李小玲 楊 芬 葉藝藝 蘇建軍 張 志

1 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田)，518033 廣東 深圳; 2 深圳市福田區(qū)慢性病防治院，518048 廣東 深圳

腦卒中導(dǎo)致的死亡已是中國(guó)居民第一位死因，且發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)占腦卒中發(fā)病總數(shù)的60%～80%；復(fù)發(fā)性AIS患者的病死率及致殘率均高于首次發(fā)病患者[1-2]。根據(jù)最新流調(diào)結(jié)果，全國(guó)腦卒中年患病率、發(fā)病率及死亡率分別為1 114.8/10萬(wàn)、246.8/10萬(wàn)及114.8/10萬(wàn)，而AIS的新發(fā)及現(xiàn)患分別占腦卒中的69.6% 及77.8%[3]。國(guó)內(nèi)外眾多研究表明，年齡、性別、吸煙、飲酒、慢性病史及慢性病家族史、房顫、高纖維蛋白原、高同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈斑塊、腦白質(zhì)疏松等均可能是AIS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；而通過(guò)控制危險(xiǎn)因素、積極有效的健康促進(jìn)(如讓首發(fā)AIS患者規(guī)范用藥、規(guī)律生活、積極調(diào)整心態(tài)等)則可能預(yù)防復(fù)發(fā)[4-7]。故盡早對(duì)AIS復(fù)發(fā)進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)AIS患者實(shí)施有效的二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)以降低腦卒中復(fù)發(fā)具有重要臨床意義。

目前，對(duì)深圳市腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及干預(yù)措施的研究較少[8]。本研究擬通過(guò)回顧性研究深圳市某三級(jí)醫(yī)院的AIS歷史病案數(shù)據(jù)資料及患者復(fù)發(fā)情況，進(jìn)一步分析AIS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為進(jìn)一步的前瞻性研究及預(yù)防復(fù)發(fā)的精準(zhǔn)干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)[9]。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

檢索深圳市某三級(jí)綜合醫(yī)院廣東省病案系統(tǒng)2011—2017年病案首頁(yè)，以主要診斷ICD編碼在I63.000～I(xiàn)63.908范圍的病例為研究對(duì)象，收集其病案資料，回顧性研究2011—2017年收治的新發(fā)住院AIS病例(年齡≥18歲)，于2018年通過(guò)廣東省病案系統(tǒng)及深圳市慢病管理系統(tǒng)進(jìn)行病例檢索核查和電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)的方式，確定是否有復(fù)發(fā)情況。

AIS判斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)神經(jīng)功能障礙，且頭部影像學(xué)( CT或MRI) 檢測(cè)到與之相關(guān)的急性梗死灶[1,9-10]。復(fù)發(fā)AIS病例判斷標(biāo)準(zhǔn)：首次AIS后，再次出現(xiàn)新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征或原有癥狀加重，顱腦CT或MRI證實(shí)有新的一致性病灶或原有病灶擴(kuò)大出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，排除進(jìn)展性腦卒中和出血性腦卒中者[1-2,9-10]。

收集患者的一般人口學(xué)信息、臨床癥狀體征及生化指標(biāo)等資料，包括性別、年齡、BMI、疾病家族史、吸煙史、飲酒史、婚姻狀態(tài)、日常運(yùn)動(dòng)情況、血壓、血脂、血糖數(shù)值、疾病史(睡眠呼吸暫停、高膽固醇血癥、頸動(dòng)脈疾病，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、心房顫動(dòng)、瓣膜性心臟病)、入院NIHSS評(píng)分(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表)、Essen卒中評(píng)分。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因子的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用多因素cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型確定AIS復(fù)發(fā)的影響因素(高危及保護(hù)因素)，建立AIS復(fù)發(fā)模型，評(píng)估個(gè)體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共回顧性收集了1 835例新發(fā)住院AIS患者并開(kāi)展隨訪(fǎng)記錄，56例患者失訪(fǎng)(失訪(fǎng)率3.05%)，有效病例共計(jì)1 779例。其中，男性1 189例(66.84%)，女性590例(33.16%)；AIS總復(fù)發(fā)率為2.25%(40/1 779)。AIS復(fù)發(fā)組年齡(67.82歲)比非復(fù)發(fā)組(64.51歲)略大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.123)；由于隨訪(fǎng)跟蹤時(shí)間不同，2011—2013年間住院的AIS患者復(fù)發(fā)比例，比2014—2017年住院患者復(fù)發(fā)比例高(χ2=38.334，P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.2 AIS患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

將性別(男=1，女=0)、高血壓(有=1，無(wú)=0)、糖尿病(有=1，無(wú)=0)、高血脂(有=1，無(wú)=0)、吸煙史(有=1，無(wú)=0)、飲酒史(有=1，無(wú)=0)、冠心病史(有=1，無(wú)=0)、入院NIHSS評(píng)分(≥4分=1，<4=0)和Essen評(píng)分(設(shè)立啞變量：1～2=0，3～6=1，7～9=2)納入單因素cox回歸模型分析，結(jié)果顯示高血壓、飲酒史、入院NIHSS評(píng)分和Essen評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用逐步法將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素cox回歸分析，結(jié)果顯示高血壓(HR=2.862)、飲酒史(HR=1.002)、NIHSS≥4分(HR=2.868)和Essen ≥3分(HR=2.997～4.743)是AIS患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 AIS患者的一般情況

表2 AIS復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子的多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果

3 討論

目前國(guó)際上常用的AIS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有：(1)SPI-II量表評(píng)估系統(tǒng)，其預(yù)測(cè)因子包括年齡、重度高血壓、冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中以及非短暫性腦缺血發(fā)作；(2)Essen量表評(píng)分系統(tǒng)，其預(yù)測(cè)因子含年齡、糖尿病、高血壓、既往心肌梗死、其他心血管疾病、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、吸煙、既往短暫性腦缺血發(fā)作或AIS[10-12]。但以上2種評(píng)估系統(tǒng)較為粗略，預(yù)測(cè)效果也有限。而目前專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)用為廣泛的ABCD3-I評(píng)分系統(tǒng)，是在原ABCD評(píng)分系統(tǒng)(預(yù)測(cè)因子包括年齡、血壓、癥狀持續(xù)時(shí)間及臨床表現(xiàn))和ABCD2評(píng)分系統(tǒng)(新增糖尿病作預(yù)測(cè)因子)的基礎(chǔ)上，增加雙重短暫性腦缺血發(fā)作和影像學(xué)(DWI高信號(hào)、頸動(dòng)脈狹窄)為預(yù)測(cè)因子，更適合于醫(yī)院內(nèi)對(duì)AIS復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的評(píng)估[13-14]。我國(guó)大陸地區(qū)應(yīng)用ABCD3-I評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行的研究表明其能較好地評(píng)估中國(guó)人群AIS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外，在不同人群中，得出不同的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致評(píng)價(jià)系統(tǒng)也略有差別：復(fù)發(fā)評(píng)分系統(tǒng)在不同區(qū)域收集AIS病例的復(fù)發(fā)狀態(tài)、復(fù)發(fā)時(shí)間及其影響因素等，通過(guò)回歸模型分析復(fù)發(fā)的影響因素，最后用篩選出的影響因素建立起復(fù)發(fā)評(píng)分系統(tǒng)[15-19]。

深圳市腦卒中監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2014—2016年全市每年分別監(jiān)測(cè)到19 142、20 823及23 736例腦卒中發(fā)生事件，對(duì)應(yīng)的年度發(fā)病率分別為254.4/10萬(wàn)、279.2/10萬(wàn)及303.2/10萬(wàn)，均高于全國(guó)平均水平，且呈現(xiàn)出持續(xù)增加的態(tài)勢(shì)[20]。深圳市雖然人口結(jié)構(gòu)相對(duì)年輕化(平均年齡僅約33歲)，但腦卒中高危因素及高危人群比例較高：如深圳市>15歲常住居民高血壓患病率為15.33%，冠心病發(fā)病的年輕化現(xiàn)象比其他城市更明顯；成人血脂異常率41.12%，遠(yuǎn)高于全國(guó)18.6%的異常率；腦卒中高危人群率達(dá)到20%，高于全國(guó)16%的水平[21]。

基于深圳市某三級(jí)醫(yī)院1 779例AIS住院患者的隨訪(fǎng)結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)，有高血壓、飲酒史、入院NIHSS≥4分及Essen ≥ 3分都是影響AIS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。陳紅兵等[10]在廣州地區(qū)調(diào)查青年(18～45歲)AIS發(fā)作患者復(fù)發(fā)因素時(shí)也發(fā)現(xiàn)高血壓是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(RR=2.159，95%CI：1.048～4.447)，在臨床實(shí)踐中，AIS患者合并高血壓(史)應(yīng)予以重視；而入院NIHSS評(píng)分不影響卒中累積復(fù)發(fā)率(χ2=0.031，P=0.860)?；?76例四川省AIS患者(首發(fā)96例+復(fù)發(fā)80例)的臨床數(shù)據(jù)，龍秀英等研究者[9]采取logistic回歸分析探討Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)關(guān)聯(lián)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)也指出：ESRS>3分是AIS復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=31.32，95%CI：3.93～249.43)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)AIS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，篩查并控制危險(xiǎn)因素是AIS二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。

本研究為回顧性研究，以查閱病案收集資料和隨訪(fǎng)為主要方法，故研究發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素只能作為病因線(xiàn)索，飲酒史、高血壓、NIHSS及Essen 評(píng)分高是否為AIS復(fù)發(fā)的直接高危病因需進(jìn)一步通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究來(lái)確認(rèn)；分析數(shù)據(jù)基于醫(yī)院病案首頁(yè)資料，雖資料真實(shí)但可利用變量過(guò)少，且腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素錯(cuò)綜復(fù)雜，故文中所探討的幾個(gè)危險(xiǎn)因素依舊不夠充分，還需基于更大樣本、更多變量的海量數(shù)據(jù)進(jìn)一步實(shí)質(zhì)性評(píng)估AIS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，本次的AIS首發(fā)住院調(diào)查對(duì)象僅來(lái)源于深圳市福田區(qū)某家三級(jí)醫(yī)院，大部分病例為福田區(qū)居民，故研究結(jié)論推廣至其他地區(qū)可能有一定的局限。