徐小婭，譚麗

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院生殖中心，鄭州 450014)

在“兩細胞-兩促性腺激素”理論中，卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)對于卵泡的發(fā)育、成熟及排卵具有重要作用[1]。20世紀初，Balasch等[2]提出“LH窗”假說，指出過高的LH水平可能造成卵泡提前閉鎖和黃素化，影響卵母細胞質(zhì)量和妊娠結局；LH水平過低則可能導致雌激素合成減少，卵泡發(fā)育不良。隨著輔助生殖技術(ART)的不斷發(fā)展，運用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對垂體進行降調(diào)節(jié)在臨床上的應用逐漸廣泛，其能夠有效地抑制LH峰過早出現(xiàn)，促進卵泡同步化發(fā)育并提高ART的成功率，但是由于對GnRH-a標準化給藥方式的反應存在差異，部分患者降調(diào)節(jié)后可能出現(xiàn)垂體過度抑制，主要表現(xiàn)為血清LH、E2水平低，進而導致卵巢對Gn的敏感性下降，Gn用量增加，妊娠率降低等[3]。本研究通過回顧性分析應用卵泡期長效長方案降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)垂體抑制過深的患者的臨床資料，探討Gn啟動前給予適量人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)預處理對卵巢儲備正常患者促排卵及妊娠結局的影響，以期為臨床上處理相關問題提供一定的思路和參考。

資料和方法

一、研究對象及分組

收集2017年3月至2019年12月在鄭州大學第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心應用卵泡期長效長方案進行IVF/ICSI-ET治療并行新鮮周期移植的362例卵巢儲備正?；颊叩呐R床資料，共362個周期。納入標準：(1)年齡20～35歲；(2)基礎竇卵泡計數(shù)(AFC)8～23個；(3)基礎FSH<10 U/L，基礎LH<10 U/L；(4)獲卵數(shù)5～20枚；(5)垂體過度抑制標準[4-5]：降調(diào)后血清LH<1.2 U/L，E2<30 pg/ml(109.8 pmol/L)，并且陰道B超監(jiān)視下最大竇卵泡直徑小于4 mm；(6)排除多囊卵巢綜合征(PCOS)患者。

將研究對象按照促排卵前是否給予HMG預處理分為HMG組和未使用HMG組(即對照組)。HMG組(152個周期)：降調(diào)節(jié)28～30 d后給予HMG(樂寶得，75 U/支，珠海麗珠)肌肉注射75 U/d，共3～4 d；對照組(210個周期)：不添加HMG。

二、研究方法

1.卵泡期長效長方案：患者于月經(jīng)第2～3天給予皮下注射長效GnRH-a(醋酸曲普瑞林，達必佳，3.75 mg/支，德國輝凌公司)3.75 mg進行垂體降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)28～30 d后陰道B超及抽血檢查發(fā)現(xiàn)存在垂體過度抑制，HMG組給予HMG 75 U/d肌肉注射，3～4 d后復查激素和B超觀察卵泡大小，當竇卵泡直徑達5～6 mm時，給予基因重組促卵泡素(普麗康，r-FSH，300 U/支，默沙東，美國)150～300 U啟動促排卵。對照組相應延長降調(diào)時間3～4 d后復查B超，如果竇卵泡直徑未達到5～6 mm，繼續(xù)等待，最遲降調(diào)后40 d，給予普麗康啟動促排卵。

2.促排及取卵過程：根據(jù)患者年齡、抗苗勒管激素(AMH)、體重指數(shù)(BMI)、AFC確定Gn啟動量，常規(guī)啟動劑量為150～300 U/d，監(jiān)測卵泡生長及血清LH、E2、孕酮(P)水平，個體化調(diào)整r-FSH用藥劑量，當至少有2個卵泡直徑≥18 mm且50%主導卵泡直徑達16 mm以上時，結合患者具體情況當晚給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，5 000 U/支，珠海麗珠)8 000～10 000 U，注射36～38 h后于陰道B超引導下經(jīng)陰道穿刺取卵。

3.胚胎培養(yǎng)及觀察：取卵后按照實驗室常規(guī)進行IVF/ICSI人工授精。16～18 h后觀察原核形態(tài)，0原核(0PN)、1PN、≥3PN為異常受精胚胎，2PN為正常受精胚胎。優(yōu)質(zhì)胚胎：體外培養(yǎng)第3天(D3)正常受精的胚胎，細胞數(shù)為6～8個，大小較均勻，碎片≤20%，無空泡。

4.黃體支持及胚胎移植：取卵后當天開始給予黃體酮針劑(20 mg/支，浙江仙琚)60 mg/d行黃體支持，于取卵后第3天或第5～6天挑選1～2枚最優(yōu)質(zhì)的胚胎進行移植。移植后改陰道放置黃體酮軟膠囊(安琪坦，0.1 g/粒，博賞制藥，法國)每日6粒，同時口服地屈孕酮片(達芙通，10 mg/片，蘇威制藥，荷蘭)早晚各1片或早中晚各1片進行黃體支持。

5.妊娠結局判斷：胚胎移植后14 d檢測血β-HCG水平，血β-HCG>25 U/L者確定為生化妊娠，繼續(xù)黃體支持20 d后行B超檢查，見孕囊者確定為臨床妊娠。同時觀察孕囊個數(shù)、胚胎著床位置、胚芽及胎心搏動情況。

三、觀察指標

患者的一般情況如年齡、不孕年限、BMI、AFC、AMH等；促排卵及妊娠相關指標如Gn啟動劑量、Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日血E2、P水平及子宮內(nèi)膜厚度、IVF/ICSI方案構成比、MⅡ卵率(MⅡ卵數(shù)/總獲卵數(shù)×100%)、正常受精率(2PN受精數(shù)/MⅡ卵數(shù)×100%)、優(yōu)胚率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN受精卵裂胚胎數(shù)×100%)、胚胎種植率(著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)等。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組患者的基礎資料比較

兩組患者的年齡、AFC、BMI、不孕年限、基礎性激素水平、AMH比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者的促排卵指標比較

HMG組的Gn天數(shù)、Gn總量、獲卵數(shù)、HCG日E2顯著低于對照組(P<0.05)；HMG組的Gn啟動劑量、IVF/ICSI方案構成比、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、HCG日P、平均移植胚胎數(shù)與對照組比較尚無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者的基礎資料比較(-±s)

表2 兩組患者促排卵情況比較 [(-±s)，%]

三、兩組患者助孕結局比較

HMG組的MⅡ卵率、優(yōu)胚率顯著高于對照組(P<0.05)；HMG組的正常受精率、胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率略高于對照組，流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率略低于對照組，但差異尚無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組助孕結局比較(%)

討 論

FSH與LH協(xié)同作用調(diào)控卵泡的生長發(fā)育進程。但在控制性促排卵(COH)過程中，由于多個卵泡同時發(fā)育，E2分泌大量增加，當血清E2達到一定水平即可觸發(fā)正反饋機制，產(chǎn)生早發(fā)的LH峰，進而導致卵泡提前黃素化、卵母細胞老化和成熟異常等問題出現(xiàn)[6]。1984年Porter等[7]首次將GnRH-a應用于COH中。GnRH-a對垂體的“脫敏作用”能有效地抑制內(nèi)源性LH的釋放，預防LH峰過早出現(xiàn)并改善卵泡發(fā)育的同步性，進而提高妊娠率[6]。近年來卵泡期長效長方案越來越得到重視，且有研究報道卵泡期長效長方案的妊娠結局優(yōu)于其他治療方案[8-9]，但是由于全量GnRH-a的應用，使得促排卵過程中血清LH水平較其他方案明顯降低[10]，部分患者降調(diào)節(jié)后會出現(xiàn)垂體抑制過深引起卵巢反應性低下、Gn用量增加及時間延長、卵母細胞質(zhì)量下降、成熟卵泡數(shù)減少、妊娠率下降、流產(chǎn)率增加等問題[11-12]。Zheng等[5]曾提出黃體期長方案降調(diào)節(jié)后血清E230～55 pg/ml(109.8～201.3 pmol/L)為最佳降調(diào)節(jié)標準，低于30 pg/ml(109.8 pmol/L)時提示可能存在垂體過度抑制。因此，本文以血清LH<1.2 U/L、E2<30 pg/ml(109.8 pmol/L)為標準對卵泡期長效長方案降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)垂體過度抑制的患者進行研究。

近年來有學者認為，對于垂體過度抑制患者，外源性LH的添加有助于改善臨床結局，但目前國內(nèi)外對LH的閾值及外源性LH的添加時機尚沒有統(tǒng)一的標準。Pezzuto等[13]進行的一項前瞻性隨機對照研究顯示，給予卵巢刺激第6天LH<0.5 U/L的患者添加75 U重組人黃體生成素(rLH)治療，添加組的成熟獲卵數(shù)、正常受精率、臨床妊娠率較未添加組顯著增加。王麗蔓等[14]研究認為，對于黃體期長方案促排卵中晚期LH≤1 U/L的患者，添加HMG或rLH治療均能提高臨床妊娠率。戴芳芳等[15]的一項研究表示，黃體期長方案降調(diào)節(jié)后竇卵泡平均直徑≤0.4 cm、E2水平≤109.8 pmol/L的患者，促排卵前添加HMG預處理能顯著減少Gn天數(shù)及Gn用量。由于垂體抑制過深患者Gn用量增加及時間延長使得卵泡長期暴露于大劑量Gn中，可能對卵母細胞及胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，進而影響臨床妊娠結局[16]，因此本研究選擇在促排卵前給予少量HMG作預處理，因其含有75 U FSH和75 U LH且價格低廉，旨在補充外源性LH的同時，通過小劑量FSH刺激卵巢內(nèi)小卵泡的生長，改善卵泡發(fā)育的同步性，減少Gn的用量及使用時間，降低高Gn環(huán)境對卵母細胞質(zhì)量的損害，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

本研究發(fā)現(xiàn)，HMG組獲卵數(shù)、HCG日E2水平顯著低于對照組，推測可能與LH對非優(yōu)勢卵泡的負性選擇有關，每個卵泡的LH閾值不同，小卵泡的LH上限值較低，大卵泡的LH上限值高，當LH水平超過小卵泡的上限值時導致卵泡退化閉鎖而大卵泡繼續(xù)發(fā)育[17-18]。Ruvolo等[19]研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a長方案促排卵過程中添加rLH組患者與單純使用r-FSH組患者相比，未成熟卵母細胞數(shù)量及HCG日E2明顯減少，且卵丘細胞的凋亡率降低，妊娠率及著床率均有提高。Santi等[20]的一項Meta數(shù)據(jù)分析結果顯示，在應用GnRH-a方案行IVF/ICSI-ET治療的患者中，F(xiàn)SH+LH治療組較單獨使用FSH組獲得的卵母細胞數(shù)更少但妊娠率更高，單獨使用HMG組較FSH組相比具有更高的可用胚胎數(shù)且妊娠率更高，MⅡ卵數(shù)在各組間比較差異無統(tǒng)計學意義。在本研究中，HMG組的MⅡ卵率和優(yōu)胚率較對照組顯著增加，正常受精率、胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率也有增加趨勢(但尚無顯著性差異)，提示早期添加HMG可以提高卵母細胞質(zhì)量，并可能改善患者的臨床妊娠結局。同時HMG組的Gn總量及天數(shù)較對照組顯著減少，中重度OHSS發(fā)生率也有下降趨勢，這在一定程度上降低了患者的治療時間和費用，對改善患者預后也有所幫助。

綜上所述，對于應用卵泡期長效長方案行垂體降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)抑制過深的卵巢儲備正?；颊?，促排卵啟動前給予適量HMG預處理，能減少促排卵Gn用量和時間、提高卵母細胞及胚胎質(zhì)量、緩解患者的經(jīng)濟壓力和心理負擔，且對改善臨床妊娠結局可能有一定的積極作用。但仍需進行多中心、更大樣本量的研究來驗證其對患者助孕結局的影響，并探討個體化給藥的方案和劑量。