趙 珺

子宮破裂是指有或無癥狀的子宮肌層的解剖分離，包括子宮完全破裂和子宮不完全破裂，是孕產(chǎn)期嚴(yán)重的危急癥，如未及時發(fā)現(xiàn)及救治易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。本文收集本院收治的25例妊娠期子宮破裂患者的臨床資料，對妊娠期子宮破裂的臨床特點、孕期子宮下段瘢痕B超檢查結(jié)果、產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析。報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年10月-2020年10月我院婦產(chǎn)科收治的妊娠期子宮破裂患者25例的臨床資料，患者年齡21～42歲，平均年齡（31.4±5.3）歲；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；孕足月子宮破裂23例，中孕引產(chǎn)2例；所有子宮破裂均經(jīng)手術(shù)證實。

1.2 方法 回顧性分析25例妊娠期子宮破裂患者的臨床資料，對妊娠期子宮破裂的臨床特點、孕期子宮下段瘢痕B超檢查結(jié)果、產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)等進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 子宮破裂發(fā)生的情況、原因、臨床表現(xiàn) 25例妊娠期子宮破裂患者，完全性子宮破裂7例，不完全破裂18例。非瘢痕子宮破裂6例均為初產(chǎn)婦，5例經(jīng)陰道試產(chǎn)并在產(chǎn)程中出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)和或血尿表現(xiàn)。瘢痕子宮引發(fā)的19例中18例為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕破裂，1例為異位妊娠子宮角部鍥型切除術(shù)后瘢痕破裂。見表1。

表1 妊娠期子宮破裂的情況

2.2 瘢痕子宮引起子宮破裂的情況、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果 瘢痕子宮19例中4例無產(chǎn)兆擇期手術(shù)為不完全破裂；8例有產(chǎn)兆、不完全子宮破裂6例，完全子宮破裂2例；5例TOLAC中不完全子宮破裂3例，完全子宮破裂2例；2例中孕引產(chǎn)為完全破裂。5例TOLAC均有胎監(jiān)或聽診胎心異常；17例孕足月瘢痕子宮中有10例測量了子宮下段瘢痕厚度，其中9例術(shù)中所見子宮下段瘢痕菲薄僅見漿膜層或厚薄不均與B超所測量子宮厚度（21～40 mm）情況不一致，1例術(shù)前B超檢查子宮下段肌層缺失與術(shù)中所見相符。2例中孕引產(chǎn)患者中1例系異位妊娠宮角部鍥型切除術(shù)瘢痕，1例為剖宮產(chǎn)子宮下段“T”型切口瘢痕。見表2。

表2 瘢痕子宮引起子宮破裂的情況（例）

2.3 2 例中孕引產(chǎn)子宮破裂病例病史、臨床表現(xiàn) 1例為孕27+周，因不明原因羊水減少要求引產(chǎn)入院，B超顯示羊水減少、上腹腔有積液。有剖宮產(chǎn)史、1年前因間質(zhì)部妊娠行腹腔鏡一側(cè)子宮角部鍥型切除術(shù)。入院實施米菲司酮配伍米索引產(chǎn)，排出妊娠物及清宮次日復(fù)查B超時發(fā)現(xiàn)宮腔偏底部不均質(zhì)高回聲，腹腔積液多量，伴有貧血表現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)宮角部全層裂開4 cm，胎盤嵌頓于裂口處，活動性出血，腹盆腔大量積血。縫合子宮破裂口，保留子宮。另1例為孕21+3周，產(chǎn)篩染色體異常入院要求引產(chǎn)，有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，米菲司酮配伍米索引產(chǎn)，引產(chǎn)過程中較多陰道流血伴生命體征變化，B超提示盆腹腔多量積液、子宮下段高回聲，立即實施剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔中大量凝血塊，子宮原瘢痕全層裂開，呈倒T型裂口，羊膜囊膨出，予縫合破裂口，保留子宮。

2.4 預(yù)后情況 孕足月子宮破裂患者預(yù)后良好，僅1例出血1000 mL，新生兒評分正常。2例中孕引產(chǎn)患者出血2000 mL、1600 mL,均經(jīng)輸血搶救治療。所有病例均行子宮修補(bǔ)術(shù)，無子宮丟失，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

子宮破裂是圍產(chǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，典型的子宮破裂具有病理性縮復(fù)環(huán)、血尿，下腹壓痛、撕裂樣疼痛等臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生在初產(chǎn)婦分娩過程中。本組6例初產(chǎn)婦中有5例試產(chǎn)出現(xiàn)典型的病理性縮復(fù)環(huán)等，其對于早期識別子宮破裂很有意義。隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮陰道分娩（TOLAC）的開展使瘢痕子宮破裂的比例越來越高，并且瘢痕子宮破裂往往缺乏特異性表現(xiàn)，本組中12例瘢痕子宮未試產(chǎn)即出現(xiàn)不全破裂甚至完全破裂。無法有效預(yù)測可能發(fā)生的子宮破裂成為TOLAC中最被關(guān)注的問題[1]。

3.1 超聲對子宮瘢痕破裂的預(yù)測價值 由于超聲的無創(chuàng)性，現(xiàn)階段產(chǎn)檢時大都通過B超常規(guī)測量剖宮產(chǎn)的子宮下段瘢痕厚度，希望能通過測量厚度來預(yù)測子宮破裂的發(fā)生，但結(jié)果卻不盡如人意。本組中10例B超孕晚期單次測量子宮下段瘢痕厚度，僅1例術(shù)前提示肌層缺失而得以手術(shù)證實，其余均與術(shù)中所見不一致。為尋找更好的預(yù)測方法，王林林等[2]通過定性超聲觀察妊娠晚期子宮下段情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段肌層回聲菲薄或連續(xù)性缺失或肌層及漿膜層回聲均缺失，則提示發(fā)生子宮破裂的概率較高。這種方法優(yōu)于既往通過定量測量妊娠晚期子宮下段肌層的厚度來預(yù)測子宮破裂。Mansour G M等[3]對100例剖宮產(chǎn)瘢痕的孕婦進(jìn)行三維超聲檢查，顯示三維超聲與手術(shù)結(jié)果的敏感性為83.3%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為99%，準(zhǔn)確性為99%。由于其特異性高于敏感性，3D超聲被證明是一種良好的陰性篩選試驗，對子宮瘢痕破裂的預(yù)測具有重要價值。

3.2 試產(chǎn)中子宮破裂的識別措施 對于試產(chǎn)中子宮破裂的識別，多項研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)有好的預(yù)測作用。羅麗萍等[4]對100例產(chǎn)婦TOLAC過程中持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)，認(rèn)為持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)可作為TOLAC過程中早期子宮破裂診斷的重要依據(jù)。2019年ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南解讀[1]指出TOLAC子宮破裂最具有共性的就是胎心異常，70%以上都會出現(xiàn)胎兒心動過緩甚至胎心消失，持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)是現(xiàn)階段TOLAC的重要監(jiān)測手段。本組病例中無論初產(chǎn)子宮破裂、瘢痕子宮破裂（試產(chǎn)）大多有胎心異常，特別是5例TOLAC均出現(xiàn)胎心異常。

3.3 瘢痕子宮中孕引產(chǎn)子宮破裂的治療體會 在本組中有2例瘢痕子宮中孕引產(chǎn)患者。我院對此類引產(chǎn)均常規(guī)使用米菲司酮配伍米索，分析此2例瘢痕子宮中孕引產(chǎn)子宮破裂病例有幾點體會：①相比足月妊娠，中孕引產(chǎn)因不用顧及胎兒情況，所以產(chǎn)程觀察重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及足月妊娠，因缺少預(yù)測子宮破裂的胎監(jiān)監(jiān)護(hù)等手段，故一旦發(fā)生子宮破裂，其出血量、對子宮損毀程度往往較足月妊娠更嚴(yán)重。所以此類患者須加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，注意異常陰道流血、異常腹痛等臨床癥狀，必要時B超監(jiān)護(hù)。②2019年ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南解讀[1]指出前次子宮手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重、再次陰道分娩發(fā)生子宮破裂風(fēng)險高，特別是前次為子宮體部剖宮產(chǎn)、子宮“T”形切口、子宮底部、角部切口等等。本組兩例患者一例為兩次妊娠間隔時間較短，1年前腹腔鏡宮角鍥型切除術(shù)史；1例為前次剖宮產(chǎn)T型切口瘢痕，均是子宮破裂高危人群。所以對于特殊子宮手術(shù)病例，醫(yī)師術(shù)后不僅要詳細(xì)記錄手術(shù)情況，并且要詳細(xì)告知患者及家屬術(shù)中情況，交代避孕及再次妊娠注意事項。接診醫(yī)師對前次子宮手術(shù)情況要詳細(xì)了解，注重子宮破裂風(fēng)險的評估，制定個體化的引產(chǎn)方案，加強(qiáng)引產(chǎn)中的子宮破裂等監(jiān)護(hù)。

綜上所述，妊娠期子宮破裂主要發(fā)生在瘢痕子宮，足月分娩和中孕引產(chǎn)均可發(fā)生，此外也可發(fā)生于非瘢痕子宮足月分娩。臨床工作中要注重子宮破裂風(fēng)險評估，詳細(xì)回顧病史，密切觀察臨床癥狀，通過B超觀察子宮瘢痕連續(xù)性、產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的子宮破裂，減少不良結(jié)局的發(fā)生。