劉貴浩 薛允蓮 王 晟 耿慶山

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，510080 廣東 廣州

隨著我國人口老齡化進(jìn)展的不斷加速，老年人口數(shù)量不斷增加。同時(shí)，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人的壽命逐漸延長，因此高齡老人越來越多。由于老年人自身的身體機(jī)能衰弱及對(duì)疾病的抵抗力下降，多疾病共存的病情復(fù)雜程度相對(duì)較高[1-2]，極易發(fā)生并發(fā)癥，耗費(fèi)的醫(yī)療資源、不良事件發(fā)生率及死亡的風(fēng)險(xiǎn)都較高，已成為重要的公共衛(wèi)生問題[3-4]。盡管老年人多病共存的情況非常普遍，但當(dāng)前對(duì)老年人共病或多病共存中疾病范圍的研究并未統(tǒng)一?？紤]到因疾病范圍不一致造成共病統(tǒng)計(jì)時(shí)的共病數(shù)量不可比的問題，本研究參考疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10(第十次修訂本)[5]對(duì)老年住院患者的疾病累及系統(tǒng)數(shù)及其對(duì)死亡的影響進(jìn)行分析，以期為多病共存的老年人防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣東省某醫(yī)院2015—2017年收治的60歲及以上老年住院患者39 602例(排除因同系統(tǒng)疾病重復(fù)入院者)為研究對(duì)象。收集所有入選者年齡、性別、婚姻狀況等人口學(xué)資料，是否死亡、有無保險(xiǎn)、有無合并診斷(除主要診斷外，有其他診斷者為有合并診斷)、住院天數(shù)、有無轉(zhuǎn)科室、患者來源、病例分型(A型為單純普通病例，B型為單純急癥病例，C型為復(fù)雜疑難病例，D型為復(fù)雜危重病例，AB型指普通和急癥病例，CD型指疑難危重病例)、是否手術(shù)、有無合并手術(shù)(除主手術(shù)外，有其他手術(shù)者為有合并手術(shù))、主要診斷及所有診斷等住院資料。

1.2 研究方法

老年住院患者疾病(按所有診斷)累計(jì)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)參照疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10(第十次修訂本)[5]對(duì)疾病所屬系統(tǒng)的歸類(共分21章)，排除第15章(妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病)、第16章(起源于圍生期的某些情況)和第17章(先天性畸形、變形和染色體異常)，對(duì)其余18類疾病(某些傳染病和寄生蟲病，腫瘤，血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，精神和行為障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，眼和附器疾病，耳和乳突疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，皮膚和皮下組織疾病，肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，泌尿生殖系統(tǒng)疾病，癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見、不可歸類在他處者，損傷、中毒和外因的某些其他后果, 疾病和死亡的外因，影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究共收集老年住院患者39 602例，年齡范圍60～105歲，平均年齡(71.1±8.6)歲；男性23 990例(60.58%)，女性15 612例(39.42%)；未婚218例(0.55%)，已婚35 052例(88.51%)，離異或喪偶者4 332例(10.94%)。平均住院日為10.02天；急危老年患者291例(0.73%)，CD型老年患者4 704例(11.88%)，死亡患者427例(1.08%)；有保險(xiǎn)者占87.10%;有合并診斷者占88.10%。老年住院患者所患的疾病累及系統(tǒng)數(shù)最多13個(gè)，平均累及3個(gè)，累及2個(gè)系統(tǒng)的比例最高為28.99%，疾病累及系統(tǒng)數(shù)在2個(gè)及以上的比例76.80%，疾病累及系統(tǒng)數(shù)在4個(gè)及以上的比例30.05%。

2.2 不同性別老年人疾病累及系統(tǒng)數(shù)比較

老年患者中，男性疾病累及1個(gè)、2個(gè)和3個(gè)系統(tǒng)的比例低于女性(P<0.05)，累及4個(gè)系統(tǒng)的比例與女性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，累及5個(gè)及以上系統(tǒng)的比例為20.87%，高于女性(15.30%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同性別老年住院患者疾病累及系統(tǒng)數(shù)比較

2.3 死亡與存活老年患者疾病累及系統(tǒng)數(shù)比較

對(duì)死亡和存活的老年住院患者疾病分布累及系統(tǒng)數(shù)進(jìn)行比較顯示，老年住院患者死亡者疾病累及1個(gè)系統(tǒng)和2個(gè)系統(tǒng)的比例低于存活的老年住院患者(P<0.001)，累及3個(gè)系統(tǒng)的比例與存活老年住院患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，累及4個(gè)及以上系統(tǒng)的比例高于存活老年住院患者(P<0.001)。見表2。

表2 不同結(jié)局老年住院患者所患疾病累及系統(tǒng)數(shù)比較

2.4 疾病累及系統(tǒng)數(shù)對(duì)死亡的影響分析

模型1僅考慮疾病累及系統(tǒng)數(shù)對(duì)死亡的影響，疾病累及系統(tǒng)數(shù)每增加1個(gè)，老年人死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加47.10%。將可能影響老年人死亡的因素疾病累及系統(tǒng)數(shù)、年齡、性別、有無保險(xiǎn)、藥占比、合并診斷、住院天數(shù)、有無轉(zhuǎn)科、入院途徑、婚姻狀況、病人來源、病例分型、是否手術(shù)、有無合并手術(shù)等15個(gè)指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，采用前進(jìn)法conditional篩選變量。變量賦值見表3。模型2顯示，校正年齡、性別、住院天數(shù)、有無轉(zhuǎn)科、入院途徑、病人來源、是否手術(shù)、有無合并手術(shù)、病例分型等因素對(duì)死亡影響后，疾病累及系統(tǒng)數(shù)是老年住院患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，疾病累及系統(tǒng)數(shù)每增加1個(gè)，老年住院患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加21.00%。見表4。

表3 老年住院患者死亡影響因素的變量與賦值

表4 老年住院患者死亡的影響因素分析

將模型1和模型2的預(yù)測(cè)值與死亡進(jìn)行ROC分析顯示，模型1單純利用老年住院患者疾病累及系統(tǒng)數(shù)進(jìn)行住院老年患者死亡的預(yù)測(cè)，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積為0.734(95%CI：0.711～0.758，P<0.05)。模型2同時(shí)考慮年齡、性別、住院天數(shù)、有無轉(zhuǎn)科、入院途徑、病人來源、是否手術(shù)、有無合并手術(shù)和病例分型等變量后，對(duì)住院老年患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，ROC曲線下面積為0.922(0.907～0.937，P<0.05)。見圖1。

3 討論

居民死亡率及其死亡原因的變化是反映人民健康狀況的重要指標(biāo)之一，也是制定衛(wèi)生政策和防控策略的重要依據(jù)[6]。隨著年齡增長，機(jī)體功能老化和衰退，老年人容易罹患多種慢性病。DuGoff等[7]研究顯示，近80%的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人至少有2種慢性病，60%以上至少有3種慢性病。美國1998年至2008年老年病人患1種或1種以上慢性病的發(fā)生率由86.9%上升至92.2%，患4種以上慢性病發(fā)生率由11.7%上升至17.4%[8]。本研究顯示：疾病累及系統(tǒng)數(shù)越多，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，疾病累及系統(tǒng)數(shù)每增加1個(gè)，老年住院患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加21.00%。

圖1 模型1和模型2預(yù)測(cè)值的ROC曲線

疾病累及系統(tǒng)數(shù)克服了既往對(duì)共病或多病共存研究[9-12]中疾病統(tǒng)計(jì)范圍的差異造成不同研究間結(jié)果不可比的缺點(diǎn)，而采用國際疾病分類對(duì)系統(tǒng)的劃分，疾病累及系統(tǒng)數(shù)的計(jì)算具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同研究間可進(jìn)行比較。有研究表明，我國85%老年住院患者同時(shí)患2種疾病，約50%患3種及以上疾病[13]。本研究顯示，廣東省某醫(yī)院老年住院患者疾病累及系統(tǒng)數(shù)在1～13之間，平均3個(gè)，其中2個(gè)及以上系統(tǒng)疾病的比例高達(dá)76.80%。閆巍等[14]研究表明，北京某三級(jí)醫(yī)院綜合科老年共病住院患者疾病累及系統(tǒng)數(shù)5個(gè)及以上的比例為27.9%，高于本研究的18.68%。這可能與綜合科收治老年住院患者的疾病更復(fù)雜有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，老年住院患者中男性累及系統(tǒng)數(shù)5個(gè)及以上的比例顯著高于女性，死亡者疾病累及系統(tǒng)數(shù)4個(gè)及以上的比例顯著高于存活者。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，疾病累及系統(tǒng)數(shù)越多對(duì)老年住院患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大，校正其他因素后疾病累及系統(tǒng)數(shù)每增加1個(gè)，老年住院患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加21.00%。研究表明，多種疾病共存是預(yù)測(cè)充血性心力衰竭住院患者在院30天病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。ROC分析發(fā)現(xiàn)，單純疾病累及系統(tǒng)數(shù)對(duì)死亡有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積為0.734，提示對(duì)于老年住院患者需要考慮患者疾病累及系統(tǒng)數(shù)，在疾病診治過程中不能僅關(guān)注罹患的主要疾病，還要考慮老年住院患者多系統(tǒng)疾病共存對(duì)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，建立多學(xué)科會(huì)診或共診的診療模式進(jìn)行老年住院患者的疾病診治。

綜上所述，老年住院患者疾病累及系統(tǒng)數(shù)越多越能增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。提示對(duì)于老年住院患者，醫(yī)務(wù)人員及家屬需要密切關(guān)注其健康狀況，尤其在多系統(tǒng)疾病累及時(shí)。此外，疾病診療過程亟須全科醫(yī)學(xué)思維，改變傳統(tǒng)專科或亞?？频脑\療模式，建立多學(xué)科共診的診療模式，對(duì)于提高老年患者的治療效果有積極的意義。