郭玲

（河南省信陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，河南 信陽 464000）

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見急性心血管疾病，具有發(fā)病急及病死率高的特點(diǎn)，同時(shí)疾病病變程度對(duì)患者治療方式、 預(yù)后及生存率有重要影響[1]。故早期評(píng)估AMI 患者的冠脈病變嚴(yán)重程度，對(duì)治療指導(dǎo)、改善預(yù)后有重要意義。臨床多采用冠狀動(dòng)脈造影對(duì)AMI 患者實(shí)施檢查, 并采用評(píng)分的方式評(píng)估患者的冠脈病變程度,但冠脈造影檢查價(jià)格較為昂貴，且對(duì)儀器的要求較高，無法在基層醫(yī)院推廣，應(yīng)用受限[2,3]。相關(guān)研究指出，冠脈病變的始動(dòng)因子為動(dòng)脈粥樣硬化,且與血小板活化及內(nèi)皮損傷等密切相關(guān)[4]。而基質(zhì)交聯(lián)分子1（STIM1）是鈣庫(kù)操縱性鈣通道(SOCC)的主要參與部分，參與血小板活化的過程,同時(shí)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及冠狀動(dòng)脈斑塊的易損性密切相關(guān)[5]。而血清陰離子間隙(AG)是一種可通過簡(jiǎn)易計(jì)算獲得的生化指標(biāo),可為急性腎臟疾病的診斷及預(yù)后評(píng)估提供重要信息[6]。并有相關(guān)研究指出,血清AG 的升高可增加急性心血管疾病患者病死風(fēng)險(xiǎn)[7]。結(jié)合血清TIM1、AG 特性, 推測(cè)血清 TIM1、AG 水平可能與 AMI 患者的冠脈病變程度相關(guān),早期可能對(duì)預(yù)測(cè)患者冠脈病變程度有積極意義。本研究將觀察AMI 患者冠脈病變嚴(yán)重程度及血清STIM1、AG 水平,旨在分析AMI 患者冠脈病變程度與血清STIM1、AG 水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析 2018 年1 月-2019 年1月醫(yī)院收治92 例的急性心肌梗死患者資料。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[8]中AMI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診；②胸痛＞20min，含服硝酸甘油無法緩解；③心電圖相鄰ST-T 段改變≥2 個(gè)。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤； ②肝腎功能不全； ③既往有非缺血性心力衰竭；④復(fù)發(fā)性心肌梗死；⑤伴有可影響冠脈病變程度的其他心腦血管疾病。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 冠脈病變嚴(yán)重程度評(píng)估方法 于治療前，根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）制定Gensini 積分[9]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量評(píng)分，其中冠狀動(dòng)脈狹窄在0%~25%計(jì)1分。26%~50%計(jì) 2 分，51%~75%計(jì) 4 分，76%~90%計(jì) 8 分，91%~99%計(jì) 16 分，100%計(jì) 32 分，根據(jù)冠脈分支確定相關(guān)系數(shù),以冠脈Gensini 積分×病變部位系數(shù)即為病變血管評(píng)分,根據(jù)Gensini 評(píng)分，將評(píng)分在0~30 分的患者納入輕度病變組,將評(píng)分在＞30分的患者納入中重度病變組。

1.2.2 基線資料統(tǒng)計(jì) 設(shè)計(jì)基線資料填寫表, 由調(diào)查者調(diào)查患者資料，并仔細(xì)填寫相關(guān)資料，包括性別(男、女)、年齡、合并高血壓(是、否，收縮壓≥140 mmHg，收縮壓≥90mmHg)、合并糖尿病[是、否，符合《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南(基層版)》[10]中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)]、吸煙（是、否）。

1.2.3 血清指標(biāo)檢測(cè) 于冠狀動(dòng)脈造影檢查前，采用惰性促凝劑分離膠的采血管采取靜脈血4ml，4℃條件下，3000r/min 離心 20min 后,分離血清,于-40℃低溫下保存，采用人STIM1-ELISA 試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技公司）,采用ELISA 法測(cè)定STIM1；檢查前抽取患者動(dòng)脈血1mL,肝素抗凝并立即送檢做血?dú)夥治鰴z測(cè),采用德國(guó)西門子RAPIDPoint 500血?dú)夥治鰞x完成, 抽取肘靜脈血4ml 進(jìn)行生化檢測(cè)，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行電解質(zhì)測(cè)定，血清 AG=[Na+（mmol/L）+K+（mmol/L）]-[CI-（mmol/L）+HCO3-（mmol/L）]。采集空腹靜脈血 3ml，3200r/min 后離心 10min 后，采用水平全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血肌酐（Scr）水平及糖化血紅蛋白[（GHb），單位%：血液中和葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白占總血紅蛋白的比例]水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)分析計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布,若符合正態(tài)分布則以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，以獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)組間樣本計(jì)量資料的比較；用百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用“卡方”（χ2）檢驗(yàn);采用雙變量 Pearson 直線相關(guān)性檢驗(yàn),分析血清STIM1、AG 水平之間及其分別與Gensini評(píng)分的相關(guān)性； 各主要血清指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI 患者出現(xiàn)中重度冠脈病變的價(jià)值分析,采用受試者工作曲線（ROC）下得到的曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)，AUC≤0.50：無預(yù)測(cè)價(jià)值，0.50＜AUC＜0.70：預(yù)測(cè)價(jià)值較低，0.70＜AUC＜0.90：預(yù)測(cè)價(jià)值中等，AUC＞0.90：預(yù)測(cè)價(jià)值較高；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 質(zhì)量控制 采集血液標(biāo)本前,患者應(yīng)禁食8h 以上，暫停各種藥物使用，在患者安靜狀態(tài)下采集血液標(biāo)本,采血時(shí)嚴(yán)格按照無菌操作，止血帶結(jié)扎應(yīng)＜2min，采血完成后盡快送檢，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 冠脈病變嚴(yán)重程度情況 接受治療前，92 例患者中輕度病變46 例，占比50.00%，Gensini 評(píng)分為（22.31±3.45）分；中重度病變 46 例，占比 50.00%，Gensini 評(píng)分為（42.38±3.62）分。

2.2 輕度病變組與中重度病變組基線資料比較輕度病變組與中重度病變組的性別、年齡、合并高血壓、吸煙血清Scr、GHb 組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重度病變組的血清 STIM1、AG 水平均高于輕度病變組（P＜0.05）。見表1。

2.3 AMI 患者血清STIM1、AG 水平分別與 Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析 采用雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，AMI 患者血清 STIM1、AG 水平分別與 Gensini 評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.621、0.590，均 P＜0.001）。見圖1-2。

表1 輕度病變組與中重度病變組基線資料比較

圖1 AMI患者血清STIM1 水平與Gensini評(píng)分之間的相關(guān)性的散點(diǎn)圖

圖2 AMI患者血清AG水平與Gensini評(píng)分之間的相關(guān)性的散點(diǎn)圖

2.4 AMI 患者血清STIM1 水平與AG 水平之間的相關(guān)性分析 采用雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，AMI 患者血清STIM1 水平與AG 水平呈正相關(guān)（r=0.822，P＜0.001）。見圖3。

圖3 AMI患者血清STIM1 水平與AG水平之間的相關(guān)性的散點(diǎn)圖

2.5 血清STIM1、AG 水平對(duì)AMI 患者中重度冠脈病變預(yù)測(cè)效能 將AMI 患者血清STIM1、AG 水平作為檢驗(yàn)變量，將中重度冠脈病變作為狀態(tài)變量（1=中重度，0=輕度），繪制 ROC 曲線（見圖4），結(jié)果顯示，血清 STIM1、AG 水平預(yù)測(cè) AMI 患者中重度冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)的AUC 均＞0.80，有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。見表2。

圖4 血清STIM1、AG水平對(duì)AMI患者中重度冠脈病變預(yù)測(cè)效能的ROC曲線圖

3 討論

相關(guān)研究指出，AMI 的冠脈病變嚴(yán)重程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)[11]。因此在早期對(duì)患者的冠脈嚴(yán)重進(jìn)行評(píng)估是指導(dǎo)臨床治療,改善預(yù)后的重要手段。而冠狀動(dòng)脈造影是臨床診斷AMI 的有效方法，可有效判斷AMI 患者的冠脈病變情況, 有效指導(dǎo)后續(xù)治療，改善患者的預(yù)后，但冠脈造影檢查價(jià)格較昂貴，難以廣泛展開，應(yīng)用受到限制[12,13]。故尋找一種簡(jiǎn)單有效且準(zhǔn)確的可用于早期預(yù)測(cè)AMI 患者冠脈病變程度的方法,對(duì)患者治療方案的擬定尤為重要。

表2 血清STIM1、AG水平對(duì)AMI患者中重度冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，接受治療前，92 例患者中輕度病變46 例，占比50.00%；中重度病變46 例，占比50.00%。可見AMI 患者發(fā)生中重度冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)高。動(dòng)脈粥樣硬化與AMI 患者的冠脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展與血小板活化、血栓形成、應(yīng)激反應(yīng)、脂質(zhì)入侵等多種機(jī)制密切相關(guān),而STIM1 是上述多種機(jī)制發(fā)生的關(guān)鍵因子之一[14]。作為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的Ⅰ型跨膜蛋白，STIM1參與細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的調(diào)節(jié), 促進(jìn)血小板活化[15]。作為 SOCC 重要組成部分，STIM1 參與血小板活化過程, 而活化的血小板可募集樹突狀細(xì)胞（DCs），在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損區(qū)引起DCs 的數(shù)量劇增；此外，血小板被激活后，可浸潤(rùn)粥樣硬化斑塊，釋放金屬基質(zhì)蛋白酶，分解斑塊中纖維帽成分，使其變薄，進(jìn)而引起斑塊破裂，加重冠脈病變嚴(yán)重程度[16,17]。血清AG 是判斷代謝性酸中毒和各種混合性酸堿失衡的重要指標(biāo), 與AMI 有一定關(guān)系。相關(guān)研究指出，體內(nèi)的血清酮體及乳酸蓄積是AG 升高的主要原因[18]。而 AMI 患者可通過加快基礎(chǔ)代謝，激活交感神經(jīng)、增加無氧酵解等機(jī)制，使體內(nèi)血清酮體及乳酸蓄積, 進(jìn)而加重冠脈病變程度。本研究結(jié)果顯示，中重度病變組患者入院時(shí)血清STIM1、AG 水平均高于輕度病變組, 且AMI 患者血清STIM1、AG 水平分別與冠脈病變Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，初步表明，血清STIM1、AG 水平與AMI 患者的冠脈病變程度相關(guān),可能受冠脈病變影響水平有顯著變化,推測(cè)可將其作為預(yù)測(cè)早期冠脈病變程度的重要標(biāo)志物。

為進(jìn)一步明確血清STIM1、AG 水平與AMI 患者冠脈病變的關(guān)系，本研究繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示, 血清STIM1、AG 水平預(yù)測(cè)AMI 患者入院時(shí)中重度冠脈病變的AUC 均＞0.80, 有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。上述結(jié)果證實(shí),血清STIM1、AG 水平的過表達(dá)是不僅與AMI 患者冠脈病變有關(guān), 同時(shí)還可作為預(yù)測(cè)AMI 患者早期冠脈病變程度的關(guān)鍵指標(biāo)。與楊士偉[19]、孫志勇[20]等研究結(jié)果相似。同時(shí)本研究還對(duì)AMI 患者的血清STIM1 水平與AG 水平之間的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，AMI 患者血清STIM1 水平與AG 水平呈正相關(guān)，提示血清STIM1 水平與AG 水平之間可能存在相互作用、相互影響，可能在老年AMI 患者冠脈病變嚴(yán)重程度中互為因果關(guān)系，但具體機(jī)制尚不明確，相關(guān)的報(bào)道甚少，仍需在未來展開大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以驗(yàn)證分析。

綜上所述，AMI 患者血清 STIM1、AG 水平過表達(dá)可能提示冠脈中重度病變，病情較嚴(yán)重，早期可考慮通過檢測(cè)AMI 患者的血清 STIM1、AG 水平,并結(jié)合其他冠脈病變?cè)u(píng)估指標(biāo)預(yù)測(cè)患者冠脈病變程度，可能對(duì)指導(dǎo)早期治療有積極意義。