王慧敏 范玲

（北京新世紀(jì)婦兒醫(yī)院 北京朝陽 100102）

前置胎盤是妊娠晚期出血和早產(chǎn)的重要原因，與圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥和死亡密切相關(guān)。近年來，其發(fā)生率有增長趨勢，嚴(yán)重威脅母兒的生命安全。特別是完全或部分覆蓋宮頸內(nèi)口的前置胎盤發(fā)生孕晚期出血幾率較高，妊娠結(jié)局差。本研究，主要探討前置胎盤合并產(chǎn)前出血對孕婦妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年3 月我院收治的63 例前置胎盤孕婦作為研究對象。根據(jù)其是否發(fā)生產(chǎn)前出血，分為產(chǎn)前出血組（A 組：n=33）和無產(chǎn)前出血組（B 組：n=30）。A 組孕婦年齡為24～43 歲，平均年齡為（34.5±5.0）歲；孕次為1～6次，平均孕次為（2.8±1.4）次；產(chǎn)次為0～1 次，平均產(chǎn)次為（0.6±0.5）次；初產(chǎn)婦13 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例；完全或部分覆蓋宮頸內(nèi)口的前置胎盤17 例，低置胎盤16 例；瘢痕子宮9 例。B 組孕婦年齡為24～43 歲，平均年齡為（34.2±4.7）歲；孕次為1～6 次，平均孕次為（2.9±1.3）次；產(chǎn)次為0～2 次，平均產(chǎn)次為（0.47±0.57）次；初產(chǎn)婦17 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例；前置胎盤15例，低置胎盤15 例；瘢痕子宮5 例。兩組孕婦的一般資料P＞0.05，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會前置胎盤診斷與處理指南（2020）[3]，各診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.2.1 前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)和類型判斷：通過腹部及陰道超聲檢查，凡妊娠28 周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口＜20mm，即診斷。根據(jù)臨床處理前最后一次檢查胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，初步確定前置胎盤類型：

（1）胎盤完全或部分覆蓋宮頸內(nèi)口為前置胎盤（既往的完全性和部分型前置胎盤）；

（2）胎盤邊緣距子宮內(nèi)口的距離＜20mm 為低置胎盤，（既往的邊緣性前置胎盤和低置胎盤）。根據(jù)術(shù)中術(shù)后所見，最終確定前置胎盤類型。

1.2.2 胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)手術(shù)中或分娩時(shí)所見或分娩后的病理學(xué)診斷確診。

（1）胎盤粘連：絨毛組織僅黏附于子宮肌層表面；

（2）胎盤植入：絨毛組織侵入子宮肌層深處；

（3）穿透性胎盤植入：絨毛穿透子宮壁達(dá)到子宮漿膜層，甚至侵入宮外盆腔器官。本研究排除產(chǎn)前超聲已經(jīng)確診的穿透性胎盤植入病例。

1.2.3 處理措施：合并產(chǎn)前出血的孕婦，根據(jù)陰道出血情況、孕周、胎兒大小、前置胎盤類型、是否合并感染、是否臨產(chǎn)等進(jìn)行綜合評估，孕周小、胎兒不成熟、出血量少、無感染跡象者先采取期待治療，如：臥床休息、止血、糾正貧血、應(yīng)用宮縮抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素等。期待過程中反復(fù)出血或一次大量出血大于200ml 或胎兒已成熟，擇期終止妊娠。

未合并產(chǎn)前出血的前置胎盤孕婦在孕36～38 周終止妊娠。

無癥狀、無頭盆不稱的低置胎盤，尤其妊娠35 周后經(jīng)陰道測量胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口為11～20mm 的孕婦可自然分娩，其他孕婦擇期剖宮產(chǎn)。

兩組孕婦剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮切口位置盡量避開胎盤，胎兒娩出后，常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)效宮縮劑如欣母沛等，提前備血，積極輸血治療。

特殊止血方法包括：（1）宮腔止血球囊；（2）介入；（3）子宮切除。

2 結(jié)果

2.1 A 組孕婦發(fā)生產(chǎn)前出血次數(shù)、出血量、首次產(chǎn)前出血孕周，見表1。

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較

A 組孕婦終止孕周早于B 組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組孕婦特殊止血方式使用率、胎盤植入率及各類前置胎盤發(fā)生率、大于1000ml 出血率、輸血率、剖宮產(chǎn)率，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表1 A 組孕婦產(chǎn)前出血情況［例(%)］

3 討論

前置胎盤孕婦反復(fù)產(chǎn)前出血，可導(dǎo)致母兒多種并發(fā)癥，對母兒影響大。為保證前置胎盤孕婦及胎兒生命安全，無論是否孕足月，陰道反復(fù)出血或大量出血時(shí)需積極終止妊娠，且常是緊急剖宮產(chǎn)，羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)、低出生體重兒發(fā)生率均高，因早產(chǎn)兒和低出生體重兒耐受能力差，圍產(chǎn)兒病死率高。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

本研究顯示：A 組新生兒Apgar 評分較B 組低，窒息率較B 組高。因此，在臨床工作中，對于前置胎盤孕婦合并產(chǎn)前出血者，胎兒危險(xiǎn)性大，產(chǎn)前應(yīng)做好新生兒搶救工作，比如：提前請新生兒科醫(yī)生和護(hù)士到場做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備，必要時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診至具備新生兒搶救能力的醫(yī)院。

由于胎盤位置低，妊娠中晚期子宮下段形成中，宮頸內(nèi)口被牽拉，附著在內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)伸展，出現(xiàn)錯(cuò)位而剝離，血竇破裂，陰道可反復(fù)流血，而胎盤植入子宮肌層孕婦，胎盤與子宮壁關(guān)系密切，胎盤與子宮下段不易發(fā)生錯(cuò)位，毛細(xì)血管不易破裂，其發(fā)生產(chǎn)前出血幾率低。但胎盤植入子宮肌層致胎盤剝離困難或剝離不全發(fā)生大出血幾率高。

本研究顯示：B 組孕婦胎盤植入率、大于1000ml 出血率、特殊止血方式使用率及輸血率均高于A 組。無產(chǎn)前出血的前置胎盤孕婦，自身危險(xiǎn)性大，要做好孕婦圍術(shù)期管理，比如：請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間充分，搶救人員齊整，血源充足，積極應(yīng)用強(qiáng)效促宮縮藥物，術(shù)前討論制定相應(yīng)預(yù)案，備好宮腔止血球囊、大宮紗及藥物等搶救用品，聯(lián)系介入科和婦科醫(yī)生做好介入治療和子宮切除的準(zhǔn)備。

通過上述分析可見，合并產(chǎn)前出血的前置胎盤孕婦母兒結(jié)局較低置胎盤孕婦差。所以，產(chǎn)前類型已經(jīng)診斷為前置胎盤的產(chǎn)前出血孕婦，術(shù)前要做好孕婦和新生兒同時(shí)搶救應(yīng)急預(yù)案，避免不良結(jié)局發(fā)生。