賈云鳳

尿毒癥屬于終末期腎功能衰竭,由于大量有毒代謝物滯留,導(dǎo)致酸堿失衡和電解質(zhì)代謝紊亂,導(dǎo)致患者心臟和血液發(fā)生全身性中毒。因此,實(shí)施血液凈化治療對(duì)于尿毒癥患者來說非常必要。血液透析是一種常用的血液凈化方法,能有效清除患者體內(nèi)的小分子毒素。由于常規(guī)血液透析不能有效清除尿毒癥患者體內(nèi)的中、大分子毒素,臨床上常采用血液灌流。血液灌流可以作為血液透析的有力補(bǔ)充,清除中分子和大分子毒素,兩者聯(lián)合使用效果顯著,降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),然而血液透析抗凝要求相對(duì)較高,無論使用大小都可能增加患者管道凝血和出血的風(fēng)險(xiǎn)。但血液灌流需要較高的抗凝能力,不同的血流可能會(huì)產(chǎn)生不同的后果。本文對(duì)不同血流量血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥的臨床療效進(jìn)行了深入分析,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年1 月～2020年1 月收治的80 例尿毒癥患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為低血流量組和高血流量組,每組40 例。低血流量組男23 例,女17 例；年齡45～71 歲,平均年齡(58.15±4.67)歲；透析時(shí)間9～57 個(gè)月,平均透析時(shí)間(24.21±11.56)個(gè)月。高血流量組男23 例,女17 例；年齡45～72 歲,平均年齡(58.44±5.01)歲；透析時(shí)間9～53 個(gè)月,平均透析時(shí)間(24.64±10.15)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療,所用儀器選擇三醋酸纖維素膜透析器、血透機(jī)、樹脂血液灌流器與碳酸氫鹽透析液,2 次/周,給予患者5%、500 ml 葡萄糖注射液灌流器+管道注射液灌流器,最后取1500 ml 生理鹽水聯(lián)合肝素20 mg 沖洗上述機(jī)器即可。低血流量組患者給予200 ml/min 血流量血液灌流聯(lián)合血液透析治療,高血流量組給予250 ml/min血流量血液灌流聯(lián)合血液透析治療。取適量肝素給予抗凝治療,后續(xù)以自身凝血狀態(tài)為基點(diǎn)對(duì)肝素劑量作出調(diào)整,同時(shí)灌流2 h 后取下灌流器,再次持續(xù)透析2 h,觀察生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者腎臟疾病生活質(zhì)量簡表評(píng)分,治療前后β2-微球蛋白、BUN、Scr水平,治療效果,凝血發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：β2-微球蛋白、BUN、Scr 水平改善>50%,瘙癢等癥狀體征消失；有效：β2-微球蛋白、BUN、Scr 水平改善25%～50%,瘙癢等癥狀體征改善；無效：病情無改善甚至因并發(fā)癥而加重［1］。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎臟疾病生活質(zhì)量簡表評(píng)分比較 高血流量組腎臟疾病生活質(zhì)量簡表評(píng)分為(86.25±3.21)分,高于低血流量組的(74.56±2.91)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后β2-微球蛋白、BUN、Scr 水平比較 治療前,兩組β2-微球蛋白、BUN、Scr 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組β2-微球蛋白、BUN、Scr 水平均低于治療前,且高血流量組低于低血流量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組治療效果比較 高血流量組總有效率高于低血流量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后Scr、BUN、β2-微球蛋白水平比較 ()

表1 兩組治療前后Scr、BUN、β2-微球蛋白水平比較 ()

注：與治療前比較,aP<0.05；與低血流量組比較,bP<0.05

表2 兩組治療效果比較［n,n(%)］

2.4 兩組凝血發(fā)生率比較 高血流量組凝血發(fā)生率為5.00%(2/40),低血流量組凝血發(fā)生率為25.00%(10/40)。高血流量組凝血發(fā)生率低于低血流量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.275,P<0.05)。

3 討論

尿毒癥是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、腎臟損害嚴(yán)重的疾病綜合征,最終可導(dǎo)致腎功能和腎單位不可逆轉(zhuǎn)的喪失。臨床表現(xiàn)為代謝紊亂、排尿困難、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、口腔炎、吐血、黑便、失眠和抑郁。

目前,血液透析仍是維持尿毒癥患者生命的基本治療手段。隨著腎功能的不斷衰竭,人體清除有毒代謝物的能力越來越弱,只能通過透析才能清除。人體內(nèi)含有多種毒素,如Scr、BUN 等,可引起惡心、嘔吐、貧血等癥狀；以甲狀旁腺素和β2-微球蛋白為代表的相對(duì)分子質(zhì)量較高的物質(zhì)可導(dǎo)致貧血、神經(jīng)病變和心臟毒性加重［2］。由于透析膜的限制,常規(guī)血液透析只能清除小分子毒素。血液透析在大多數(shù)患者中會(huì)導(dǎo)致心血管疾病、皮膚瘙癢等嚴(yán)重并發(fā)癥,降低患者的生活質(zhì)量,且血液透析多用于清除小分子物質(zhì),不能消除甲狀旁腺激素等［3］。

尿毒癥患者體內(nèi)各種代謝物的蓄積可導(dǎo)致各種尿毒癥綜合征。探索毒素清除的方法對(duì)指導(dǎo)臨床治療、提高患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量具有積極意義。研究表明,使用樹脂灌流的血液灌流可以有效清除大分子毒素,緩解貧血和皮膚瘙癢等癥狀［4］。血液中分子毒素(MMS)的本質(zhì)是多肽,屬于氨基酸類,具有神經(jīng)毒性,對(duì)紅細(xì)胞生成、血紅蛋白合成、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、葡萄糖利用、成纖維細(xì)胞增殖、白細(xì)胞吞噬、血小板聚集、粘附等均有抑制作用。MMS 的毒性機(jī)制在于其直接或間接干擾體內(nèi)正常的酶和調(diào)節(jié)因子,導(dǎo)致機(jī)體功能和代謝紊亂。高甲狀旁腺素不僅可引起腎性骨營養(yǎng)不良、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變和腎小管損傷,還可抑制促紅細(xì)胞生成素的生成,降低促紅細(xì)胞生成素的活性［5,6］。甲狀旁腺激素可抑制肝脂酶活性,下調(diào)其mRNA 表達(dá),抑制脂蛋白酶活性,從而加重尿毒癥脂質(zhì)代謝異常。單一血液灌流對(duì)BUN、Scr 等小分子物質(zhì)的清除率較低,不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂,血液透析只能清除小分子物質(zhì),血液灌流+血液透析可以互補(bǔ),其不僅能有效清除不同分子量的代謝物和有毒物質(zhì),而且能更徹底地清除中小分子毒素,還可全面清除尿毒癥患者的代謝廢物、毒素、致病因素,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的傳遞和平衡,達(dá)到體內(nèi)環(huán)境的平衡,對(duì)預(yù)防尿毒癥患者的短期和長期并發(fā)癥具有重要作用,其被認(rèn)為是治療尿毒癥的最佳血液凈化方案［7,8］。血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥能有效發(fā)揮廣譜解毒和吸收內(nèi)毒素的作用,但不同血流量的血液灌流臨床應(yīng)用效果不同。研究顯示,灌流治療血流設(shè)置不同,不影響患者體內(nèi)分子物質(zhì)、甲狀旁腺激素等有毒物質(zhì)的清除。但較高的血流量可以降低透析時(shí)的凝血風(fēng)險(xiǎn)［9］。相關(guān)研究［10］指出,250 ml/min 的血流量可以改善患者的心功能,緩解皮膚瘙癢,更好改善患者的睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,高血流量組腎臟疾病生活質(zhì)量簡表評(píng)分高于低血流量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,兩組β2-微球蛋白、BUN、Scr 水平均低于治療前,且高血流量組低于低血流量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高血流量組總有效率高于低血流量組,凝血發(fā)生率低于低血流量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,高血流量(250 ml/min)血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)尿毒癥的治療效果確切,可有效改善腎功能,減少凝血發(fā)生,提高患者生存質(zhì)量。