蔣團(tuán)建

（梧州市紅十字會醫(yī)院泌尿外科，廣西 梧州 543002）

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病。根據(jù)結(jié)石位置的不同，可將輸尿管結(jié)石分為輸尿管上段結(jié)石、輸尿管中段結(jié)石和輸尿管下段結(jié)石?，F(xiàn)階段，臨床上主要是采用輸尿管鏡下碎石術(shù)對輸尿管中段結(jié)石和輸尿管下段結(jié)石患者進(jìn)行治療，但在輸尿管上段結(jié)石（特別是復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石）患者治療方式的選擇上尚存在爭議[1]。臨床上治療輸尿管上段結(jié)石的方法較多，如體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管硬鏡下碎石術(shù)（URL）、輸尿管軟鏡下碎石術(shù)（FURL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）、開放性手術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等[2]。歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）指南推薦將ESWL 作為治療輸尿管上段結(jié)石（尤其是直徑＜1 cm 的輸尿管上段結(jié)石）的首選方法。但用ESWL 治療體積大、質(zhì)地堅(jiān)硬、嵌頓時間長、合并有輸尿管狹窄、息肉或嚴(yán)重腎積水的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的效果不理想[3]。進(jìn)行URL 能通過人體的自然腔道——輸尿管實(shí)施碎石操作，是臨床上治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法。但對存在結(jié)石過大、嵌頓緊密、輸尿管管徑細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重彎曲等情況的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行URL 的效果不佳，且在碎石的過程中易導(dǎo)致結(jié)石上移至腎盂。對輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行FURL 具有費(fèi)用高、手術(shù)時間長等問題，且術(shù)中需持續(xù)進(jìn)行沖洗以保證手術(shù)視野的清晰，易引起尿源性膿毒癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者發(fā)生感染性休克，另外術(shù)中需放置輸尿管鞘，易引起輸尿管黏膜損傷、假道形成或穿孔。PCNL 主要用于治療腎內(nèi)復(fù)雜結(jié)石及第四腰椎以上的輸尿管結(jié)石。用PCNL 治療輸尿管上段結(jié)石的成功率雖然較高，但患者術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)38%[4]。1979 年Wickham 報道了第1 例接受后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的病例，但由于后腹腔的腔隙小、手術(shù)操作難度大，故該術(shù)式在當(dāng)時未能得到推廣和應(yīng)用。自1992 年Gaur 在進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)時采用水囊法擴(kuò)張腹膜后腔隙以來，該手術(shù)得到迅速推廣[5]。本文主要是比較用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)與開放性手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2019 年12 月我院泌尿外科收治的50 例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙或認(rèn)知功能障礙；病歷資料缺失；中途退出本研究。按照手術(shù)方法的不同將其分為觀察組（25 例）與對照組（25 例）。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)

若患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩條，即可診斷其患有復(fù)雜性輸尿管結(jié)石：1）結(jié)石嵌頓的時間＞8 周，結(jié)石的最大徑＞8 mm。2）造影劑不能通過結(jié)石，同側(cè)腎盂集合系統(tǒng)分離＞50 mm。3）結(jié)石部位以下的輸尿管扭曲或狹窄。4）結(jié)石部位或結(jié)石以下部位的輸尿管出現(xiàn)息肉[6]。

1.3 方法

對對照組患者進(jìn)行開放性手術(shù)，方法是：術(shù)前為患者留置導(dǎo)尿管。術(shù)中協(xié)助其取健側(cè)臥位，對其進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。對其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，在其患側(cè)腰腹部的相應(yīng)位置做一個長約8 cm 的斜向切口，依次切開皮膚和皮下組織等，打開后腹腔。在腰大肌的前方找到輸尿管結(jié)石段，鈍性分離周圍粘連的組織。切開輸尿管，取出結(jié)石，留置6F-DJ管。用4 條0 號可吸收線間斷全層縫合輸尿管切口，進(jìn)行充分止血后放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。對觀察組患者進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，方法是：術(shù)前為患者留置導(dǎo)尿管。術(shù)中對其進(jìn)行全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位。對其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，在其患側(cè)腋中線髂前上棘上兩橫指處做一個長約2 cm 的切口，依次切開皮膚和皮下組織，鈍性分離肌層至腰筋膜下。用手指分離腹膜外間隙，在腹膜外間隙置入自制的氣囊，并向氣囊內(nèi)充入500 mL 氣體，保留氣囊內(nèi)5 min。取出氣囊，置入氣腹針，向腹膜外間隙注入二氧化碳，建立人工氣腹。撤出氣腹針，置入腹腔鏡。分別在腋前線12 肋下緣與腋后線12 肋下緣做一個5 mm 和10 mm 的穿刺孔，置入手術(shù)器械。分離腹膜外脂肪，找到腰大肌，在其前方用超聲刀及鈍性分離相結(jié)合的方式分離周圍的脂肪，找到輸尿管。用輸尿管鉗鉗夾結(jié)石上方的輸尿管，防止結(jié)石上移。切開輸尿管，取出結(jié)石。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下放置6F-DJ 管，用4 條0 號可吸收線間斷全層縫合輸尿管切口，放置引流管（經(jīng)觀察孔將引流管引出），縫合手術(shù)切口。術(shù)后為兩組患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、結(jié)石的清除率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后住院的時間、術(shù)后拔除引流管和導(dǎo)尿管的時間、術(shù)后第1 天血清胱抑素C 和肌酐的水平及術(shù)后第1 天HGB 水平下降的幅度。術(shù)后第1 天HGB 水平下降的幅度=術(shù)前HGB 的水平-術(shù)后第1 天HGB 的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M （Q1-Q3）表示，用曼- 惠特尼U 檢驗(yàn)與威爾科克森配對符號秩檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者手術(shù)的時間及術(shù)中的出血量

觀察組患者手術(shù)的時間長于對照組患者，其術(shù)中的出血量少于對照組患者，P ＜0.05。詳見表2。

表2 對比兩組患者手術(shù)的時間及術(shù)中的出血量〔M（Q1-Q3）〕

2.2 對比兩組患者結(jié)石的清除率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組患者與對照組患者結(jié)石的清除率均為100%，二者相比，P ＞0.05。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為16%，其中發(fā)生排血尿、尿漏和切口愈合不良的患者分別有1 例、1 例和2 例；對照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12%，其中發(fā)生尿漏和切口愈合不良的患者分別有1 例和2例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P ＞0.05。

2.3 對比兩組患者術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)

觀察組患者術(shù)后住院的時間短于對照組患者，術(shù)后第1天其HGB 水平下降的幅度小于對照組患者，P ＜0.05。兩組患者術(shù)后拔除引流管和導(dǎo)尿管的時間、術(shù)后第1 天血清胱抑素C 及肌酐的水平相比，P ＞0.05。詳見表3。

表3 對比兩組患者術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)〔M（Q1-Q3）〕

3 討論

后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是目前臨床上治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的主要術(shù)式之一。范天勇等[7]通過研究后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的學(xué)習(xí)曲線發(fā)現(xiàn)，用該術(shù)式治療較大的、嵌頓的輸尿管上段結(jié)石是安全、有效的，且該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線不長。本研究的結(jié)果顯示，用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)與開放性手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的效果相當(dāng)，且用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療該病具有患者術(shù)中的出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不足之處在于手術(shù)的時間較長。筆者認(rèn)為，在進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)時，縮短尋找輸尿管結(jié)石及放置DJ 管的時間是縮短整體手術(shù)時間的兩個關(guān)鍵步驟。人體后腹腔的空間狹小，對于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來說，在進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)時尋找輸尿管結(jié)石比較困難。特別是體形肥胖的患者，其后腹腔的脂肪組織多，對其進(jìn)行手術(shù)操作的難度較大。Gaur 等[8]在進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)時從髂血管與輸尿管的連接處著手分離組織，尋找輸尿管結(jié)石，效果較好。但若結(jié)石嵌頓的時間不久，采用此方法尋找輸尿管結(jié)石易導(dǎo)致結(jié)石上移。張旭等[5]在進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的過程中，將杰氏筋膜切開后直接打開腎周脂肪，在腎門至腎下極水平處分離出擴(kuò)張的腎盂和輸尿管，并以輸尿管鉗固定輸尿管，防止結(jié)石上移, 向下游離出結(jié)石段輸尿管，成效顯著。但此方法僅適用于能熟練掌握后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)技巧的醫(yī)生，對于初學(xué)者來說，在手術(shù)過程中易損傷患者的腎血管及腎盂。筆者認(rèn)為，在用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）熟悉人體后腹腔的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前認(rèn)真閱讀患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，明確結(jié)石與腎盂、腰大肌的位置關(guān)系。2）術(shù)中將腹膜后脂肪清理干凈后再打開杰氏筋膜，以利于暴露手術(shù)視野及尋找和縫和輸尿管。3）術(shù)中在腰大肌表面分離腎周脂肪，輸尿管通常位于腎下極與腰大肌之間，在分離腎周脂肪時注意避免損傷輸尿管滋養(yǎng)血管及生殖血管。4）輸尿管上段結(jié)石通常位于擴(kuò)張輸尿管段與正常輸尿管段的交界處，且周圍脂肪多存在粘連，在游離輸尿管時需在結(jié)石上方用輸尿管鉗對輸尿管進(jìn)行鉗夾，以防結(jié)石向腎盂移動。5）部分患者結(jié)石梗阻的時間長，其輸尿管擴(kuò)張嚴(yán)重，不易與腸管區(qū)別。在遇到這種情況時，可先用穿刺針對輸尿管進(jìn)行穿刺，切記不要盲目地將輸尿管切開，以防造成副損傷。

進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)時放置DJ 管也是手術(shù)操作的難點(diǎn)之一。若放置DJ 管的時間過長，易造成輸尿管損傷甚至斷裂。另外。DJ 管未置入膀胱或抽出時回縮至輸尿管也是放置DJ 管時常見的問題之一。DJ 管未置入膀胱或抽出時回縮至輸尿管可引起術(shù)后發(fā)熱、尿漏等并發(fā)癥[9]。本研究中2 例患者術(shù)后發(fā)生尿漏均是因DJ 管未置入其膀胱內(nèi)所至。進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)時放置DJ 管的方法較多，較常用的方法有[10]：1）術(shù)前在膀胱鏡下預(yù)先置管。該方法的缺點(diǎn)是：若輸尿管扭曲或狹窄，可使DJ 管無法到達(dá)結(jié)石位置；置管過程中可能導(dǎo)致結(jié)石上移，甚至將結(jié)石推入腎盂[9]。2）使用輸尿管導(dǎo)管輔助置管。張旭教授多采用此方法放置DJ 管[5]。但對于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來說，在采用該方法放置DJ 管時無法準(zhǔn)確地判斷DJ 管是否到達(dá)膀胱內(nèi)。3）使用斑馬導(dǎo)絲輔助置管。術(shù)中將輸尿管結(jié)石取出后，置入斑馬導(dǎo)絲，然后在斑馬導(dǎo)絲的導(dǎo)引下將DJ 管推入輸尿管內(nèi)。該方法的缺點(diǎn)是：無法客觀地判斷DJ 管是否到達(dá)膀胱內(nèi)。我們在上述第3 種方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，形成了一種有效的放置DJ 管的方法，具體的操作方法是：術(shù)前將導(dǎo)尿管夾閉，將1 支美蘭用10 mL 的生理鹽水稀釋后從導(dǎo)尿管注入膀胱內(nèi)。將吸引器前端與主體分離，裝上封堵器（如圖1 所示）。醫(yī)生左手持輸尿管鉗對輸尿管上段進(jìn)行鉗夾，將輸尿管拉直；右手持吸引器，將持吸引器的前端置于輸尿管切口處，助手在吸引器的引導(dǎo)下將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管切口內(nèi)并向膀胱端走行約20 cm。將DJ 管套入斑馬導(dǎo)絲，使其自然彎曲或變直（如圖2 所示），以便于置入輸尿管中。預(yù)留約5 cm 的DJ 管于輸尿管切口外，拔除斑馬導(dǎo)絲及推管（如圖3 所示）。重新組裝好吸引器，將預(yù)留的DJ 管置入吸引器前端。打開吸引器，可見美蘭流出，證明DJ 管已進(jìn)入膀胱端，再用直角鉗將預(yù)留的DJ 管插入輸尿管腎盂端。

本研究中有4 例患者術(shù)后發(fā)生切口愈合不良。導(dǎo)致患者術(shù)后切口愈合不良的原因主要是：1）術(shù)中穿刺器長時間壓迫切口邊緣的組織，導(dǎo)致切口邊緣的組織發(fā)生缺血性壞死。2）術(shù)后引流管經(jīng)觀察孔引出體外。針對上述原因，我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的對策：1）觀察孔不宜過小。2）術(shù)中盡量避免長時間將觀察孔固定于某一視角。3）在縫合傷口時可將血運(yùn)不良的組織切除。4）避免將引流管放置在觀察孔。

綜上所述，用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的效果與用開放性手術(shù)治療此病的效果相當(dāng)，不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，且具有術(shù)中的出血量少、術(shù)后患者恢復(fù)快及對其HGB 水平的影響小等優(yōu)點(diǎn)。

圖1 將吸引器前端與主體分離并裝上封堵器

圖2 將DJ 管套入斑馬導(dǎo)絲，使其自然彎曲或變直

圖3 預(yù)留約5 cm 的DJ 管于輸尿管切口外后拔除斑馬導(dǎo)絲及推管