吳玲紅 丁 麗 丁仁聲

1 廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科，545005 廣西 柳州；2 四川省人民醫(yī)院(東院)醫(yī)教科，610101 四川 成都

腦卒中是世界范圍內(nèi)主要的慢性病之一，具有高患病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1-2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化加快，居民的不健康生活方式增多，我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)有爆發(fā)性增長的態(tài)勢，并呈現(xiàn)出低收入人群快速增長的趨勢，腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，是中國成人致殘和致死的首位原因[3]。腦卒中給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且花費(fèi)較多的醫(yī)?；?，因此如何控制腦卒中治療中不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長及優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)已成為醫(yī)療體制改革中亟需解決的問題。本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation model，SEM)，分析腦卒中住院費(fèi)用的影響因素，并探討影響因素間相互關(guān)系，為有效控制和降低住院費(fèi)用提供有效的可操作性措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

依據(jù)國際疾病分類第10次修訂本(ICD-10)收集某醫(yī)院2019年出院患者中主要診斷為腦卒中(診斷編碼：I60-I64)患者的病案資料，包括患者的一般人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻狀況、現(xiàn)住址、身高和體質(zhì)量等)、住院號(hào)、入院病情、其他疾病診斷個(gè)數(shù)、出院診斷、手術(shù)情況、有無糖尿病和高血壓、住院天數(shù)及住院費(fèi)用等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)CT或MRI證實(shí)，符合ICD-10中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要信息不全者；(2)總費(fèi)用缺失或總費(fèi)用為0者；(3)24 h內(nèi)自動(dòng)出院或死亡者；(4)住院天數(shù)>90天者；(5)其他類型腦卒中患者，如外傷、短暫性腦出血、顱內(nèi)腫瘤和各種腦血管畸形所致的腦出血等；(6)伴有惡性腫瘤、膠原病和血液病等患者。最終，本研究的有效病例為2 343例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

2 343例腦卒中患者中，男性1 563例(66.71%)，女性780例(33.29%)；平均年齡為(63.65±12.49)歲；未婚患者23例(0.98%)，已婚患者1 887例(80.54%)，其他婚姻狀況患者433例(18.48%)；體質(zhì)量指數(shù)為(24.05±4.01)kg/m2；腰圍均值(89.50±11.45)cm；入院血壓均值(157±37.97/92.45±17.20)mmHg；ESSEN腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中位均值2(1～3)分。

2.2 腦卒中患者住院費(fèi)用情況

腦卒中患者平均住院費(fèi)用為21 532元。其中藥品費(fèi)及檢查費(fèi)占比較大，中位數(shù)分別為4 032元及3 020元，占比分別是28.63%和19.37%。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，各項(xiàng)間均呈現(xiàn)正相關(guān)(P<0.01)，其中藥品費(fèi)的相關(guān)系數(shù)最高，達(dá)0.90。見表1。

表1 腦卒中患者住院費(fèi)用及相關(guān)性

2.3 腦卒中患者住院天數(shù)、藥品費(fèi)用與住院費(fèi)用的差異性分析

從人口學(xué)資料(性別、年齡和婚姻狀況等)及臨床特征(付費(fèi)方式、入院病情、是否手術(shù)、有無高血壓等)兩個(gè)方面，分析腦卒中患者的住院天數(shù)、藥品費(fèi)用和住院總費(fèi)用的差異性及相互間的關(guān)系。結(jié)果顯示：不同年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、服務(wù)區(qū)域半徑、入院情況、有無高血壓、是否手術(shù)和其他疾病診斷個(gè)數(shù)的患者住院天數(shù)、藥品費(fèi)和總費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 腦卒中患者住院天數(shù)及費(fèi)用與特征的關(guān)系

2.4 主要變量間的相關(guān)性分析

用Spearman分析主要變量間的相關(guān)性顯示：患者住院天數(shù)、藥品費(fèi)用和住院總費(fèi)用三者間呈正相關(guān)性(P<0.05)；住院天數(shù)與年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、服務(wù)區(qū)域半徑、ESSEN腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、入院情況、有無高血壓、是否手術(shù)及其他疾病診斷個(gè)數(shù)有相關(guān)性(P<0.05)；藥品費(fèi)用與年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、服務(wù)區(qū)域半徑、入院情況、有無高血壓、是否手術(shù)及其他疾病診斷個(gè)數(shù)有相關(guān)性(P<0.05)；住院總費(fèi)用與年齡、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、服務(wù)區(qū)域半徑、入院情況、有無高血壓、是否手術(shù)及其他疾病診斷個(gè)數(shù)亦有相關(guān)性(P<0.05)；而其他變量間無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 腦卒中患者主要變量間的相關(guān)性分析

2.5 腦卒中患者住院費(fèi)用路徑分析

利用Amos 22.0對(duì)各住院費(fèi)用進(jìn)行路徑分析，依據(jù)變量的相關(guān)矩陣?yán)L制模型圖和路徑圖，并不斷進(jìn)行模型檢驗(yàn)與修改。整體模型適配度檢驗(yàn)的χ2值在自由度等于8時(shí)為8.04，P=0.43>0.05，接受H0假設(shè)，提示理論模型與樣本數(shù)據(jù)間適配。χ2=1.01<2，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(SRMR)=0.00<0.05，近似誤差均方根(RMSEA)=0.000<0.05，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=1.00，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=1.00，增值擬合指數(shù)(IFI)=1.00，相對(duì)擬合指數(shù)(RFI)=0.99，Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)=1.00，比較擬合指數(shù)(CFI)=1.00,均>0.90的標(biāo)準(zhǔn)，表示整體模型適配情形良好[4]。見圖1。

圖1 腦卒中患者住院費(fèi)用路徑分析

2.6 腦卒中住院患者住院費(fèi)用影響因素效應(yīng)分解

腦卒中患者住院費(fèi)用的影響因素既有直接因素也有間接因素，兩者共同對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生效應(yīng)，且總效應(yīng)值的大小反應(yīng)各因素對(duì)住院費(fèi)用的影響程度。對(duì)住院費(fèi)用影響最大的為藥費(fèi)(β=0.73，P<0.05)，其次是住院天數(shù)(β=0.53，P<0.05)、是否手術(shù)(β=-0.52，P<0.05)、入院情況(β=0.14，P<0.05)、其他疾病診斷個(gè)數(shù)(β=0.12，P<0.05)、服務(wù)區(qū)域半徑(β=0.06，P<0.05)、年齡(β=-0.06，P<0.05)、有無高血壓(β=-0.04，P<0.05)及醫(yī)療付費(fèi)方式(β=-0.03，P<0.05)。藥費(fèi)、是否手術(shù)、入院情況和其他疾病診斷個(gè)數(shù)可直接影響住院費(fèi)用，直接路徑系數(shù)分別為0.73、-0.28、0.05和0.03(P<0.05)；其中住院天數(shù)、是否手術(shù)、入院情況、其他疾病診斷個(gè)數(shù)和年齡可通過影響藥費(fèi)從而間接影響總住院費(fèi)用，間接路徑系數(shù)分別為0.53、-0.09、0.07、0.05和-0.02；是否手術(shù)、入院情況、其他疾病診斷個(gè)數(shù)、服務(wù)區(qū)域半徑、年齡、有無高血壓和醫(yī)療付費(fèi)方式也可通過影響住院天數(shù)和藥費(fèi)的連續(xù)中介作用而間接影響總住院費(fèi)用，間接路徑系數(shù)分別為-0.15、0.02、0.04、0.06、-0.04、-0.04和-0.03。見表4。

表4 腦卒中患者住院費(fèi)用影響因素的效應(yīng)分解

3 討論

本研究通過回顧性分析腦卒中患者住院費(fèi)用的影響因素，并進(jìn)一步應(yīng)用Amos路徑分析構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探討了患者住院總費(fèi)用的影響情況。研究顯示對(duì)住院費(fèi)用影響最大的為藥費(fèi)，其次是住院天數(shù)、是否手術(shù)、入院情況、其他疾病診斷個(gè)數(shù)、服務(wù)區(qū)域半徑、年齡、有無高血壓及醫(yī)療付費(fèi)方式。

影響腦卒中住院患者住院費(fèi)用的主要因子為藥品費(fèi)(總效應(yīng)β=0.73)，結(jié)果與魏亞卿等[5]研究一致。提示藥品費(fèi)用是腦卒中患者醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成部分，控制藥品費(fèi)用可有效控制患者的總住院費(fèi)用。建議醫(yī)院在控制藥品總量的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中的作用，合理調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)；建立科學(xué)合理的藥品定價(jià)機(jī)制，降低醫(yī)院藥品收入。同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院藥師的監(jiān)督執(zhí)行作用，協(xié)調(diào)多部門合作，合理控制藥費(fèi)，進(jìn)而達(dá)到降低醫(yī)療總費(fèi)用的目的。

住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的第二大主要因素(β=0.53)，因此控制腦卒中患者的住院天數(shù)，亦是控制住院費(fèi)用的關(guān)鍵措施之一，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果[6-7]相似。住院天數(shù)是一個(gè)具有綜合性、敏感性和可控性的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，多種因素可影響住院天數(shù)的長短，且該指標(biāo)能體現(xiàn)醫(yī)院管理水平、診療水平和工作效率。住院時(shí)間越長，床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等基礎(chǔ)費(fèi)用也隨之增加。因此在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可加強(qiáng)臨床科室與輔助檢驗(yàn)科室間的協(xié)調(diào)，縮短檢查時(shí)間，做到及時(shí)診斷、治療，科學(xué)合理地縮短住院時(shí)間，提高病床周轉(zhuǎn)率，合理降低住院費(fèi)用，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)個(gè)人、醫(yī)保費(fèi)用管理機(jī)構(gòu)及醫(yī)院均有益處[8-9]。

是否手術(shù)亦是影響患者住院費(fèi)用的重要因素之一，是否手術(shù)可通過影響住院天數(shù)和藥品費(fèi)用進(jìn)而間接影響住院費(fèi)用，這與陳昭君等[10]研究結(jié)果相似。手術(shù)患者的住院費(fèi)用高于非手術(shù)患者，可能與手術(shù)患者的病情嚴(yán)重有關(guān)；或者是患者術(shù)后易出現(xiàn)感染或并發(fā)癥，致住院時(shí)間延長，進(jìn)而導(dǎo)致費(fèi)用的增加。因此，提示醫(yī)院管理者應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，控制術(shù)后感染。

腦卒中患者入院時(shí)情況可反應(yīng)患者的疾病嚴(yán)重程度，本研究顯示入院病情嚴(yán)重程度與患者住院費(fèi)呈正相關(guān)性，這與范冬冬等[11]研究結(jié)果相似。患者其他疾病診斷個(gè)數(shù)、有無高血壓也可對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生影響，提示患者可通過定期體檢做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，了解自身身體狀況，盡可能防止患者病情嚴(yán)重，減輕腦卒中患者的疾病負(fù)擔(dān)。年齡可通過影響藥品費(fèi)用間接影響住院費(fèi)用，年齡越大的腦卒中患者住院藥品費(fèi)用和住院總費(fèi)用越高?？赡芘c老年人患病率較高，且健康狀況和免疫力較差，恢復(fù)時(shí)間更長有關(guān)。另外，患者的來源(即醫(yī)院服務(wù)半徑)及醫(yī)療付費(fèi)方式也可通過影響住院天數(shù)進(jìn)而影響藥品費(fèi)用及住院費(fèi)。

綜上所述，采用SEM對(duì)腦卒中患者住院費(fèi)用可能的影響因素進(jìn)行探討分析，鑒于因素間可能的相關(guān)關(guān)系，模型擬合較好，專業(yè)上解釋合理，可較為真實(shí)地反映腦卒中患者住院費(fèi)用的相關(guān)情況。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，采取綜合措施以合理縮短藥品費(fèi)為突破口，控制可控因素，進(jìn)而有效緩解腦卒中患者醫(yī)療費(fèi)用的增長，減輕患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。