馬靜文，王琳琳，張燕，莫美蘭，刁梁輝，連若純，楊菁*，李龍飛*

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060；2.深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心 深圳市圍著床期生殖免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

輔助生殖技術(shù)發(fā)展至今已有40多年的歷史，隨著促排卵方案、胚胎培養(yǎng)及玻璃化冷凍等技術(shù)手段的進(jìn)步，輔助生殖領(lǐng)域的專家們不再只關(guān)注于臨床種植及妊娠率，而是更多地關(guān)注于健康活產(chǎn)嬰兒的誕生以及母體孕期及產(chǎn)期更少的并發(fā)癥情況。在臨床妊娠率逐年提高的同時(shí)，居高不下的多胎率及早產(chǎn)率成為目前輔助生殖領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。2006年歐洲生殖年會(huì)就對(duì)胚胎移植個(gè)數(shù)做出了限制，國(guó)內(nèi)大多數(shù)生殖中心也都通過(guò)減少胚胎移植個(gè)數(shù)來(lái)獲得最佳的母嬰妊娠結(jié)局[1]。

目前大多數(shù)生殖中心都采用的是卵裂期胚胎移植和囊胚期胚胎移植這兩種移植策略，相較于卵裂期胚胎移植，囊胚期胚胎移植時(shí)子宮內(nèi)膜的容受性與自然受孕時(shí)更為一致，能夠較為明顯的提高胚胎種植率和臨床妊娠率。囊胚期胚胎與子宮內(nèi)膜時(shí)間空間上相對(duì)一致的特性都保證了囊胚期移植能夠獲得更好的臨床妊娠結(jié)局以及更低的孕產(chǎn)期并發(fā)癥[2-3]。

然而囊胚移植中移植個(gè)數(shù)的選擇對(duì)妊娠結(jié)局的影響鮮少有人進(jìn)行大樣本的研究，本研究通過(guò)分組比較單、雙囊胚移植患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及妊娠結(jié)局來(lái)進(jìn)一步探討單、雙囊胚移植之間的妊娠結(jié)局差異，以期為臨床胚胎移植策略的選擇提供較為可靠的數(shù)據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2018年7月期間于深圳中山泌尿外科醫(yī)院通過(guò)輔助生殖助孕技術(shù)行新鮮周期囊胚移植(首個(gè)周期)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<43歲；(2)卵巢儲(chǔ)備功能正常；(3)有囊胚形成；(4)移植時(shí)內(nèi)膜厚度≥6 mm；(5)HCG扳機(jī)日E2<12 000 pmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行囊胚移植前行胚胎活檢者；(2)接受供卵或贈(zèng)精者；(3)有子宮內(nèi)膜異位癥、反復(fù)流產(chǎn)、子宮畸形病史者。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共有1 176例患者(1 176個(gè)周期)納入研究，根據(jù)其移植的囊胚個(gè)數(shù)不同分為單囊胚移植組(SBT組，n=500)和雙囊胚移植組(DBT組，n=676)。

二、研究方法

1.控制性促排卵方案及取卵：根據(jù)患者的實(shí)際情況，包括年齡、不孕原因、體重指數(shù)(BMI)及卵巢、輸卵管功能等選擇合適的促排卵方案。本研究中主要采用常規(guī)長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案及其他方案(拮抗劑方案及無(wú)降調(diào)方案)。在所有患者接受控制性促排卵治療后，當(dāng)三分之二的卵泡直徑超過(guò)16 mm，或E2無(wú)明顯增長(zhǎng)或下降，或連續(xù)兩日卵泡無(wú)明顯生長(zhǎng)，或孕酮(P)水平較前一次明顯上升時(shí)，用人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U扳機(jī)，36 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下行卵泡穿刺采卵術(shù)。

2.體外受精及胚胎培養(yǎng)：根據(jù)取卵當(dāng)日男方精液質(zhì)量及卵母細(xì)胞情況及不孕病史，采用IVF或ICSI授精。受精后72 h(D3)觀察胚胎發(fā)育情況，根據(jù)患者病史情況及D3胚胎的情況進(jìn)行如下處理：(1)卵裂期胚胎凍存后選擇剩余胚胎繼續(xù)進(jìn)行囊胚培養(yǎng)；(2)對(duì)全部D3胚胎行囊胚培養(yǎng)。將行囊胚培養(yǎng)的胚胎轉(zhuǎn)移至囊胚培養(yǎng)液滴(SAGE，美國(guó))中培養(yǎng)至D5～D7，觀察囊胚形態(tài)并根據(jù)Gardner囊胚分級(jí)法對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。

3.胚胎移植、黃體支持及隨訪：取卵術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始行黃體支持，地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg口服，每日早晚各1次；或使用黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克，法國(guó))90 mg，陰道上藥，每日1次，如妊娠至孕10周停藥。根據(jù)囊胚培養(yǎng)情況于D5或D6天行胚胎移植術(shù)，術(shù)后第10天測(cè)定血β-HCG值，對(duì)于血β-HCG結(jié)果陽(yáng)性(血β-HCG≥5 U/L)的患者在胚胎移植術(shù)后第35天行B超檢查孕囊及胎心胎芽情況，以確診有無(wú)臨床妊娠及孕囊數(shù)量。后續(xù)對(duì)臨床妊娠的患者在孕3月及孕40周時(shí)進(jìn)行持續(xù)電話隨訪，了解相關(guān)情況。

4.觀察指標(biāo)及計(jì)算方法：收集患者年齡、不孕年限、BMI、不孕原因、基礎(chǔ)激素水平等一般資料，促排卵情況、胚胎實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局指標(biāo)。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%、妊娠并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥病例數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%(包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、胎膜早破、流產(chǎn)及異位妊娠等)、活產(chǎn)率=活產(chǎn)的病例數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%、多胎率=多胎分娩的病例數(shù)/活產(chǎn)的病例數(shù)×100%、早產(chǎn)率=早產(chǎn)的病例數(shù)/活產(chǎn)的病例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

SBT組的基礎(chǔ)雌激素(bE2)顯著高于DBT組(P<0.05)；DBT組的原發(fā)不孕比例顯著高于SBT組(P<0.05)；而兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)促卵泡生成素(bFSH)等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者的促排卵情況

SBT組的Gn天數(shù)、使用其他促排方案比例顯著高于DBT組(P<0.05)；DBT組使用超長(zhǎng)促排方案比例顯著高于SBT組(P<0.05)；而兩組的Gn總量、HCG日內(nèi)膜厚度、HCG日E2、常規(guī)長(zhǎng)方案比例及獲卵數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者的一般情況比較 [(-±s)，%]

表2 兩組患者促排卵情況比較 [(-±s)，%]

三、兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

DBT組的優(yōu)胚率及囊胚形成率顯著高于SBT組(P<0.05)；而兩組患者的受精率、卵裂率及2PN形成率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(%)

四、兩組患者妊娠結(jié)局比較

DBT組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、多胎率及早產(chǎn)率均顯著高于SBT組(P<0.05)；SBT組的整體流產(chǎn)率顯著高于DBT組(P<0.05)；兩組患者的異位妊娠率和妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

五、活產(chǎn)率與早產(chǎn)率的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

采用二元多因素Logistic回歸分析驗(yàn)證不同囊胚移植數(shù)對(duì)活產(chǎn)及早產(chǎn)的影響，除移植數(shù)差異外，女方年齡差異對(duì)于活產(chǎn)結(jié)局也有影響，而不孕年限、BMI、bE2、原發(fā)不孕比例、Gn天數(shù)、優(yōu)胚率及囊胚形成率對(duì)于活產(chǎn)率無(wú)明顯影響；對(duì)于早產(chǎn)率，移植數(shù)、Gn天數(shù)及原發(fā)不孕比例均可作為影響早產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立因素，而女方年齡、不孕年限、BMI、bE2、優(yōu)胚率及囊胚形成率對(duì)于早產(chǎn)率無(wú)明顯影響。將其余納入因素作為混雜因素進(jìn)行矯正后發(fā)現(xiàn)移植囊胚數(shù)不同可作為早產(chǎn)及活產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立影響因素(表5、6)。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較(%)

表5 活產(chǎn)率的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表6 早產(chǎn)率的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

輔助生殖助孕過(guò)程中，選擇卵裂期胚胎移植還是囊胚期胚胎移植，國(guó)內(nèi)有許多學(xué)者做了相關(guān)研究，郭曉曉等[4]的一項(xiàng)薈萃分析顯示與卵裂期胚胎移植相比，囊胚移植的臨床妊娠率更高，然而活產(chǎn)率及多胎率并無(wú)顯著差異；陳攀宇等[5]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，在復(fù)蘇周期中囊胚移植相較于D3卵裂期胚胎移植能獲得更高的種植率及臨床妊娠率。從胚胎種植及胎兒發(fā)育的角度來(lái)說(shuō)，囊胚培養(yǎng)的過(guò)程中，一些發(fā)育潛能差、本身質(zhì)量不佳的胚胎被淘汰，而囊胚期胚胎在生理上與子宮內(nèi)膜的時(shí)空同步性更高，能夠明顯提高胚胎種植率[6]。大多數(shù)中心現(xiàn)在多采用囊胚期胚胎移植以提高種植率及臨床妊娠率。

然而僅僅關(guān)注于種植率和臨床妊娠率的提高并不符合輔助生殖技術(shù)獲得健康活產(chǎn)嬰兒的目標(biāo)。越來(lái)越多的專家學(xué)者們已從關(guān)注提高臨床妊娠率逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹铝τ谔岣吣笅虢】?，即在不改變臨床活產(chǎn)率的情況下，盡可能地得到更多健康的嬰兒及更少的孕產(chǎn)期并發(fā)癥。在移植策略的選擇中，不僅從卵裂期胚胎移植逐漸轉(zhuǎn)為囊胚期胚胎移植，在移植胚胎數(shù)量方面，單囊胚移植日趨獲得更好的母嬰結(jié)局。

然而，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)于單、雙囊胚移植患者的臨床妊娠結(jié)局是否存在差異尚無(wú)確切結(jié)論。本研究結(jié)果顯示：DBT組相較于SBT組，有著更高的臨床妊娠率、活產(chǎn)率。與Abuzeid等[7]的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)論一致，即DBT能夠顯著提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率，但雙囊胚組的多胎率顯著高于單囊胚組。然而高紅等[8]的研究中發(fā)現(xiàn)年齡<40歲的新鮮周期患者，囊胚移植中SBT與DBT的妊娠率無(wú)明顯差異，而雙胎妊娠率卻顯著降低。Long等[9]發(fā)現(xiàn)無(wú)論患者年齡大小，新鮮周期和解凍周期中SBT較DBT的臨床妊娠率、活產(chǎn)率或繼續(xù)妊娠率均無(wú)顯著性差異，但多胎率明顯降低。國(guó)外學(xué)者Racca等[10]的一項(xiàng)回顧性研究也證實(shí)，在解凍周期中單胚胎移植和雙胚胎移植組之間的活產(chǎn)率并無(wú)明顯差異，但單胚胎移植能夠顯著降低多胎率的發(fā)生。本研究中，雖然DBT組的臨床妊娠率及活產(chǎn)率顯著高于SBT組，與上述研究不盡一致，但因?yàn)樯鲜鲅芯恐械亩鄶?shù)及本研究均為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，可能影響結(jié)論的全面性。

許多研究已證實(shí)，多胚胎移植的多胎率顯著高于單胚胎移植[11-13]，本研究與其結(jié)論一致。雖然DBT組的臨床妊娠率及活產(chǎn)率都顯著高于SBT組，但其晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及多胎率也顯著高于SBT組，危害重大。多胎妊娠極易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊娠高血壓等不良妊娠結(jié)局，一直以來(lái)被視為輔助生殖技術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[14-15]。多胎妊娠將嚴(yán)重增加圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)病率、死亡率，約有三分之二的雙胎妊娠出生后為低胎齡兒。為此，生殖專家及學(xué)者們一直在尋找可靠的解決方法來(lái)解決這一重大生殖并發(fā)癥。目前，臨床上降低多胎妊娠的有效方案大致分為兩種：一是在發(fā)現(xiàn)多胎妊娠時(shí)擇機(jī)實(shí)施減胎手術(shù)[16]；二是減少移植胚胎的數(shù)目。而減胎手術(shù)作為一種補(bǔ)救性手段本身存在許多風(fēng)險(xiǎn)[17]：(1)出血、宮內(nèi)感染；(2)減胎術(shù)后因無(wú)法保證保留胚胎的安全性導(dǎo)致完全流產(chǎn)；(3)一次減胎失敗需要再次進(jìn)行手術(shù)，多次進(jìn)行穿刺操作會(huì)增加子宮的敏感性，誘發(fā)子宮收縮從而導(dǎo)致早產(chǎn)和胎膜早破；(4)妊娠早期的宮內(nèi)操作，患者的依從性較差[18-19]。所以實(shí)施減胎手術(shù)這類補(bǔ)救性操作仍有諸多的不良影響，在移植階段減少移植的胚胎數(shù)目才能從根本上解決這一問(wèn)題。

多胎妊娠可以顯著增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，DBT組的早產(chǎn)率顯著高于SBT組，進(jìn)行多因素邏輯回歸分析矯正后，DBT組仍然比SBT組有更高的概率發(fā)生早產(chǎn)。早產(chǎn)兒的各類器官尚未發(fā)育成熟，對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，早產(chǎn)兒的護(hù)理成為一個(gè)棘手的問(wèn)題[20]；與此同時(shí)，早產(chǎn)兒的護(hù)理與治療費(fèi)用也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以通過(guò)減少胚胎移植數(shù)目降低早產(chǎn)的發(fā)生，能夠?yàn)樵S多患者減輕生理及經(jīng)濟(jì)壓力。

雖然本研究中DBT組的臨床妊娠率顯著高于SBT組，但考慮到DBT組移植胚胎個(gè)數(shù)多，獲得臨床妊娠的概率更高。在多因素Logistic回歸分析中，DBT組相較于SBT組活產(chǎn)率僅有1.5倍的提高，但多胎率和早產(chǎn)率顯著上升。但本研究是一項(xiàng)回顧性研究，不可避免地存在一定的選擇偏倚，盡管對(duì)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定，但在入組患者的篩選中仍存在一定的局限性。后續(xù)尚需多中心多樣本的前瞻性研究進(jìn)一步探討囊胚移植數(shù)對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響。

綜上所述，雖然DBT的臨床妊娠率較高，但追蹤至生產(chǎn)時(shí)，活產(chǎn)率的提高并不明顯，且有更高的晚期流產(chǎn)率、多胎妊娠率及早產(chǎn)率，這些嚴(yán)重的孕產(chǎn)期并發(fā)癥極大程度地影響孕產(chǎn)婦及新生兒健康。因此，在選擇胚胎移植策略時(shí)，對(duì)于卵巢功能較好的患者選擇SBT能夠獲得更好的臨床妊娠結(jié)局。