劉通 段峰 郝大鵬 夏玉軍

(1 青島大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系，山東 青島 266021； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

肩袖損傷是引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，對(duì)于肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛且久治不愈的患者，通常認(rèn)為是肩部撞擊導(dǎo)致肩袖損傷所致[1]。肩部撞擊通常分為喙突下撞擊、肩峰下撞擊和內(nèi)撞擊3類，其中喙突下撞擊引起的肩關(guān)節(jié)疼痛最容易被忽略。近年來(lái)，肩關(guān)節(jié)MRI檢查被廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)撞擊的診斷，然而相對(duì)于普通MRI檢查，磁共振關(guān)節(jié)造影(MRA)可以明顯提高肩袖損傷的檢出率[2]，DE JESUS等[3]通過(guò)Meta分析顯示，肩關(guān)節(jié)MRA對(duì)肩袖損傷診斷的靈敏度為0.92，特異度為0.97，并且常規(guī)MRI對(duì)肩袖損傷診斷不明確時(shí)，通常需要進(jìn)一步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRA檢查[4-5]。

以往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在常規(guī)MRI圖像上只使用橫軸位圖像測(cè)量喙突-肱骨頭的前后距離預(yù)測(cè)喙突下撞擊并不準(zhǔn)確[6]，為了更好地評(píng)估喙突下撞擊的風(fēng)險(xiǎn)則需要尋找新的測(cè)量方法。臨床解剖學(xué)研究證實(shí)，喙突尖在矢狀面中的位置會(huì)影響喙突下出口的形狀，進(jìn)而影響喙突下撞擊的發(fā)生率[7]，因此評(píng)估喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)的垂直距離對(duì)預(yù)測(cè)喙突下撞擊意義更大[8]。本研究在斜矢狀面上對(duì)受檢者喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)垂直距離進(jìn)行MRA測(cè)量，并在與橫軸位上對(duì)喙突-肱骨頭前后距離進(jìn)行MRA測(cè)量，旨在評(píng)估喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)垂直距離和喙突-肱骨頭前后距離與肩袖損傷關(guān)系。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2017年1月—2019年12月共對(duì)145例受檢者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRA，其中男78例，女67例；年齡16～66歲，平均(55.23±7.13)歲。受檢者在行肩關(guān)節(jié)MRA檢查之前，均已明確受檢側(cè)肩關(guān)節(jié)無(wú)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常、無(wú)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。本研究通過(guò)了我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

在CT引導(dǎo)下，使用2 mL利多卡因進(jìn)行受檢者肩部局部麻醉，向受檢測(cè)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入含0.4%馬根維顯對(duì)比劑的鹽水稀釋液10～15 mL，然后囑咐受檢者適度活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，使對(duì)比劑充分填滿關(guān)節(jié)囊，等待20～30 min后，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRA成像。為了保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有受檢者的受檢側(cè)肩關(guān)節(jié)均采取中立位，手臂緊靠身體一側(cè)，手掌向上，上臂和前臂下方均適度墊高，保持手臂與人體冠狀面平行，前臂微彎，可以緩解肌肉緊張度，并且在前臂和肘部放置沙袋，從而減少受檢者由于時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而產(chǎn)生的抖動(dòng)，減少圖像運(yùn)動(dòng)偽影。掃描使用3.0 T磁共振掃描儀(Siemens Magneton Skyra，Erlangen,Germany)，采集肩關(guān)節(jié)斜矢狀位、橫軸位的T1壓脂像。具體參數(shù)為：TR 600 ms,TE 20 ms，層厚3 mm，間距10%，采集次數(shù)1次，橫軸位掃描基線垂直于關(guān)節(jié)盂，斜矢狀位掃描基線垂直于岡上肌肌腱，冠狀位掃描基線平行于岡上肌肌腱。

1.3 肌腱損傷評(píng)估

由兩名放射科骨肌專業(yè)組醫(yī)師(12年經(jīng)驗(yàn)副高級(jí)以上職稱)依據(jù)PFIRRMANN等[9]分級(jí)系統(tǒng)對(duì)145例肩關(guān)節(jié)MRA中存在肩胛下肌腱、岡上肌肌腱損傷病例進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。

1.4 指標(biāo)及其測(cè)量方法

在橫軸位測(cè)量喙突-肱骨頭的前后距離，橫軸位圖像上找到喙突尖和肱骨頭最大橫截面同時(shí)出現(xiàn)層面，測(cè)量喙突尖到肱骨頭的最短距離(圖1)。

在斜矢狀位上測(cè)量喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)的垂直距離,用斜矢狀位和橫軸位結(jié)合的方法在T1WI脂肪抑制圖像上確定肩胛盂上結(jié)節(jié)的位置，并用箭頭標(biāo)記(圖2A)，在斜矢狀位上從該點(diǎn)下畫(huà)一條沿關(guān)節(jié)盂長(zhǎng)軸走行的線Z線(圖2B)，向前畫(huà)一條垂直于Z線的Y線(圖2C)。滾動(dòng)圖像找到喙突尖的位置，并用箭頭標(biāo)記(圖2D)。鼠標(biāo)放置于喙突尖的位置保持不動(dòng)，滾動(dòng)圖像回到出現(xiàn)Y、Z線所在的平面，從鼠標(biāo)放置的位置畫(huà)一條垂直于Y線的X線(圖2E)，X線的長(zhǎng)度則代表了喙突尖到肩胛盂上結(jié)節(jié)的垂直距離。

如果喙突尖位于肩胛盂上結(jié)節(jié)的上方，X線長(zhǎng)度值為負(fù)值，如果喙突尖位于肩胛盂上結(jié)節(jié)的下方，X線長(zhǎng)度值為正值，該測(cè)量值代表了喙突尖位于肩胛盂結(jié)節(jié)上方或下方的垂直距離。喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)和喙突-肱骨頭距離測(cè)量均由兩名醫(yī)師獨(dú)立完成，醫(yī)師不了解肌腱損傷與兩種距離測(cè)量之間的相互關(guān)系。

白色實(shí)線示喙突-肱骨頭距離圖1 喙突-肱骨頭距離

A：肩胛盂上結(jié)節(jié)的位置，并用長(zhǎng)箭頭標(biāo)記；B：沿關(guān)節(jié)盂長(zhǎng)軸走行的線Z線；C：垂直于Z線的Y線；D：喙突尖的位置，并用長(zhǎng)箭頭標(biāo)記；E：垂直于Y線的X線圖2 喙突-盂上結(jié)節(jié)垂直距離

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 肌腱損傷分類

145例肩關(guān)節(jié)造影受檢者中共106例存在肩袖損傷，其中岡上肌肌腱損傷組54例，肩胛下肌腱損傷組52例，以肩關(guān)節(jié)MRA未見(jiàn)異常的39例作為對(duì)照組。

2.2 喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)距離比較

兩名專家距離測(cè)量值一致性較好(κ=0.7,P<0.05)。對(duì)照組、岡上肌肌腱損傷組、肩胛下肌腱損傷組喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)垂直距離分別為(6.3±0.5)、(6.7±0.5)、(6.2±0.5)mm。岡上肌肌腱損傷組喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)垂直距離較對(duì)照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.6，P<0.05)；肩胛下肌腱損傷組喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)垂直距離與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 喙突-肱骨頭距離比較

岡上肌肌腱損傷組喙突-肱骨頭的前后距離為(10.4±0.5)mm，肩胛下肌腱損傷組為(11.1±1.0)mm，對(duì)照組為(10.9±0.5)mm，兩名專家距離測(cè)量值一致性較好(κ=0.62)。岡上肌肌腱損傷組喙突-肱骨頭前后距離較對(duì)照組減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4,5，P<0.05)；肩胛下肌腱損傷組喙突-肱骨頭前后距離與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均無(wú)顯著意義(t=1.1，P>0.05)。

3 討 論

有學(xué)者認(rèn)為喙突下撞擊發(fā)生的危險(xiǎn)因素依據(jù)生物力學(xué)因素不同大致可以歸納為兩類[10-12]：第一類是喙突下空間填充，比如肩胛下肌腱鈣化或骨化、盂肱韌帶增厚以及軟組織腫瘤包括神經(jīng)節(jié)囊腫、脂肪瘤等[13-15]，而第二類則為喙突下間隙變窄，通常指由于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，肱骨頭向前上移位或解剖變異等。GIAROLI等[10]發(fā)現(xiàn)通過(guò)常規(guī)進(jìn)行的MRI檢查獲得的橫軸位喙突-肱骨頭前后距離對(duì)喙突下撞擊的評(píng)估價(jià)值有限。本研究表明相比評(píng)價(jià)肩胛下肌腱損傷，用喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)垂直距離和喙突-肱骨頭前后距離兩個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)岡上肌腱損傷是有價(jià)值的，且與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)垂直距離和喙突-肱骨頭前后距離對(duì)于評(píng)估肩胛下肌腱損傷的能力有限。本研究也證實(shí)了兩測(cè)量指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)臨床疑似診斷肩袖損傷無(wú)法確診的病例有參考價(jià)值，尤其是對(duì)岡上肌肌腱損傷的評(píng)估。

目前按照形態(tài)結(jié)構(gòu)將肩峰分為Ⅰ型(肩峰扁平)、Ⅱ型(肩峰彎曲)和Ⅲ型(肩峰呈鉤狀)[16]，Ⅲ型肩峰會(huì)增加肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。GAGEY等[20]又將肩峰下出口分為大、中、小三類，并認(rèn)為發(fā)生喙突下撞擊的患者出口一半以上是小出口，且報(bào)道稱外科手術(shù)中的“V”形出口與喙突下撞擊和肩胛下肌腱卡壓有關(guān)[21-22]。本研究結(jié)果支持以上觀點(diǎn)，也充分證實(shí)了喙突形態(tài)對(duì)喙突下出口形狀的影響，并證實(shí)喙突-肩胛盂上結(jié)節(jié)的垂直距離越大，喙突下出口越小，導(dǎo)致岡上肌腱發(fā)生卡壓并損傷，從而更容易引發(fā)肩袖損傷。

以往對(duì)于肩關(guān)節(jié)撞擊的研究重點(diǎn)是肩峰對(duì)組織的機(jī)械性擠壓作用，缺乏對(duì)喙突在撞擊過(guò)程中所起作用的研究。KRAGH等[21]證實(shí)了喙突的位置不僅影響喙突下出口的形狀，還影響整個(gè)肩袖出口的形狀，從而導(dǎo)致岡上肌腱病變的發(fā)生，故在臨床工作中肩袖損傷除了考慮肩峰位置的影響以外，還需要注意喙突位置的影響。由于喙突尖端位置的降低縮短了喙肩弓與肩胛盂上緣之間的距離，從而改變了肩袖出口的前上部形態(tài)，致使岡上肌腱更容易出現(xiàn)撞擊[23-25],因此，肩袖損傷風(fēng)險(xiǎn)的增大與肩峰和喙突均有關(guān)聯(lián)。

肩袖損傷理論除了撞擊理論以外，還有肩袖肌腱的退行性理論，早在1931年有學(xué)者就提出了肩袖的內(nèi)在肌腱退變理論[25]。肩袖肌腱退行性理論指出，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，肩袖肌腱會(huì)出現(xiàn)退行性變的情況[26-28]。本研究不足之處為所選肩袖損傷病例中只考慮了機(jī)械撞擊因素，沒(méi)有考慮其他可能性，比如肩袖損傷是由于肩袖肌腱退變引起。另外根據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道新的改良掃描技術(shù)較現(xiàn)在的傳統(tǒng)掃描技術(shù)可以明顯提高圖像的質(zhì)量[29-30]，故本實(shí)驗(yàn)肩關(guān)節(jié)MRA掃描方法還需要進(jìn)一步優(yōu)化。