估計(jì)內(nèi)固定術(shù)后未能盡早活動(dòng)肢體者、或內(nèi)固定失敗者，但由于病例樣本量較小，且對(duì)術(shù)后3月未隨訪的患者作了排除，治療結(jié)果的統(tǒng)計(jì)可能存在偏倚；另外手術(shù)是半髖股骨頭置換，對(duì)壽命長(zhǎng)的病例假體磨損缺乏長(zhǎng)期的隨訪和觀察，后期髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)還需繼續(xù)觀察。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換作為高齡股骨轉(zhuǎn)子部位骨折患者的一種治療方法，它的優(yōu)勢(shì)越來越明顯，越來越多地受到臨床骨科醫(yī)師的關(guān)注。術(shù)前包括明確人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證，對(duì)患者的全身情況充分評(píng)估，排除手術(shù)禁忌證，對(duì)骨折情況準(zhǔn)確的分型及骨量評(píng)估，對(duì)手術(shù)方式及術(shù)中假體固定方式作出正確的選擇，嫻熟的技術(shù)操作，高齡股骨轉(zhuǎn)子部位骨折患者采用人工股骨頭置換術(shù)方式進(jìn)行治療，術(shù)后可早期下床，避免臥床導(dǎo)致重癥肺炎等致命并發(fā)癥，針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，可以在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)功能，縮短臨床治療時(shí)間，提高患者后期生活質(zhì)量，為臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子部位骨折提供了一種新的選擇。