陳會新 李倩 王玥 侯積菲 陳娜 王巖青

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在的突出矛盾是人民群眾不同層次的醫(yī)療需求和醫(yī)療資源分配不平衡不充分之間的矛盾,基層衛(wèi)生資源利用效率低下成為醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要問題[1]。據(jù)《老齡藍皮書：中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調查報告(2018)》顯示，當前我國老齡化形勢日趨嚴峻，老年人健康狀況不容樂觀，中老年人面臨更多的衛(wèi)生問題，因病致貧風險較大，有加重社會經(jīng)濟負擔的趨勢?；鶎邮自\是指居民因病就診時應首先選擇基層衛(wèi)生機構，但因為居民個人難以分辨所患疾病種類及嚴重程度，當其認為需要就診時，會自主選擇醫(yī)療機構，因此居民的首診選擇即基層首診意愿可直接影響到基層首診能否順利進行[2-3]。因此了解農村尤其是遠郊縣農村中老年居民首診意愿及主要影響因素，對促進分級診療制度的實施具有重要意義。本文通過分析濟南市遠郊縣農村中老年居民首診意愿及影響因素，為促進分級診療制度的實施提供合理化的建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究采用隨機抽樣方法，根據(jù)研究對象首診意愿影響因素并參照相關文獻[4]，計算得到的最低調查樣本量應為384例。調查對象的來源及納入標準：①從濟南市的2個遠郊縣選取經(jīng)濟水平較好和較差的村莊各2個；②調查對象無聽力及認知功能障礙；③年齡45歲以上。本次調查共發(fā)放問卷440份，回收有效問卷共421份，問卷的有效回收率為95.68%，樣本量滿足最低樣本量的要求。將所有的研究對象按照首診是否選擇基層醫(yī)療機構分為兩組，基層組和非基層組。其中基層醫(yī)療機構為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，非基層醫(yī)療機構指縣級及縣級以上綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院或中醫(yī)院等。

1.2 問卷內容

根據(jù)Anderson模型將自變量分為傾向因素、使能因素、需要因素三類。傾向因素包括研究對象的性別、年齡、職業(yè)、是否已婚、教育程度等；使能因素包括家庭人均年收入、家庭人均衛(wèi)生支出、家庭常住人口數(shù)、距離各級醫(yī)療機構的時間、是否參加新農合、基層門診報銷滿意度等；需要因素包括健康自評狀況、是否患有慢性疾病、近1年是否在基層醫(yī)療機構就診等。以二分類變量為因變量，即首診選擇的醫(yī)療機構是否為基層醫(yī)療機構。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，運用χ2檢驗對研究對象首診意愿影響因素的差異進行比較分析，運用二分類Logistic回歸分析分析影響居民首診意愿的主要因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象首診意愿影響因素分析

所有研究對象中基層組359例，非基層組62例。兩組間性別、年齡、職業(yè)、家庭常住人口數(shù)、到縣級醫(yī)療機構時間、是否參加新農合、基層門診報銷滿意度、家庭人均衛(wèi)生支出差異無顯著性(P>0.05)，而是否已婚、教育程度、到基層醫(yī)療機構時間、近1年是否在基層醫(yī)療機構就診、家庭人均年收入、健康自評狀況以及是否患有慢性疾病等差異具有顯著性(χ2=5.27～21.50，P<0.05)。見表1。

表1 研究對象首診意愿影響因素分析

2.2 研究對象首診意愿的Logistic回歸分析結果

將上述具有統(tǒng)計學差異的影響因素作為自變量，以是否基層首診(否=0，是=1)為因變量，進行Logistic回歸分析。自變量賦值情況及說明見表2。

表2 自變量賦值情況及說明

Logistic回歸分析結果顯示，教育程度、到基層醫(yī)療機構時間、家庭人均年收入、健康自評狀況以及是否患有慢性疾病是研究對象首診意愿的影響因素。見表3。

表3 濟南市遠郊縣農村中老年居民首診意愿影響因素分析

3 討 論

本研究根據(jù)Andersen模型對影響居民首診意愿的主要因素進行分析[5]，結果顯示，有85.27%的中老年居民在需要就診時會首選基層醫(yī)療機構，濟南市中老年居民基層首診意愿略高于徐州市農村居民基層首診意愿[6]。

3.1 使能因素是影響居民首診意愿的主要因素

使能因素中家庭人均年收入及到基層醫(yī)療機構的時間是影響居民首診意愿的主要因素。本研究結果顯示家庭人均年收入10 000元及以上的居民更傾向于選擇非基層醫(yī)療機構就診，與王敏等[7]對中國城鄉(xiāng)患者就診行為影響因素研究結果相似。這可能是因為高收入者具有較高的醫(yī)療費用支付能力，對基層醫(yī)療機構低廉的價格以及差異化支付不敏感，更傾向于首選醫(yī)療水平更高的非基層醫(yī)療機構就診[8]。另外，到基層醫(yī)療機構時間5 min以下的居民更傾向于選擇基層醫(yī)療機構就診，但當去縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的時間成本相差較小，非基層醫(yī)療機構服務水平與醫(yī)療質量的優(yōu)勢突出，此時，非基層醫(yī)療機構會成為居民首選[9-11]。這與李玲[12]對醫(yī)院距離對居民就醫(yī)需求的影響的研究結果一致，患者的就醫(yī)需求受到醫(yī)院距離因素的顯著影響。因此，需要增加基層衛(wèi)生服務的可及性，建議政府改善基層醫(yī)療機構的布局，加快落實農村家庭醫(yī)生服務簽約；另外，增強基層衛(wèi)生服務質量和能力，以滿足居民多樣化的衛(wèi)生服務需求。

3.2 教育程度間接影響居民首診意愿

本研究結果顯示，教育程度高的居民更傾向于選擇非基層醫(yī)療機構就診，這與王俊等[13]在2008年對三省實地調研的結論相似，學歷越高選擇去縣級醫(yī)院就診的概率越大。這可能由于教育程度高者通常擁有穩(wěn)定的收入，具有較高的健康意識，更加注重醫(yī)療服務質量，而基層醫(yī)療機構可能難以滿足較高的醫(yī)療服務需求[14-15]。傾向因素中的教育程度通過影響使能因素中的收入、需要因素中的健康意識間接影響居民首診醫(yī)療機構的選擇。對此，在提升基層醫(yī)療機構衛(wèi)生服務質量的同時，應該積極引導居民就醫(yī)意愿，使基層醫(yī)療機構成為居民的首選。

3.3 健康自評狀況及慢性疾病情況影響居民首診意愿

本研究結果表明，健康自評狀況結果較差的居民更傾向于選擇非基層醫(yī)療機構就診，這與王桂霞等[16]對農村居民基層首診意愿調查結果不一致。本研究結果顯示，居民對自身健康狀況比較樂觀。健康自評狀況雖然是一個主觀整體評價結果，但能反映居民身體與心理狀況。健康自評狀況結果較差可能是患有某種疾病或者對自身健康狀況較悲觀，會首選醫(yī)療水平更高的非基層醫(yī)療機構就診。另外，患有慢性疾病的居民更傾向于選擇非基層醫(yī)療機構作為首診，這與鄧明等[17]的研究結果一致。基層醫(yī)療機構尤其是村衛(wèi)生室藥品配備不全，需要長期服用藥物的慢性疾病患者更有可能選擇藥物齊全的非基層醫(yī)療機構就診。慢性疾病病程長且多發(fā)于中年，惡化于老年，多數(shù)有并發(fā)癥，導致久治不愈，需要長期服藥，因此更適合在基層醫(yī)療機構首診[18-20]。但遠郊縣農村中老年居民人口占比大，加之慢性疾病患病率高，醫(yī)療服務需求大，建議進一步加強基層醫(yī)務人員慢性病治療、預防的培訓，以提高基層醫(yī)務人員慢性疾病綜合防治能力和診治水平，適應居民的健康需求[21]。同時應建立與非基層醫(yī)療機構有效的雙向轉診機制，以最大程度保障和提高居民的健康需求。