賈惠莉 楊 華 張 娟 肖 明

昌吉州人民醫(yī)院，831100 新疆 昌吉

圍手術(shù)期病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分和重點監(jiān)管環(huán)節(jié)。圍手術(shù)期治療具有操作時間長、風(fēng)險隱患大、術(shù)后康復(fù)慢等特點，是醫(yī)療不良事件發(fā)生的高危節(jié)點。加強對圍術(shù)期運行病歷質(zhì)量監(jiān)管，可掌握醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、促進圍術(shù)期患者手術(shù)醫(yī)療安全、提高病案整體質(zhì)量、預(yù)防性降低醫(yī)療不良事件及糾紛案例的發(fā)生。本文結(jié)合《住院病歷質(zhì)量評價標準》[1]，對圍手術(shù)期病歷質(zhì)量采取手術(shù)術(shù)中質(zhì)控干預(yù)措施，評價干預(yù)前后圍手術(shù)期運行病歷質(zhì)量改進效果，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某三甲醫(yī)院2019全年日常圍術(shù)期病歷質(zhì)控抽查記錄，抽查病歷占手術(shù)病歷的10%。其中對照組圍術(shù)期病歷質(zhì)控抽查788例；干預(yù)組圍術(shù)期病歷質(zhì)控抽查812例。

1.2 研究方法

對照組(1—6月)采取常規(guī)病歷質(zhì)控方法，即質(zhì)控員對歸檔后的手術(shù)病歷資料進行質(zhì)控，將不符合圍手術(shù)期制度相關(guān)要求的視為缺陷病歷；干預(yù)組(7—12月)在對照組的基礎(chǔ)上增加手術(shù)過程質(zhì)控措施，即質(zhì)控員到手術(shù)室現(xiàn)場質(zhì)控醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)中病歷資料，核心制度執(zhí)行情況及術(shù)后相關(guān)記錄完成的時限性。2組病歷質(zhì)控指標包括授權(quán)委托書、知情告知書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)者查房記錄、麻醉訪視記錄、手術(shù)安全核查、手術(shù)記錄、術(shù)后首程、麻醉記錄、手術(shù)審批11項。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel對干預(yù)組和對照組的病歷質(zhì)量質(zhì)控缺陷進行歸類整理，使用SPSS 20.0軟件對2組病歷質(zhì)量缺陷數(shù)據(jù)進行分析，率或構(gòu)成比的組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本特征

干預(yù)組和對照組研究對象的平均年齡在40歲左右；2組研究對象中女性患者略多，干預(yù)組女性占54.1%，對照組女性占57.1%；從手術(shù)級別劃分看，2組研究對象以實施三、四級手術(shù)居多，干預(yù)組占74.3%，對照組占71.3%；從術(shù)者職稱劃分，2組手術(shù)多由主/副主任醫(yī)師完成，干預(yù)組占66.2%；對照組占63.0%。2組研究對象的年齡、性別、手術(shù)級別、主刀職稱構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明資料具有可比性。見表1。

表1 研究對象基本特征

2.2 干預(yù)前后病歷質(zhì)量質(zhì)控結(jié)果比較

實施手術(shù)過程質(zhì)控干預(yù)措施后，干預(yù)組中授權(quán)委托書、知情同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)者查房、麻醉訪視、手術(shù)安全核查、手術(shù)記錄、術(shù)后首程、麻醉記錄、手術(shù)審批11項缺陷率均低于對照組(P<0.01)。病歷質(zhì)控缺陷改進效果較為明顯的前5項指標是術(shù)后首程、授權(quán)委托書、麻醉訪視記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論，干預(yù)后分別降低了23.95、16.64、15.32、14.72、13.66個百分點。見表2。

表2 干預(yù)前后病歷質(zhì)量質(zhì)控結(jié)果比較

3 討論

3.1 圍手術(shù)期制度執(zhí)行不嚴格

由結(jié)果可知，圍手術(shù)期醫(yī)療核心制度落實不到位，如主刀未親自查房、麻醉訪視記錄不及時、手術(shù)安全核查不規(guī)范、術(shù)者越級手術(shù)等。通過實施手術(shù)過程質(zhì)控干預(yù)措施后，上述指標缺陷率均有明顯降低，這與劉銳等[2]研究結(jié)果相符。說明通過圍手術(shù)期質(zhì)量管控可以有效約束醫(yī)護人員落實圍術(shù)期制度的即時性和規(guī)范性，可對醫(yī)護人員醫(yī)療活動行為起到一定的監(jiān)管和警示作用，是有效保障患者手術(shù)醫(yī)療安全的重要措施，進而防范和降低手術(shù)過程中的醫(yī)療風(fēng)險。

3.2 手術(shù)相關(guān)知情告知內(nèi)容不全面

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，實施手術(shù)診療活動應(yīng)告知患者及其家屬并取得同意方可實施。從結(jié)果可看出，圍手術(shù)期病歷質(zhì)量存在授權(quán)委托書未簽名、手術(shù)知情談話不全面或未簽名、外請專家未在手術(shù)記錄簽名、重大手術(shù)未審批等缺陷，這與吳小娟等研究結(jié)果相一致[3]。分析原因可能是與醫(yī)護人員多重視業(yè)務(wù)工作，忽視對法律法規(guī)以及病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，法律知識淡薄、自我保護意識欠佳有關(guān)。通過圍手術(shù)期質(zhì)量管控后，授權(quán)委托簽名缺陷明顯改善，但仍有部分漏簽現(xiàn)象，與胡南希等研究結(jié)果相似[4]。建議醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員法律知識培訓(xùn)，開展醫(yī)療不良事件案例警示教育，提高醫(yī)護人員法律意識和病歷文書作為法律證據(jù)的認知性[5]，更好地避免醫(yī)療活動中可能發(fā)生的投訴和糾紛。

3.3 圍術(shù)期病歷質(zhì)量內(nèi)涵不高

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前小結(jié)和討論存在復(fù)制粘貼、合并記錄、內(nèi)容簡單、討論意見雷同的情形；手術(shù)記錄簡單，未按照體位、消毒、麻醉、術(shù)式、出血量等流程要求書寫，與儲文雅等報道一致[6]。這可能與外科醫(yī)師重手術(shù)、輕記錄有關(guān)，同時由于手術(shù)時間過長、手術(shù)操作步驟繁瑣，醫(yī)師術(shù)后疲乏困倦，導(dǎo)致手術(shù)記錄、術(shù)后記錄內(nèi)容簡單、不全面[7]；其次對病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)不到位，多數(shù)病歷由實習(xí)生、進修生書寫，缺乏臨床工作經(jīng)驗，入院后未經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)，加之帶教老師指導(dǎo)不足、審核不嚴，導(dǎo)致病歷質(zhì)量內(nèi)涵不高[8]。

通過手術(shù)過程質(zhì)控可以發(fā)現(xiàn)運行病歷質(zhì)量存在缺陷，并督促整改，雖取得一定成效，但病歷質(zhì)量缺陷仍貫穿于整個醫(yī)療活動中。因此建議科室加強管理，嚴格落實三級醫(yī)師查房和運行病歷質(zhì)控工作，職能部門定期組織督導(dǎo)，并將病歷書寫質(zhì)量納入科室考核；醫(yī)院定期組織病歷書寫培訓(xùn)，將病歷書寫培訓(xùn)作為入院后培訓(xùn)主要內(nèi)容，方可提高圍手術(shù)期病歷質(zhì)量[9]。