張坤，王偉（通信作者）

泰達國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)五科 （天津 300457）

生物可吸收支架（bioresorbable vascular scaffold，BRS）是繼藥物洗脫金屬支架（drug eluting stent，DES）之后的新型支架種類，被稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的第4次革命[1]。與金屬支架相比，BRS 被吸收后利于血管正常收縮性的恢復及血管的正性重構[2-3]。樂普醫(yī)療NeoVas 支架是我國首款獲準上市的BRS，本研究回顧性分析了我科近年來植入樂普醫(yī)療NeoVas 支架的11例患者的手術資料并隨訪，觀察其應用安全性和有效性，總結(jié)臨床使用經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8—12月在泰達國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)五科行PCI 植入樂普醫(yī)療NeoVas 支架的11例患者作為研究對象，回顧性分析其臨床基線資料，并記錄和分析手術相關數(shù)據(jù)及隨訪數(shù)據(jù)。所有患者均有明確的心肌缺血表現(xiàn)和（或）客觀證據(jù)，均經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷為冠心病，并表現(xiàn)為A 型或B1型冠狀動脈病變[根據(jù)美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會（American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC）的病變分型方案進行分型]；排除嚴重鈣化、成角病變，需雙支架干預的分叉病變，急性或慢性完全閉塞病變；經(jīng)兩名以上有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上職稱者討論決定是否有PCI 指征，經(jīng)有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師行罪犯血管的PCI。所有患者均于術前1 d 接受雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg）負荷治療，并常規(guī)接受他汀類調(diào)脂、控制血壓、控制血糖、敦促戒煙等冠心病二級預防治療，且于術前簽署手術知情同意書。

1.2 材料

生物可吸收冠狀動脈雷帕霉素洗脫支架系統(tǒng)（NeoVas）支架的基體和藥物載藥涂層分別由可吸收材料左旋聚乳酸和外消旋聚乳酸制成，涂層藥物為雷帕霉素；支架厚度為180 μm，在X線下，支架球囊兩端具有顯影標志，可協(xié)助支架定位，而支架本身于X 線下不可視，最終支架通過水解反應逐漸降解，最終產(chǎn)物為水和二氧化碳，具有良好的可吸收性和生物相容性[4]。

1.3 操作方法

所有患者均經(jīng)右橈動脈入路，選用6F 指引導管，待導管到位后送入工作導絲，根據(jù)血管直徑選擇預擴張球囊（首選非順應性球囊），充分預擴張病變后，送入樂普醫(yī)療NeoVas 支架，于透視下到達病變處，并行造影確定合適位置釋放（釋放過程遵循器械使用說明書緩慢遞增壓力釋放），釋放后再次行造影確認血管有無夾層及殘余狹窄情況，并選用合適尺寸的非順應性球囊行后擴張支架處理，最后行冠狀動脈內(nèi)光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查，明確支架貼壁情況及有無邊緣夾層等，若存在貼壁不良（支架小梁表面至管腔表面的縱向距離大于支架小梁厚度），則再次行后擴張?zhí)幚恚y量相關參數(shù)。

1.4 手術成功標準

支架植入術后，靶血管管腔殘余狹窄＜20%，TIMI 血流Ⅲ級；住院期間無死亡、心肌梗死、急性靶病變血運重建等重要臨床并發(fā)癥。

1.5 隨訪

門診或電話隨訪，記錄主要不良心血管事件（包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血運重建）發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

11例患者，年齡最小29歲，最大68歲，平均年齡（53.4±10.7）歲；男10例，女1例；合并高血壓6例，糖尿病7例，高脂血癥3例，有吸煙史6例；平均空腹血糖（6.1±1.1）mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（2.78±0.78）mmol/L，血肌酐（67.3±6.7）μmol/L，左室射血分數(shù)（0.66±0.05），見表1。

2.2 PCI 及OCT 資料

PCI 靶血管為左前降支5例，右冠狀動脈4例，左回旋支2例；AHA/ACC 分型A 型4例，B1型7例；行預擴張?zhí)幚頃r，10例使用非順應性球囊，1例使用切割球囊，平均直徑2.95 mm；共植入11枚支架，支架平均直徑3.34 mm，其中直徑2.75 mm 1枚，3.0 mm 2枚，3.5 mm 8枚，支架平均長度22.6 mm；后擴張球囊平均直徑3.60 mm，其中與支架同直徑4例，比支架直徑增加0.25 mm 6例，比支架直徑增加0.5 mm 1例（編號2，圖1），且該例因OCT 發(fā)現(xiàn)支架近段貼壁不良，使用直徑大1 mm 的后擴張球囊1次；預擴張球囊、支架、后擴張球囊直徑比為0.88 ∶1.00 ∶1.08，見表2。

表1 11例患者的基線資料

表2 11例患者的PCI 及OCT 資料

2.3 PCI 成功

10例患者成功，1例失敗系發(fā)生支架脫載，無血管夾層、邊支閉塞、急性心肌梗死等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.4 支架脫載病例

編號11患者為男性，46歲，主因間斷活動后胸痛1周入院，既往有高血壓、糖尿病、吸煙史，考慮為不穩(wěn)定型心絞痛，行冠狀動脈造影檢查（圖2A），提示右冠狀動脈中段局限性狹窄約85%，病變近段血管扭曲，分型B1型；簽署知情同意書后欲植入BRS；選擇JR4.0指引導管，使用3.0×15非順應性球囊預擴張病變后，送入3.5×21的樂普醫(yī)療NeoVas 支架，通過中段病變時遇到阻力，經(jīng)過調(diào)整最終通過最狹窄部位到達狹窄遠端，于透視下適當回撤支架，造影確定支架球囊兩端顯影標志到達理想位置，以命名壓釋放支架，后交換后擴張球囊3.75×12行后擴張（12～16 atm）；行OCT 檢查，發(fā)現(xiàn)支架遠段大部分未擴張，只有近段完全膨脹并貼壁（圖2B～D），故明確在調(diào)整支架回撤球囊時支架受阻于病變處，從球囊脫載，并向血管遠段移位，后擴張只擴張到了支架近段；遂送入后擴張球囊，由遠及近依次行后擴張（12～16 atm），再次復查OCT，提示支架完全貼壁（圖2E），原血管病變最狹窄處支架未覆蓋，殘余狹窄減輕，最小管腔面積5.9 mm2，無血管夾層等，未再次干預；術后口服常規(guī)劑量阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀等藥物治療，觀察3 d 平穩(wěn)出院，術后3個月門診隨訪無心絞痛發(fā)作，無不良心血管事件。

2.5 隨訪

11例患者的中位隨訪時間為4.8個月，無支架內(nèi)血栓、靶血管再次血運重建、急性心肌梗死、死亡等事件發(fā)生。

3 討論

在BRS 出現(xiàn)前，冠狀動脈介入治療經(jīng)歷了3次技術飛躍，分別是1977年的經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術、1988年的金屬裸支架和2000年的DES[1]。2016年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）宣布批準雅培公司的Absorb GT1可降解心臟支架系統(tǒng)上市，這是世界上首個可以被人體完全吸收的支架。Absorb 系列實驗驗證了BRS 的早期安全性，但是，大型的隨機對照實驗[5]及薈萃分析[6]均提示隨訪至植入術后2年，使用BRS的患者靶血管失敗風險升高。通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，在血管直徑比較大的患者中，BRS 與DES 的安全性無明顯差異[5]。在合并糖尿病的患者中，使用BRS 與使用DES 患者的主要不良心血管事件發(fā)生率相似[7]。隨訪3年的數(shù)據(jù)提示，使用BRS 患者較使用DES 患者有更高的靶血管相關心肌梗死及支架內(nèi)血栓形成風險，故主要不良心血管事件發(fā)生率升高，在BRS 組，血管直徑＜2.25 mm 是靶血管失敗及支架內(nèi)血栓不良事件的獨立預測因素[8]。更長時間的隨訪則發(fā)現(xiàn)，使用BRS 患者的不良心血管事件高發(fā)于前3年，隨訪3～5年期間，支架內(nèi)血栓、靶血管失敗率明顯下降[9]。我國BRS于2019年上市，是樂普醫(yī)療的NeoVas 支架，臨床研究顯示出良好的安全性[10]。我科共有11例患者選擇植入該支架，AHA/ACC 分型[11]均為A 型或B1型病變，植入支架僅1例直徑為2.75 mm，其他均為3.0～3.5 mm，故患者具有病變相對簡單、管腔直徑相對較大的特點，既往研究提示這些特點與不良心血管事件發(fā)生減少相關[2-5,9,12]。

OCT 是利用近紅外線對血管內(nèi)膜成像，具有良好的分辨力，植入支架后可以清晰地顯示支架貼壁、膨脹及組織撕裂、脫垂、夾層等情況[13-14]。患者于植入BRS 后進行OCT 檢查，對確定有無支架邊緣夾層、貼壁不良等情況具有重要的意義[15]；后期還需行OCT 隨訪，了解支架降解及內(nèi)膜化情況[16]。對于支架脫載病例，若未進行OCT 檢查，則不能及時地被發(fā)現(xiàn)，后果嚴重；此外，由于BRS 與金屬支架最大的不同在于釋放后X 線下不可見，若發(fā)生脫載，透視取出脫載支架幾乎不可能，故需高度警惕此并發(fā)癥。分析本研究中發(fā)生脫載的原因，主要為近段血管一定程度扭曲，而支架本身通過性差，推送到遠段后回撤時局部斑塊與支架發(fā)生相互摩擦，導致支架脫載，定位依靠球囊顯影標志，而支架在X 線下并不可見，故術者即刻未能發(fā)現(xiàn)脫載；若支架本身帶有定位標志，則易于發(fā)現(xiàn)，幸運的是本例支架脫載于冠狀動脈內(nèi)，若脫落至冠狀動脈外，則幾乎不可能回收，這可能是此款可降解支架需要改進的地方。

在機械性能方面，BRS使用生物高分子聚乳酸——左旋聚乳酸作為支架材料，但是由于其延展性不佳、最大抗拉強度低、彈性規(guī)模小限制了后擴張能力[17]。目前，針對BRS植入，有學者提出了“PSP技術”原則，即做到充分的病變準備、確定合適的尺寸及正確的后擴張[18-19]。基于規(guī)范化的操作，可以明顯減少主要不良心血管事件[20]。本研究中，有1例患者因為OCT發(fā)現(xiàn)近段支架貼壁不良，而使用較支架直徑大1 mm的后擴張球囊后擴張使支架貼壁，目前隨訪未發(fā)現(xiàn)不良事件。

總結(jié)11例BRS 的植入經(jīng)驗，主要有：（1）嚴格把握適應證，建議選擇簡單病變（A 型或B1型）及管腔面積較大的血管，對于有成角、鈣化的病變，存在通過困難、支架脫載的風險，且X 線下脫載不能被發(fā)現(xiàn)，存在很大的隱患；（2）植入前需要充分地預擴張病變，首選非順應性球囊（推薦與參考血管直徑比1 ∶1）；（3）建議常規(guī)使用OCT指導優(yōu)化PCI。

本研究系回顧性研究，存在缺乏對照數(shù)據(jù)、病例數(shù)量少、隨訪時間較短等不足，但針對BRS 這一新器械的臨床應用，研究初步總結(jié)了本中心的早期使用經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)了該種類支架的一些不足，尚需要進一步的隨訪及擴大樣本量的研究來證實其長期使用的安全性和有效性。

綜上所述，我科應用BRS 的初步經(jīng)驗表明，合理選擇病變，規(guī)范操作，于OCT 指導下植入BRS 在早期是安全、有效的，BRS 可以成為臨床醫(yī)師為部分患者解決冠狀動脈狹窄的選擇。