宋 政，李?lèi)?ài)民，金竹炫，趙利民

（1.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科，云南大理 671000；3.巍山縣人民醫(yī)院骨科胸外科，云南巍山 672400）

慢性創(chuàng)面是指在各種內(nèi)外界因素干預(yù)下，無(wú)法從正常傷口修復(fù)過(guò)程達(dá)到人體形態(tài)學(xué)和功能上的完整狀態(tài)的傷口，其創(chuàng)面愈合時(shí)間超過(guò)一個(gè)月，包括糖尿病足潰瘍、壓瘡、慢性感染性傷口、下肢慢性破潰、外傷形成的肉芽創(chuàng)面損傷、燒傷創(chuàng)面等，感染是慢性創(chuàng)面最常見(jiàn)的并發(fā)癥〔1〕。這類(lèi)創(chuàng)面具有復(fù)雜性、難治性、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，單純的清創(chuàng)換藥不僅效果不佳，而且治療時(shí)間長(zhǎng)、痛苦大，甚至?xí)腥緮U(kuò)散、周?chē)M織壞死加重，嚴(yán)重者可能行截肢治療〔2〕。德國(guó)博士Fleischman于1992年首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床外科各個(gè)領(lǐng)域，被認(rèn)為是較好的創(chuàng)面局部輔助治療方式。VSD可充分引流創(chuàng)面液化壞死組織，保持創(chuàng)面相對(duì)清潔，控制感染，且能通過(guò)負(fù)壓作用促進(jìn)創(chuàng)面組織血管增生，加快血流速度，使創(chuàng)面肉芽組織快速增生，加速創(chuàng)面上皮化及竇道腔隙閉合，為進(jìn)一步組織修復(fù)做好創(chuàng)面準(zhǔn)備，提高手術(shù)修復(fù)成功率〔3-4〕。本研究回顧分析VSD在小腿慢性感染性創(chuàng)面治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2020年1月巍山縣人民醫(yī)院收治的50例小腿慢性感染性創(chuàng)面患者的病例資料，根據(jù)治療類(lèi)型分為對(duì)照組和觀察組，每組25例，對(duì)照組予外科清創(chuàng)后換藥處理，觀察組在外科清創(chuàng)后行VSD治療。其中，對(duì)照組：男15例，女10例；年齡17~76歲，平均年齡（53.60±15.78）歲；創(chuàng)面最小面積3 cm×2 cm，最大面積7 cm×6 cm。觀察組：男19例，女6例；年齡32~77歲，平均年齡（59.60±10.98）歲；創(chuàng)面最小面積3 cm×2 cm，最大面積7 cm×5 cm。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病程≥30 d；②均為外傷引起的創(chuàng)面；③創(chuàng)面具有細(xì)菌生物膜感染的臨床特征，如創(chuàng)面蒼白、黃色滲出液、壞死組織、表面黏液、腐臭、脆弱的肉芽組織等；④創(chuàng)面深度達(dá)脂肪層至骨質(zhì)層〔5〕。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)合并有骨折及需植皮患者；②合并有糖尿病，嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎等重大器官功能障礙患者；③患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等患者；④長(zhǎng)期服用激素患者；⑤罹患惡性腫瘤及近期創(chuàng)面接受放療患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 以碘附、過(guò)氧化氫、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔，徹底清除創(chuàng)面、創(chuàng)腔間隙中的分泌物及缺血失活的組織，敞開(kāi)其創(chuàng)面上的死腔，并填塞凡士林紗布，根據(jù)創(chuàng)面情況予以換藥，同時(shí)使用二代或三代頭孢類(lèi)抗生素或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更改相應(yīng)抗生素。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)外科清創(chuàng)處理的基礎(chǔ)上，行VSD治療，負(fù)壓在0.02~0.04 MPa行不間斷持續(xù)吸引治療。期間注意觀察是否有漏氣，并予及時(shí)處理。同時(shí)使用二代或三代頭孢類(lèi)抗生素或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更改相應(yīng)抗生素。

1.2.3 創(chuàng)面二期縫合 每2~3 d觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，若可見(jiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，則予以二期縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者白蛋白（ALB）水平，通過(guò)自評(píng)-主觀全面評(píng)估量表（patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA）對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估；同時(shí)記錄治療過(guò)程中兩組患者的疼痛評(píng)分、創(chuàng)面二期縫合準(zhǔn)備時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、出院后換藥次數(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。PG-SGA評(píng)估表包括體質(zhì)量改變、飲食攝入量變化、消化道癥狀、肌肉消耗、皮下脂肪減少、活動(dòng)能力、應(yīng)激反應(yīng)、腹水等指標(biāo)；根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者治療前及治療后第1、3、5天的疼痛程度。疼痛程度用0~10分表示，0分為無(wú)痛，10分為劇痛、疼痛難忍。肉芽組織：由灰白色脆弱的水腫肉芽轉(zhuǎn)變?yōu)榧t潤(rùn)致密的顆粒狀肉芽，觸之出血，視為創(chuàng)面改善，肉芽組織新鮮紅潤(rùn)〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、創(chuàng)面部位、病史、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面初次處理方式、抗生素使用時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但該研究入組的兩組患者中，創(chuàng)面初次處理方式主要以患者自行草藥外敷為主，對(duì)照組及觀察組分別占80.00%、76.00%。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較［xˉ±s，n( )%］

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況及疼痛評(píng)分比較 兩組患者在治療前ALB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PG-SGA評(píng)估兩組患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在治療前因創(chuàng)面感染致疼痛明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組在治療后第1、3、5天疼痛程度較對(duì)照組減輕，且在治療后第3、5天減輕明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況及疼痛評(píng)分比較( )xˉ±s

2.3 兩組患者住院期間及出院后觀察指標(biāo)比較觀察組創(chuàng)面早期經(jīng)VSD治療后，能較早產(chǎn)生肉芽組織，以至于創(chuàng)面二期縫合準(zhǔn)備時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院天數(shù)及出院后換藥次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組住院總費(fèi)用卻明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院后對(duì)照組有4例患者創(chuàng)面發(fā)生復(fù)發(fā)感染，占16.00%，觀察組無(wú)復(fù)發(fā)感染病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院期間及出院后觀察指標(biāo)比較［xˉ±s，n( )%］

3 討論

下肢軟組織創(chuàng)傷是臨床上十分常見(jiàn)的疾病，主要致病原因有跌倒、重物砸傷、銳器傷等，患者出現(xiàn)皮膚裂傷、皮下血腫，甚至骨質(zhì)外露等，因其結(jié)締組織致密、血運(yùn)相對(duì)較差，若傷口清理不及時(shí)或錯(cuò)誤的處理方式會(huì)出現(xiàn)傷口感染加重，延誤了創(chuàng)面最佳治療時(shí)機(jī)，形成慢性創(chuàng)面。感染是慢性創(chuàng)面最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其阻礙創(chuàng)面愈合、延長(zhǎng)治療時(shí)間、消耗醫(yī)療資源，給患者生理及心理上帶來(lái)雙重的痛苦〔7-8〕。在本組研究中，患者大部分來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)偏遠(yuǎn)山村，受傷后及時(shí)至衛(wèi)生院（所）就診意識(shí)不強(qiáng)，創(chuàng)面初次處理方式主要以患者自行草藥外敷為主，對(duì)照組及觀察組分別占80.00%、76.00%，所以可能是導(dǎo)致創(chuàng)面由輕變重、由小變大、由急性創(chuàng)傷發(fā)展到慢性感染性創(chuàng)面的原因。一旦形成慢性感染性創(chuàng)面，常規(guī)換藥愈合時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦大，創(chuàng)面易反復(fù)感染。

VSD技術(shù)已用于四肢軟組織創(chuàng)面的治療〔9〕。研究證實(shí)〔10〕，VSD治療后具有減輕局部炎性反應(yīng)、加速創(chuàng)面血流、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、明顯縮小創(chuàng)面等作用。本研究中，觀察組創(chuàng)面比對(duì)照組早產(chǎn)生肉芽組織，可以更早地行創(chuàng)面二期縫合，結(jié)論與以上研究相同。張丹生等〔11〕和郎中亮等〔12〕的研究顯示，VSD治療組較對(duì)照組能減輕疼痛、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用及降低感染出現(xiàn)率；本研究結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組在治療后能減輕創(chuàng)面疼痛，縮短住院時(shí)間及降低創(chuàng)面感染率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究相同。但觀察組的住院費(fèi)用卻明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能原因?yàn)槿虢M患者創(chuàng)面缺損的面積較張丹生入組患者的缺損面積大；觀察組住院總費(fèi)用高的原因主要是治療過(guò)程中采用了VSD耗材，而對(duì)照組只是單純的常規(guī)換藥。兩組患者經(jīng)治療出院后，觀察組的換藥次數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），節(jié)省了患者的時(shí)間及出行成本。

綜上所述，應(yīng)用VSD治療小腿慢性感染性創(chuàng)面能減輕患者疼痛，縮短創(chuàng)面二期縫合準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間，降低創(chuàng)面感染率及減少出院后換藥次數(shù)，從而減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷；但行VSD治療患者花費(fèi)的費(fèi)用明顯增高，所以應(yīng)該綜合患者的創(chuàng)面情況、經(jīng)濟(jì)情況個(gè)性化對(duì)待，最大限度地在治好創(chuàng)面的同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)應(yīng)積極引導(dǎo)患者在創(chuàng)傷后選擇正確的創(chuàng)面處理方式。