殷燮靈，陳櫞，陳紅健，張素清，朱李榕

1 南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科 （江蘇南通 226361）；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科（江蘇南通 226000）

膽囊癌在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率最高，占80%～85%，該病具有惡性程度高、預(yù)后差、侵襲性強(qiáng)、對(duì)放化療不敏感等特點(diǎn)，5年生存率不足5%[1]。膽囊癌根治術(shù)是臨床治療膽囊癌患者的最有效方式，開腹手術(shù)可在直視下操作，能徹底切除病灶并清掃淋巴結(jié)，改善患者病情[2]；但開腹手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，會(huì)增加患者術(shù)后的疼痛程度與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后早期恢復(fù)。完全腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被逐漸應(yīng)用于臨床。本研究探討完全腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)治療膽囊癌患者的臨床效果，為臨床治療方案的制定提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-12月南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院與南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的62例膽囊癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各31例。試驗(yàn)組男17例，女14例；年齡32～76歲，平均（61.65±2.03）歲；病程1～4年，平均（2.21±0.45）年。對(duì)照組男19例，女12例；年齡31～74歲，平均（61.47±2.05）歲；病程1～5年，平均（2.17±0.39）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膽囊癌診斷和治療指南（2015版）》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI 或CT 檢查確診；臨床資料完整；具備正常的認(rèn)知功能和語(yǔ)言溝通能力；首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性膽管炎、膽囊炎；重要臟器功能不全；臨床分期為Ⅲ期和Ⅳ期；合并其他惡性腫瘤；全身狀況差，不耐受手術(shù)治療；存在血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)師行膽囊癌根治術(shù)治療，采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中患者取仰臥位。

試驗(yàn)組行完全腹腔鏡手術(shù)：在臍下做一2 cm 切口，創(chuàng)建CO2氣腹，氣腹壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入30°腹腔鏡（德國(guó)Storz 公司）、10 mm Trocar；于左側(cè)鎖骨中線肋緣下穿刺，置入12 mm Trocar；分別于左右兩側(cè)鎖骨中線臍水平、右鎖骨中線肋緣下穿刺，置入5 mm Trocar；首先切除膽囊，取出病變組織實(shí)施病理檢查，若為膽囊癌則行根治術(shù)治療，徹底清掃肝總動(dòng)脈旁、膽囊三角區(qū)、腸系膜上動(dòng)脈、肝十二指腸韌帶、胰頭后方周圍淋巴結(jié)，并根據(jù)患者病情行肝外或肝段膽道切除、肝腸吻合術(shù)；注意術(shù)中采用保護(hù)袋取出腫瘤標(biāo)本，術(shù)后采用無(wú)水乙醇紗球浸泡Trocar 傷口2 min。

對(duì)照組行開腹手術(shù)：于右上腹肋緣下做一約20 cm 切口，開腹后探查腹腔，徹底切除膽囊，按需適當(dāng)切除膽囊床肝組織，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥（胸腔出血、切口感染、膽漏）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組 31 301.24±22.45 7.82±0.88 238.45±30.65 7.01±1.21 8.23±2.65試驗(yàn)組 31 210.45±21.68 7.51±1.15 224.65±36.58 2.08±0.45 5.41±1.65 t 16.197 1.192 1.610 21.262 5.030 P 0.000 0.238 0.113 0.000 0.000組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）手術(shù)時(shí)間（min）首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

膽囊癌惡性程度極高，易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與局部浸潤(rùn)，預(yù)后較差。目前，膽囊癌根治術(shù)是治療該病患者最為積極有效的手段，能徹底清除癌組織，延長(zhǎng)患者生存期[4-5]。開腹手術(shù)是臨床治療膽囊癌患者的常用術(shù)式，療效確切，但需在患者右上腹肋緣下做一20 cm 左右切口進(jìn)行手術(shù)操作，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，加之部分患者年齡大、體質(zhì)差，導(dǎo)致難以耐受開腹手術(shù)[6-7]。

完全腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛相對(duì)較輕； 該術(shù)式能減輕手術(shù)對(duì)患者腹壁外觀的影響，美觀度較高；此外，術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)，利于促進(jìn)其病情恢復(fù)。目前，完全腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于肝細(xì)胞癌、子宮肌瘤、胃癌等疾病患者的治療中。但臨床對(duì)于采用完全腹腔鏡行膽囊癌根治術(shù)存在以下?tīng)?zhēng)議：（1）腹腔鏡手術(shù)是否能完成復(fù)雜肝臟的切除；（2）是否會(huì)增加腹腔轉(zhuǎn)移、切口種植的風(fēng)險(xiǎn)；（3）是否能獲得滿意的淋巴結(jié)清掃效果。張成等[8]分別對(duì)膽囊癌患者行開放性手術(shù)治療（開腹組）和完全腹腔鏡手術(shù)治療（腹腔鏡組），結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開腹組，兩組住院費(fèi)用和術(shù)后1、3、5年生存率無(wú)明顯差異，提示完全腹腔鏡手術(shù)治療膽囊癌是安全可行的。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因在于，完全腹腔鏡手術(shù)是在腹腔鏡下實(shí)施操作，能夠提為術(shù)者供給清晰術(shù)野，提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，減小手術(shù)損傷，術(shù)中出血量少，利于減輕患者的術(shù)后疼痛程度；同時(shí)，完全腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕相對(duì)較小，易于被患者接受；此外，完全腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)颊呶改c道的刺激性較小，可有效防止患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂，進(jìn)而能夠縮短其下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)病情康復(fù)[9-10]。

綜上所述，開腹手術(shù)與完全腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)治療膽囊癌患者的效果相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。