蔣團建

（梧州市紅十字會醫(yī)院泌尿外科，廣西 梧州 543002）

輸尿管結石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病。根據(jù)結石位置的不同，可將輸尿管結石分為輸尿管上段結石、輸尿管中段結石和輸尿管下段結石。現(xiàn)階段，臨床上主要是采用輸尿管鏡下碎石術對輸尿管中段結石和輸尿管下段結石患者進行治療，但在輸尿管上段結石（特別是復雜性輸尿管上段結石）患者治療方式的選擇上尚存在爭議[1]。臨床上治療輸尿管上段結石的方法較多，如體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管硬鏡下碎石術（URL）、輸尿管軟鏡下碎石術（FURL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）、開放性手術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術等[2]。歐洲泌尿外科學會（EAU）指南推薦將ESWL 作為治療輸尿管上段結石（尤其是直徑＜1 cm 的輸尿管上段結石）的首選方法。但用ESWL 治療體積大、質地堅硬、嵌頓時間長、合并有輸尿管狹窄、息肉或嚴重腎積水的復雜性輸尿管上段結石的效果不理想[3]。進行URL 能通過人體的自然腔道——輸尿管實施碎石操作，是臨床上治療輸尿管中下段結石的首選方法。但對存在結石過大、嵌頓緊密、輸尿管管徑細小、狹窄或嚴重彎曲等情況的輸尿管上段結石患者進行URL 的效果不佳，且在碎石的過程中易導致結石上移至腎盂。對輸尿管上段結石患者進行FURL 具有費用高、手術時間長等問題，且術中需持續(xù)進行沖洗以保證手術視野的清晰，易引起尿源性膿毒癥，嚴重時可導致患者發(fā)生感染性休克，另外術中需放置輸尿管鞘，易引起輸尿管黏膜損傷、假道形成或穿孔。PCNL 主要用于治療腎內(nèi)復雜結石及第四腰椎以上的輸尿管結石。用PCNL 治療輸尿管上段結石的成功率雖然較高，但患者術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率高達38%[4]。1979 年Wickham 報道了第1 例接受后腹腔鏡輸尿管切開取石術的病例，但由于后腹腔的腔隙小、手術操作難度大，故該術式在當時未能得到推廣和應用。自1992 年Gaur 在進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時采用水囊法擴張腹膜后腔隙以來，該手術得到迅速推廣[5]。本文主要是比較用后腹腔鏡輸尿管切開取石術與開放性手術治療復雜性輸尿管上段結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2019 年12 月我院泌尿外科收治的50 例復雜性輸尿管上段結石患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合復雜性輸尿管上段結石的診斷標準；具有進行手術治療的指征；自愿參與本研究。其排除標準是：存在凝血功能障礙或認知功能障礙；病歷資料缺失；中途退出本研究。按照手術方法的不同將其分為觀察組（25 例）與對照組（25 例）。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 復雜性輸尿管結石的診斷標準

若患者符合以下標準中的任意兩條，即可診斷其患有復雜性輸尿管結石：1）結石嵌頓的時間＞8 周，結石的最大徑＞8 mm。2）造影劑不能通過結石，同側腎盂集合系統(tǒng)分離＞50 mm。3）結石部位以下的輸尿管扭曲或狹窄。4）結石部位或結石以下部位的輸尿管出現(xiàn)息肉[6]。

1.3 方法

對對照組患者進行開放性手術，方法是：術前為患者留置導尿管。術中協(xié)助其取健側臥位，對其進行椎管內(nèi)麻醉。對其進行常規(guī)的消毒鋪巾，在其患側腰腹部的相應位置做一個長約8 cm 的斜向切口，依次切開皮膚和皮下組織等，打開后腹腔。在腰大肌的前方找到輸尿管結石段，鈍性分離周圍粘連的組織。切開輸尿管，取出結石，留置6F-DJ管。用4 條0 號可吸收線間斷全層縫合輸尿管切口，進行充分止血后放置引流管，逐層縫合手術切口。對觀察組患者進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術，方法是：術前為患者留置導尿管。術中對其進行全身麻醉，使其保持健側臥位。對其進行常規(guī)的消毒鋪巾，在其患側腋中線髂前上棘上兩橫指處做一個長約2 cm 的切口，依次切開皮膚和皮下組織，鈍性分離肌層至腰筋膜下。用手指分離腹膜外間隙，在腹膜外間隙置入自制的氣囊，并向氣囊內(nèi)充入500 mL 氣體，保留氣囊內(nèi)5 min。取出氣囊，置入氣腹針，向腹膜外間隙注入二氧化碳，建立人工氣腹。撤出氣腹針，置入腹腔鏡。分別在腋前線12 肋下緣與腋后線12 肋下緣做一個5 mm 和10 mm 的穿刺孔，置入手術器械。分離腹膜外脂肪，找到腰大肌，在其前方用超聲刀及鈍性分離相結合的方式分離周圍的脂肪，找到輸尿管。用輸尿管鉗鉗夾結石上方的輸尿管，防止結石上移。切開輸尿管，取出結石。在導絲的引導下放置6F-DJ 管，用4 條0 號可吸收線間斷全層縫合輸尿管切口，放置引流管（經(jīng)觀察孔將引流管引出），縫合手術切口。術后為兩組患者常規(guī)留置導尿管。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中的出血量、結石的清除率、術后并發(fā)癥的發(fā)生率、術后住院的時間、術后拔除引流管和導尿管的時間、術后第1 天血清胱抑素C 和肌酐的水平及術后第1 天HGB 水平下降的幅度。術后第1 天HGB 水平下降的幅度=術前HGB 的水平-術后第1 天HGB 的水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 25.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標準差（± s）表示，用t 檢驗，偏態(tài)分布的計量資料用M （Q1-Q3）表示，用曼- 惠特尼U 檢驗與威爾科克森配對符號秩檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者手術的時間及術中的出血量

觀察組患者手術的時間長于對照組患者，其術中的出血量少于對照組患者，P ＜0.05。詳見表2。

表2 對比兩組患者手術的時間及術中的出血量〔M（Q1-Q3）〕

2.2 對比兩組患者結石的清除率及術后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組患者與對照組患者結石的清除率均為100%，二者相比，P ＞0.05。觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為16%，其中發(fā)生排血尿、尿漏和切口愈合不良的患者分別有1 例、1 例和2 例；對照組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為12%，其中發(fā)生尿漏和切口愈合不良的患者分別有1 例和2例。兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P ＞0.05。

2.3 對比兩組患者術后的各項指標

觀察組患者術后住院的時間短于對照組患者，術后第1天其HGB 水平下降的幅度小于對照組患者，P ＜0.05。兩組患者術后拔除引流管和導尿管的時間、術后第1 天血清胱抑素C 及肌酐的水平相比，P ＞0.05。詳見表3。

表3 對比兩組患者術后的各項指標〔M（Q1-Q3）〕

3 討論

后腹腔鏡輸尿管切開取石術是目前臨床上治療復雜性輸尿管上段結石的主要術式之一。范天勇等[7]通過研究后腹腔鏡輸尿管切開取石術的學習曲線發(fā)現(xiàn)，用該術式治療較大的、嵌頓的輸尿管上段結石是安全、有效的，且該術式的學習曲線不長。本研究的結果顯示，用后腹腔鏡輸尿管切開取石術與開放性手術治療復雜性輸尿管上段結石的效果相當，且用后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療該病具有患者術中的出血量少及術后恢復快等優(yōu)點，不足之處在于手術的時間較長。筆者認為，在進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時，縮短尋找輸尿管結石及放置DJ 管的時間是縮短整體手術時間的兩個關鍵步驟。人體后腹腔的空間狹小，對于臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生來說，在進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時尋找輸尿管結石比較困難。特別是體形肥胖的患者，其后腹腔的脂肪組織多，對其進行手術操作的難度較大。Gaur 等[8]在進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時從髂血管與輸尿管的連接處著手分離組織，尋找輸尿管結石，效果較好。但若結石嵌頓的時間不久，采用此方法尋找輸尿管結石易導致結石上移。張旭等[5]在進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術的過程中，將杰氏筋膜切開后直接打開腎周脂肪，在腎門至腎下極水平處分離出擴張的腎盂和輸尿管，并以輸尿管鉗固定輸尿管，防止結石上移, 向下游離出結石段輸尿管，成效顯著。但此方法僅適用于能熟練掌握后腹腔鏡輸尿管切開取石術技巧的醫(yī)生，對于初學者來說，在手術過程中易損傷患者的腎血管及腎盂。筆者認為，在用后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管上段結石時應注意以下幾點：1）熟悉人體后腹腔的解剖結構，術前認真閱讀患者的影像學檢查結果，明確結石與腎盂、腰大肌的位置關系。2）術中將腹膜后脂肪清理干凈后再打開杰氏筋膜，以利于暴露手術視野及尋找和縫和輸尿管。3）術中在腰大肌表面分離腎周脂肪，輸尿管通常位于腎下極與腰大肌之間，在分離腎周脂肪時注意避免損傷輸尿管滋養(yǎng)血管及生殖血管。4）輸尿管上段結石通常位于擴張輸尿管段與正常輸尿管段的交界處，且周圍脂肪多存在粘連，在游離輸尿管時需在結石上方用輸尿管鉗對輸尿管進行鉗夾，以防結石向腎盂移動。5）部分患者結石梗阻的時間長，其輸尿管擴張嚴重，不易與腸管區(qū)別。在遇到這種情況時，可先用穿刺針對輸尿管進行穿刺，切記不要盲目地將輸尿管切開，以防造成副損傷。

進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時放置DJ 管也是手術操作的難點之一。若放置DJ 管的時間過長，易造成輸尿管損傷甚至斷裂。另外。DJ 管未置入膀胱或抽出時回縮至輸尿管也是放置DJ 管時常見的問題之一。DJ 管未置入膀胱或抽出時回縮至輸尿管可引起術后發(fā)熱、尿漏等并發(fā)癥[9]。本研究中2 例患者術后發(fā)生尿漏均是因DJ 管未置入其膀胱內(nèi)所至。進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時放置DJ 管的方法較多，較常用的方法有[10]：1）術前在膀胱鏡下預先置管。該方法的缺點是：若輸尿管扭曲或狹窄，可使DJ 管無法到達結石位置；置管過程中可能導致結石上移，甚至將結石推入腎盂[9]。2）使用輸尿管導管輔助置管。張旭教授多采用此方法放置DJ 管[5]。但對于臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生來說，在采用該方法放置DJ 管時無法準確地判斷DJ 管是否到達膀胱內(nèi)。3）使用斑馬導絲輔助置管。術中將輸尿管結石取出后，置入斑馬導絲，然后在斑馬導絲的導引下將DJ 管推入輸尿管內(nèi)。該方法的缺點是：無法客觀地判斷DJ 管是否到達膀胱內(nèi)。我們在上述第3 種方法的基礎上進行改進，形成了一種有效的放置DJ 管的方法，具體的操作方法是：術前將導尿管夾閉，將1 支美蘭用10 mL 的生理鹽水稀釋后從導尿管注入膀胱內(nèi)。將吸引器前端與主體分離，裝上封堵器（如圖1 所示）。醫(yī)生左手持輸尿管鉗對輸尿管上段進行鉗夾，將輸尿管拉直；右手持吸引器，將持吸引器的前端置于輸尿管切口處，助手在吸引器的引導下將斑馬導絲置入輸尿管切口內(nèi)并向膀胱端走行約20 cm。將DJ 管套入斑馬導絲，使其自然彎曲或變直（如圖2 所示），以便于置入輸尿管中。預留約5 cm 的DJ 管于輸尿管切口外，拔除斑馬導絲及推管（如圖3 所示）。重新組裝好吸引器，將預留的DJ 管置入吸引器前端。打開吸引器，可見美蘭流出，證明DJ 管已進入膀胱端，再用直角鉗將預留的DJ 管插入輸尿管腎盂端。

本研究中有4 例患者術后發(fā)生切口愈合不良。導致患者術后切口愈合不良的原因主要是：1）術中穿刺器長時間壓迫切口邊緣的組織，導致切口邊緣的組織發(fā)生缺血性壞死。2）術后引流管經(jīng)觀察孔引出體外。針對上述原因，我們總結出以下幾點預防患者術后發(fā)生切口愈合不良的對策：1）觀察孔不宜過小。2）術中盡量避免長時間將觀察孔固定于某一視角。3）在縫合傷口時可將血運不良的組織切除。4）避免將引流管放置在觀察孔。

綜上所述，用后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管上段結石的效果與用開放性手術治療此病的效果相當，不會增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，且具有術中的出血量少、術后患者恢復快及對其HGB 水平的影響小等優(yōu)點。

圖1 將吸引器前端與主體分離并裝上封堵器

圖2 將DJ 管套入斑馬導絲，使其自然彎曲或變直

圖3 預留約5 cm 的DJ 管于輸尿管切口外后拔除斑馬導絲及推管