張夢瑋，徐長江，段洋，陸遠(yuǎn)，徐晤，王志榮

眾所周知，心血管疾?。–VD）的發(fā)展是由 多種因素驅(qū)動(dòng)的，包括血糖異常和脂質(zhì)紊亂[1,2]。而急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病中最常見的猝死類型。

胰島素抵抗（IR）在動(dòng)脈粥樣硬化[3]的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。既往研究發(fā)現(xiàn)高胰島素-正葡萄糖鉗夾實(shí)驗(yàn)是評(píng)價(jià)IR的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，這項(xiàng)技術(shù)由于成本高、耗時(shí)長且復(fù)雜，在臨床中難以實(shí)施[4]。在這個(gè)意義上，甘油三酯-葡萄糖指數(shù)（TyG index）作為空腹血糖和甘油三酯的合成指數(shù)[TyG指數(shù)=ln（空腹甘油三酯×空腹葡萄糖/2）]，是反映胰島素抵抗的重要指標(biāo)，已被提出作為一種評(píng)估IR的替代方法[5]。并且，TyG指數(shù)與胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估（HOMA-IR）和高胰島素-正葡萄糖鉗夾密切相關(guān)[6,7]。此外有報(bào)道稱，TyG指數(shù)包含的空腹血糖和甘油三酯（TG）這兩個(gè)指標(biāo)均可預(yù)測CVD風(fēng)險(xiǎn)[8,9]。

既往研究表明，TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈（冠脈）鈣化、頸動(dòng)脈粥樣硬化、有癥狀的冠脈疾病相關(guān)[10-13]。目前很少關(guān)于TyG指數(shù)對AMI患者臨床結(jié)局影響的數(shù)據(jù)。本研究的主要目的是研究TyG指數(shù)對中國AMI患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年8月1日至2019年1月31日于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院入院后確診急性心肌梗死（AMI）患者343例，其中男性248例，女性92例，年齡26~95歲，平均年齡（65.61±12.51）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、心電圖、心肌酶符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[14]；各項(xiàng)臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能障礙；感染性疾??；自身免疫性疾病；血液系統(tǒng)疾?。话昴ば约膊?。

1.2 一般資料及輔助檢查 收集患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。病史資料采集：查閱病例記錄患者入院時(shí)的一般情況及生命體征，包括入院血壓、心率、性別、年齡、是否吸煙、既往病史情況等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采集：患者于入院第2 d晨起空腹抽取肘靜脈血檢測生化、血常規(guī)等。計(jì)算入院時(shí)TyG指數(shù)：ln（空腹甘油三酯×空腹葡萄糖/2）。

1.3 臨床終點(diǎn)及患者隨訪 記錄納入患者住院期間及出院后主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況，包括心源性死亡、再發(fā)性心肌梗死、靶血管重建、復(fù)發(fā)性心絞痛、心力衰竭和非致死性卒中。平均隨訪時(shí)間為12.7個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較符合正態(tài)分布者兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者以使頻用率非（參百數(shù)分秩比和）檢表驗(yàn)示法，；兩計(jì)組數(shù)間資比料較及采分用類χ變2量檢驗(yàn)。采用單變量和多變量COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析分析TyG指數(shù)與AMI的MACE事件相關(guān)性，建立4個(gè)模型，結(jié)果以風(fēng)險(xiǎn)比（HR）和95%可信區(qū)間（CI）表示。兩變量相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；Kaplan-Meier生存分析評(píng)估四組不同TyG指數(shù)的生存率；預(yù)測價(jià)值評(píng)價(jià)采用ROC曲線下面積。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE組與非MACE組患者臨床基本資料比較 在隨訪期間，106例（30.9%）患者達(dá)到臨床終點(diǎn)，其中42例（12.2%）心源性死亡，12例（3.5%）再發(fā)性心肌梗死，13例（3.8%）靶血管重建，26例（7.6%）復(fù)發(fā)性心絞痛，11例（3.2%）心力衰竭以及2例（0.6%）中風(fēng)。兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床特征、生物標(biāo)志物濃度如表1所示。MACE組與非MACE組在性別、年齡、糖尿病病史、心率（HR）、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、GRACE評(píng)分、TyG指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓病史、吸煙史、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MACE組的年齡、HR、FBG、TG、HbA1c、Cr、UA、GRACE評(píng)分、TyG指數(shù)均高于非MACE組。

2.2 不同Ty G組一般資料及生化指標(biāo) 根據(jù)TyG指數(shù)值的四分位數(shù)分為四組（Q1：n=87；Q2：n=87；Q3：n=85；Q4：n=84）。如表2所示，Q1、Q2、Q3、Q44組的性別、BMI、糖尿病史、HR、FBG、TC、TG、HDL、LDL、HbA1c、UA、TG/HDL、LDL/HDL、Grace評(píng)分、MACE事件上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且FBG（F=50.791；P＜0.01）、TC（F=6.799；P＜0.01）、TG（F=128.707；P＜0.01）、HDL（F=10.288；P＜0.01）、HbA1c（F=10.129；P＜0.01）、UA（F=5.024；P=0.002）、TG/HDL（F=6.906；P＜0.01）、Grace評(píng)分（F=11.399；P＜0.01）組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 MACE與非MACE組AMI患者基本資料比較

2.3 相關(guān)性分析 各危險(xiǎn)因素與TyG指數(shù)的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。結(jié)果顯示TyG與BMI（r=0.174，P=0.001）、FBG（r=0.618，P＜0.001）、TC（r=0.246，P＜0.001）、TG（r=0.818，P＜0.001）、LDL（r=0.137，P=0.004）、HbA1c（r=0.429，P＜0.001）、UA（r=0.204，P＜0.001）、TG/HDL（r=0.756，P＜0.001）、LDL/HDL（r=0.298，P＜0.001）、Grace評(píng)分（r=0.299，P＜0.001）呈正相關(guān)，與HDL（r=-0.283，P＜0.001）呈負(fù)相關(guān)。

2.4 預(yù)測心血管不良事件影響因素 單變量COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示，TyG指數(shù)與MACE相關(guān)（HR：3.303，95%CI：2.440~4.471，P＜0.001），性別、年齡、糖尿病、HR、FBG、TG、HbA1c、Cr、UA、Grace評(píng)分也是MACE的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。在多變量COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析中，進(jìn)一步檢驗(yàn)了TyG指數(shù)對MACE的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)值。調(diào)整性別、年齡、糖尿病、HR、FBG、TG、HbA1c、Cr、UA、Grace評(píng)分后，Ty G指數(shù)仍與MACE獨(dú)立相關(guān)（HR=2.467，P＜0.001，95%CI：1.556~3.911）（表3）。Kaplan-Meier分析顯示（圖1），高TyG指數(shù)組患者發(fā)生事件的生存率最低（P＜0.001）。

2.5 TyG指數(shù)與MACE的關(guān)系 建立四個(gè)模型（表4），在單變量Cox回歸模型（模型1）中，與Q1組患者相比，Q2、Q3、Q4組MACE的風(fēng)險(xiǎn)增至2.869、6.367、9.564倍。以Q1為參考，Q2、Q3、Q4的TyG指數(shù)水平的增加升高了MACE的風(fēng)險(xiǎn)比率。在對年齡、性別和BMI因素調(diào)整后（模型2），這種關(guān)系在統(tǒng)計(jì)學(xué)上仍然顯著。此外，在對年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、HR（模型3）以及FBG、TC、TG、HDL、LDL、UA、Cr（模型4）混雜因素的進(jìn)一步調(diào)整后，四組TyG指數(shù)對MACE的預(yù)測價(jià)值無變化，仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同TyG指數(shù)AMI患者基本資料

表3 MACE事件COX比例風(fēng)險(xiǎn)事件回歸分析

2.6 ROC曲線評(píng)價(jià)TyG指數(shù)預(yù)測MACE的效能 以TyG指數(shù)作為檢測變量，以是否發(fā)生MACE事件作為結(jié)局變量進(jìn)行ROC曲線分析，曲線下面積AUC為0.742，TyG指數(shù)預(yù)測MACE的最佳切點(diǎn)值為8.806，敏感性為 86.8%，特異性為51.9%，約登指數(shù)為0.387，P＜0.01，優(yōu)于代表血糖水平的HbA1c（AUC：0.651；敏感性51.8%；特異性73.9%；P=0.001）（圖2）。

圖1 四組TyG指數(shù)發(fā)生MACE事件的Kaplan-Meier生存分析

3 討論

研究探討了AMI患者的TyG指數(shù)與發(fā)生MACE事件的關(guān)系。在研究中，我們注意到AMI患者中，MACE的發(fā)生和TyG指數(shù)間存在顯著相關(guān)性。即使在調(diào)整心血管危險(xiǎn)因素后，TyG指數(shù)與MACE仍存在獨(dú)立的相關(guān)性。據(jù)報(bào)道，在健康個(gè)體中，TyG指數(shù)與腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，TyG指數(shù)對心血管疾病預(yù)后的價(jià)值仍未確定。本研究發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)是MACE事件的獨(dú)立預(yù)測因子，且在其最高的四分之一組中事件生存率最低。此項(xiàng)研究首先證明了TyG指數(shù)是獨(dú)立的評(píng)估AMI患者未來MACE風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

TyG指數(shù)由GUERRE RO ROMERO等根據(jù)空腹血清甘油三酯和空腹血糖推導(dǎo)出的[15]，與HOMAIR和高胰島素正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)相關(guān)[16]，可用于流行病學(xué)調(diào)查中IR的評(píng)估。相關(guān)研究證實(shí)，Ty G指數(shù)與HOMA-IR和高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)評(píng)估IR相比, 其敏感性和特異性更高。IR不僅在動(dòng)脈粥樣硬化形成中重要，且可促進(jìn)巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的凋亡[17-21]。有研究指出IR可能是不良心血管事件的發(fā)生機(jī)制[22,23]。而TyG指數(shù)作為識(shí)別IR的標(biāo)記物，具有較高敏感性和特異性[24,25]。Irace等證實(shí)了兩個(gè)不同組別的頸動(dòng)脈粥樣硬化和TyG指數(shù)之間的相關(guān)性。雖然這種關(guān)聯(lián)背后的機(jī)制尚不清楚，但很重要的一點(diǎn)是TyG指數(shù)是IR的替代標(biāo)記。此外，一項(xiàng)納入4319例韓國成年人的研究表明，TyG指數(shù)與冠脈鈣化顯著相關(guān)。一項(xiàng)納入了5014例健康人的研究顯示：高水平的TyG指數(shù)與心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加顯著相關(guān)。值得注意的是，上述研究只關(guān)注了健康人群，并沒有評(píng)估TyG指數(shù)對心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)后價(jià)值。因此，確定TyG指數(shù)在AMI患者預(yù)后中的作用可能是非常有意義的。

盡管如此，很少有研究探索TyG指數(shù)和MACE之間的關(guān)系以及可能的影響因素。我們研究表明，TyG指數(shù)與BMI、FBG、TC、TG、LDL、HbA1c、UA、TG/HDL、LDL/HDL、Grace評(píng)分均呈正相關(guān)，與HDL呈負(fù)相關(guān)。從結(jié)果看，我們的研究首次表明，發(fā)生MACE的AMI患者TyG指數(shù)明顯高于未發(fā)生MACE的患者，調(diào)整混雜因素后，仍具有較好的預(yù)測價(jià)值，也提示TyG指數(shù)可能是預(yù)測AMI患者預(yù)后的一個(gè)簡單、易用、可靠的參數(shù)。此外，我們還比較了TyG指數(shù)與HbA1c的預(yù)后價(jià)值。眾所周知，血漿HbA1c是評(píng)價(jià)長期血糖控制最可靠的指標(biāo)，而TyG指數(shù)更優(yōu)于HbA1c。因此，使用TyG指數(shù)可更好地預(yù)測AMI的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。TyG指數(shù)可能是AMI患者預(yù)后的重要預(yù)測因子，反映心血管風(fēng)險(xiǎn)。

表4 根據(jù)TyG指數(shù)預(yù)測MACE事件

圖2 TyG指數(shù)、HbA1c的ROC曲線

本研究的不足之處在于：隨訪時(shí)間較短；患者數(shù)量相對較少；雖然我們在多變量回歸中對混雜因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)調(diào)整，但調(diào)整可能并未完全消除混雜因素。TG和FBG的測量存在不可避免的個(gè)體差異，并隨時(shí)間變化。我們只測量了基線的TG和FBG，沒有評(píng)估TyG指數(shù)變化對MACE的預(yù)測價(jià)值。今后需要更大的樣本和長期研究來證實(shí)我們的發(fā)現(xiàn)。盡管存在這些局限性，但本研究仍具有重要的臨床意義，因?yàn)樗堑谝粋€(gè)研究TyG指數(shù)和AMI預(yù)后的關(guān)系。