栗景坤 王心雨 李 習(xí) 王 超 劉美娜

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，150081 黑龍江 哈爾濱；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院大數(shù)據(jù)和工程研究中心，100046 北京

1990年到2017年，中國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生可及性和質(zhì)量指數(shù)方面取得了重大進(jìn)展[1]，尤其是2000年之后加快了這一步伐，體現(xiàn)出政府為實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋所做出的巨大努力。然而有證據(jù)顯示中國(guó)在地方水平上，個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生可及性和質(zhì)量仍然存在很大的差異[2-3]。因此，發(fā)現(xiàn)及縮小差異、改善服務(wù)區(qū)域內(nèi)所有患者的治療質(zhì)量成為醫(yī)務(wù)工作的迫切需要，包括提供及時(shí)、公平、高效、安全和以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)；同時(shí)也應(yīng)重視對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資料的有效利用，做到在不增加患者疾病負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上獲得最好的治療結(jié)局[4-5]。

我國(guó)自2009年始啟動(dòng)了治療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，并建立了特定(單)病種監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，旨在監(jiān)測(cè)和提高特定疾病的治療質(zhì)量。分3批包括急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)等11種疾病進(jìn)入監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，所有病種的質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)均由權(quán)威專(zhuān)家制定。本文重點(diǎn)關(guān)注STEMI的治療質(zhì)量，利用STEMI評(píng)價(jià)指標(biāo)和綜合質(zhì)量得分，分析2011年至2017年STEMI治療質(zhì)量的宏觀概況、微觀趨勢(shì)及變異，為改善STEMI的治療質(zhì)量奠定基礎(chǔ)[6-8]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取自“國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)(www.ncis.cn)”：特定(單)病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2.0。特定(單)病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的第①、②、③批11個(gè)病種質(zhì)量指標(biāo)，來(lái)規(guī)范臨床診療行為，實(shí)施臨床精細(xì)化管理，對(duì)病種結(jié)構(gòu)(基礎(chǔ))質(zhì)量、過(guò)程(環(huán)節(jié))質(zhì)量和結(jié)果(終末)質(zhì)量進(jìn)行控制的信息化平臺(tái)。

本研究提取2011年至2017年STEMI患者的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)每年上報(bào)患者數(shù)少于20的醫(yī)院；(2)在登記醫(yī)院接受治療前曾于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受初步檢查和治療的患者；(3)診斷年齡小于18歲的患者；(4)住院時(shí)長(zhǎng)超過(guò)120天或少于1天的患者。

1.2 治療質(zhì)量指標(biāo)

納入的質(zhì)量指標(biāo)選自《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》中STEMI治療指南Ⅰ類(lèi)推薦的STEMI質(zhì)量監(jiān)測(cè)核心指標(biāo)，12項(xiàng)STEMI治療質(zhì)量指標(biāo)見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)每個(gè)STEMI指標(biāo)的定義計(jì)算每年的使用率，使用率隨時(shí)間變化的趨勢(shì)采用Cochran-Armitage test進(jìn)行檢驗(yàn)；基于分母權(quán)重法計(jì)算醫(yī)院每年STEMI治療質(zhì)量的綜合得分，利用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(IQR)描述STEMI治療質(zhì)量的平均水平及醫(yī)院間的變異；以2011年平均綜合得分作為參照組，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行綜合得分的比較，并用Dunnett法校正P值；統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.4和GraphPad 7.0軟件處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 STEMI治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 納入醫(yī)院和患者情況

在2011年至2016年間，2013年共350家醫(yī)院及36 177例患者納入統(tǒng)計(jì)，納入的醫(yī)院數(shù)及患者病例數(shù)最多；2014年納入的醫(yī)院數(shù)及患者數(shù)均最少，分別為274家醫(yī)院和26 598例患者；由于提取數(shù)據(jù)時(shí)間截至2017年6月，故2017年納入醫(yī)院及患者數(shù)較少，分別為192家醫(yī)院和10 572例患者。見(jiàn)表2。

表2 納入醫(yī)院和患者人數(shù)

2.2 STEMI治療質(zhì)量指標(biāo)使用率

在STEMI 12項(xiàng)指標(biāo)使用率中，8項(xiàng)指標(biāo)使用率呈升高趨勢(shì)，3項(xiàng)指標(biāo)使用率明顯降低，1項(xiàng)指標(biāo)使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

使用率呈升高趨勢(shì)的8項(xiàng)指標(biāo)中，到院90 min內(nèi)實(shí)施PCI治療(STEMI-2)增幅最大，2017年達(dá)到了69.92%，相比2011年增加了11.94個(gè)百分點(diǎn)；其次為到院即刻使用阿司匹林或氯吡格雷(STEMI-1)，相比2011年使用率增加了7.51個(gè)百分點(diǎn)；在住院期間和出院后使用氯吡格雷/阿司匹林(STEMI-5/9)的使用率分別上升6.13個(gè)百分點(diǎn)和5.36個(gè)百分點(diǎn)；在醫(yī)院和出院后使用他汀類(lèi)藥物(STEMI-7/11)、出院后繼續(xù)使用β-受體阻滯劑(STEMI-8)的使用率也略有增加；戒煙、健康咨詢和二級(jí)預(yù)防教育(STEMI-12)，在調(diào)查期間始終保持較高使用率。

在使用率下降的3項(xiàng)指標(biāo)中，到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑(STEMI-3)降幅最大，從2011年的83.28%降至2017年的54.66%，下降了28.62個(gè)百分點(diǎn)；住院期間和出院后使用ACEI/ARB(STEMI-6/10)的使用率均有下降，但幅度較小。在住院期間使用β-受體阻滯劑(STEMI-4)的情況每年均保持較高水平，使用率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2011—2017年STEMI質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用率 單位：%

指標(biāo)使用率2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年絕對(duì)增長(zhǎng)量PSTEMI-152.3452.8654.0050.6949.3256.0959.857.51<0.001STEMI-257.9852.6754.6060.8660.6667.0469.9211.94<0.001STEMI-383.2881.1782.4853.2544.7855.7154.66-28.62<0.001STEMI-499.0398.6998.8599.0199.1598.8499.110.08 0.067STEMI-588.5286.8488.4988.7691.6492.8093.885.36<0.001STEMI-686.6984.8985.4682.9380.8683.2083.71-2.98<0.001STEMI-796.7896.6397.0498.1498.5598.4198.691.91<0.001STEMI-895.8195.8197.1096.9096.2196.4796.871.06<0.001STEMI-986.7885.4887.5287.8889.1790.9592.916.13<0.001STEMI-1084.2783.2183.8981.3278.9081.4081.11-3.16<0.001STEMI-1194.9395.0396.5096.6495.9496.4796.681.75<0.001STEMI-1298.4898.8797.6498.2799.2399.2999.390.91<0.001

2.3 STEMI治療質(zhì)量綜合得分的趨勢(shì)與變異

STEMI治療質(zhì)量綜合得分在2011年到2013年間略有上升，且維持在較高水平；在2014年和2015年得分有所下降，后2015年至2017年持續(xù)上升，但仍未達(dá)到2011年的水平；且STEMI治療質(zhì)量綜合得分在7年間的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2011到2013年醫(yī)院STEMI綜合得分變異程度逐漸縮小，IQR在2011到2013年分別為8.81%、8.57%和7.13%；自2014年開(kāi)始綜合得分差異程度增加，2015年IQR增加至12.95%；2015到2017年，變異程度呈略有縮小，2017年IQR為11.62%，仍大于2011年的8.81%。見(jiàn)表4。

表4 2011—2017年STEMI治療質(zhì)量綜合得分 單位：%

注：以2011年平均綜合得分為參照，其余年份平均綜合得分變化是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

從2011年到2017年STEMI單指標(biāo)使用率上可以發(fā)現(xiàn)，STEMI多數(shù)質(zhì)量指標(biāo)有顯著上升趨勢(shì)，其中到醫(yī)院90 min內(nèi)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療(STEMI-2)在所有質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)中增幅最大。近年來(lái)，PCI治療已作為再灌注治療的首選方法被反復(fù)強(qiáng)調(diào)[9]，2010年STEMI診斷和治療指南指出，有條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院，在需要接受再灌注治療的患者到達(dá)醫(yī)院90 min內(nèi)，立即進(jìn)行PCI治療[6]。2013年在更新的指標(biāo)體系中，要求應(yīng)迅速對(duì)急性STEMI患者實(shí)施再灌注方案，可以保證更多患者不錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)機(jī)[10-11]。少數(shù)指標(biāo)有明顯的下降趨勢(shì)，降幅最大的指標(biāo)為STEMI的到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑(STEMI-3)。有研究表明高齡會(huì)影響β受體阻滯劑的早期應(yīng)用[12-13]，并且β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量個(gè)體差異較大，部分醫(yī)生在給予藥物時(shí)，可能會(huì)擔(dān)心藥物副作用，所給出的劑量低于有效劑量，導(dǎo)致該指標(biāo)使用率隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)[14-15]。

STEMI治療質(zhì)量的綜合得分從2011年到2017年趨勢(shì)變化不明顯，但醫(yī)院間綜合得分的變異程度有擴(kuò)大趨勢(shì)。分析可能的原因有：第一，研究表明我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)院的信息化水平存在較大差距，部分地區(qū)醫(yī)院受限于電子病案信息化和系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析的影響，反饋治療質(zhì)量不及時(shí)，致使其綜合得分和信息化程度較高的醫(yī)院間的差異變大[16]；第二，很多醫(yī)院質(zhì)量管理與控制的方法比較單一，局限在病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范檢查，進(jìn)行本院數(shù)據(jù)的分析和反饋主要集中在床位周轉(zhuǎn)率、患者住院天數(shù)和花費(fèi)等效率指標(biāo)；第三，對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南推薦的指標(biāo)理解不深刻，沒(méi)有形成自己的單病種過(guò)程指標(biāo)信息系統(tǒng)，缺乏單病種相關(guān)質(zhì)量信息的分析、上報(bào)和反饋，致使醫(yī)院和醫(yī)生不能實(shí)時(shí)獲悉自己的治療質(zhì)量，很難實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性的提升，導(dǎo)致醫(yī)院間綜合得分差異變大。

綜上，為提高STEMI治療質(zhì)量可以考慮以下措施。在醫(yī)院層面上，將單病種質(zhì)量管理與控制工作制度作為治療質(zhì)量管理制度的重要組成部分，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員質(zhì)量管理意識(shí)，規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為，不斷提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的認(rèn)識(shí)，縮小臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南之間的差距；通過(guò)每年國(guó)家年度填報(bào)結(jié)果反饋，橫向、縱向進(jìn)行比較，查找自身不足，并有針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)。在國(guó)家層面上，STEMI治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)在單病種監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中應(yīng)不斷更新，增加參與評(píng)價(jià)醫(yī)院的數(shù)量，擴(kuò)大監(jiān)測(cè)覆蓋面；加強(qiáng)醫(yī)院信息化水平，利用信息化手段統(tǒng)計(jì)、分析、反饋單病種相關(guān)質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息，形成建立指標(biāo)體系→收集數(shù)據(jù)→分析數(shù)據(jù)→得到結(jié)果→反饋結(jié)果→找出原因→進(jìn)行干預(yù)→再收集數(shù)據(jù)的閉環(huán)機(jī)制，為全面提升中國(guó)的STEMI治療質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。