丁麗，程建蘭，黃春華，熊晶，喻小芳，萬小微

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 （江西南昌 330000）

吞咽功能障礙是卒中后常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、嗆咳、誤吸等，會(huì)導(dǎo)致患者飲食受限，繼而引發(fā)營養(yǎng)不良，甚至并發(fā)吸入性肺炎，增加了致殘的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者康復(fù)[1]。及時(shí)采取相關(guān)措施改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，對(duì)促進(jìn)其康復(fù)具有重要意義。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練是腦海反復(fù)想象某種特定動(dòng)作，而無運(yùn)動(dòng)輸出，利用腦部可塑性原理促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種干預(yù)方式。神經(jīng)肌肉電刺激治療儀是一種無創(chuàng)物理干預(yù)手段，通過設(shè)置預(yù)定程序?qū)颊哐什考∪膺M(jìn)行電刺激，激發(fā)肌肉產(chǎn)生自主收縮，模擬正常運(yùn)動(dòng)，從而修復(fù)部分肌群和肌肉，可預(yù)防廢用性萎縮[2-3]。本研究探討神經(jīng)肌肉電刺激治療儀聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)卒中后吞咽障礙患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018年4月 至2020年3月 我 院 收 治 的84例 卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。觀察組男23例，女19例；年齡54～76歲，平 均（63.25±3.33）歲；病 程3～12 d，平 均（7.16±2.01）d。對(duì)照組男22例，女20例；年齡56～75歲，平均（62.29±3.20）歲；病程5～13 d，平均（7.49±2.24）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：洼田飲水試驗(yàn)、吞咽造影評(píng)估過程中存在咽期異常表現(xiàn)；臨床癥狀表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水嗆咳；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病引起的吞咽障礙；合并胃腸道疾病等；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；喉部手術(shù)史。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即做好心理教育、健康教育、環(huán)境等基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者行吞咽功能訓(xùn)練，包括發(fā)音、空吞、攝食、口腔感知訓(xùn)練等，2次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練護(hù)理。（1）神經(jīng)肌肉電刺激治療儀干預(yù)：使用美國Chattanooga 公司生產(chǎn)的Vitalstim 神經(jīng)肌肉電刺激治療儀對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，參數(shù)設(shè)置為，頻率80 Hz、波寬700 ms、電流2.5～10 mA（根據(jù)吞咽咕嚕聲調(diào)節(jié)強(qiáng)度），選擇矩形對(duì)稱雙向方波，持續(xù)使用20 min；清潔局部皮膚后將Ⅰ、Ⅱ通道兩片蝶形電極置于喉結(jié)上下方，月牙形輔助電極置于左右耳后突出處，啟動(dòng)開關(guān)，隨后指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，以患者感到輕微抓撓感或刺痛為宜，2次/d。（2）運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練：吞咽練習(xí)結(jié)束后，使患者坐于安靜的房間內(nèi)，放松全身，指導(dǎo)其觀看色彩鮮艷的食物圖片及進(jìn)食視頻，囑咐其模仿咀嚼、舌攪拌、喉上抬等動(dòng)作，反復(fù)觀看3次；結(jié)束視頻觀看后，協(xié)助患者取仰臥位，放松四肢，引導(dǎo)其回想視頻畫面，想象自我進(jìn)食動(dòng)作，然后做吞咽動(dòng)作，30 min/次，2次/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能、生命質(zhì)量：使用吞咽功能量表（standardized swallowing assessment，SSA）評(píng)估兩組吞咽功能情況，從患者呼吸、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射、自主咳嗽等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共46分，分?jǐn)?shù)越低表明吞咽功能越好；使用吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）評(píng)價(jià)生命質(zhì)量，該量表包括語言交流、食欲、疲勞等11個(gè)方面，共220分，分值越高表明生命質(zhì)量越高。（2）洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況：患者端坐，進(jìn)飲30 ml 溫水，1次下咽并無嗆咳為Ⅰ級(jí)，兩次咽下無嗆咳、無停頓為Ⅱ級(jí)，1次咽下有嗆咳為Ⅲ級(jí)，兩次咽下有嗆咳為Ⅳ級(jí)，無法全部咽下、有嗆咳和停頓為Ⅴ級(jí)。

兩組均于干預(yù)前、干預(yù)4周后評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能、生命質(zhì)量

干預(yù)前，兩組吞咽功能、生命質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組，生命質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能、生命質(zhì)量比較（分，±s）

表1 兩組吞咽功能、生命質(zhì)量比較（分，±s）

組別 例數(shù) 吞咽功能 生命質(zhì)量干預(yù)前 干預(yù)4 周后 干預(yù)前 干預(yù)4 周后觀察組 42 31.41±3.16 20.72±3.07 108.48±10.17 178.49± 9.82對(duì)照組 42 32.82±3.88 26.69±3.24 110.61±11.09 160.26±10.70 t 1.826 8.668 0.917 8.135 P 0.072 0.000 0.362 0.000

2.2 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況

干預(yù)前，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況比較（例）

3 討論

吞咽反射較為復(fù)雜，需咽喉、食管、口腔相關(guān)器官共同協(xié)調(diào)完成，唇部、食管結(jié)構(gòu)等出現(xiàn)功能紊亂會(huì)影響進(jìn)食動(dòng)作，導(dǎo)致吞咽功能障礙[4]。大腦神經(jīng)傳導(dǎo)受損使得卒中患者咽反射功能、咽部感覺功能減退，增加了嗆咳、窒息的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床治療吞咽功能障礙患者大多采取頸部活動(dòng)、攝食、呼吸、運(yùn)動(dòng)想象等訓(xùn)練，主要通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)以恢復(fù)吞咽反射能力[5]。

運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練以鏡像神經(jīng)元為生理學(xué)基礎(chǔ)，包含觀察動(dòng)作、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)等環(huán)節(jié)，在本研究中指將看到的進(jìn)食動(dòng)作映射至大腦皮質(zhì)相關(guān)部位，借助模仿吞咽動(dòng)作制造錯(cuò)覺，從而激活大腦皮質(zhì)中吞咽控制區(qū)，恢復(fù)咽反射功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組、生命質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組、洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，表明神經(jīng)肌肉電刺激治療儀聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練應(yīng)用于卒中后吞咽功能障礙患者，利于增強(qiáng)咽部反射能力，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，提高患者生命質(zhì)量。神經(jīng)肌肉電刺激治療儀釋放的中低頻脈沖電流持續(xù)刺激吞咽相關(guān)肌肉群，可促使部分肌肉產(chǎn)生自主收縮，利于重新建立大腦皮質(zhì)中的吞咽反射控制功能[6]；同時(shí)，神經(jīng)肌肉電刺激治療儀還可對(duì)迷走、三叉等神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能重塑，增強(qiáng)大腦中樞興奮性，改善突觸功能，加快吞咽反射能力恢復(fù)；此外，電流刺激可促進(jìn)患者吞咽組織的血液循環(huán)，進(jìn)一步提升面部肌肉協(xié)調(diào)性、靈活性，誘導(dǎo)吞咽動(dòng)作的發(fā)生，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，提高吞咽相關(guān)生命質(zhì)量。每日在神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)后配合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，能夠提高大腦感覺信息輸入，促使休眠突觸和潛伏通路活化，修復(fù)神經(jīng)元損傷，改善吞咽功能恢復(fù)效果。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激治療儀聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能夠改善卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，提高生命質(zhì)量。