班立芳，趙鮮麗，孔慶飛，趙清霞，李小龍，侯淑芬，陸文婷，李 欣，陳媛媛

(鄭州市第六人民醫(yī)院 河南省傳染病醫(yī)院 1. 檢驗(yàn)科； 2. 感染防控科； 3. 感染科，河南 鄭州 450015)

艾滋病是一種對(duì)人類健康危害極大的感染性疾病，是由于人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染人體所致，患者臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、虛弱、盜汗和淋巴結(jié)腫大等[1]。艾滋病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，其可造成機(jī)體免疫功能下降，容易受到各種致病性病原體的感染，其中真菌感染是臨床較為常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染，進(jìn)而并發(fā)呼吸道癥狀、消化道癥狀以及黏膜損傷等，進(jìn)一步加重患者病情[2-4]，因此積極防治艾滋病患者合并真菌感染十分重要。本研究通過(guò)對(duì)艾滋病住院患者真菌感染發(fā)病情況以及影響因素進(jìn)行調(diào)查、分析，為疾病治療和預(yù)后判斷提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年9月首次在某院住院治療的艾滋病患者作為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均符合2015年《艾滋病診療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，HIV確診試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性，排除既往有真菌感染史或使用過(guò)抗真菌藥物的患者。合并其他感染性疾病的病原體包括乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、EB、巨細(xì)胞病毒(CMV)、單純皰疹病毒(HSV)、帶狀皰疹病毒(HZV)等病毒，螺旋體、支原體、衣原體以及細(xì)菌等。本研究通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(編號(hào)2017-11)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 真菌培養(yǎng)及鑒定 患者入院后采集臨床標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)。非血標(biāo)本真菌培養(yǎng)，首先取少量標(biāo)本涂片進(jìn)行顯微鏡檢查，然后取部分標(biāo)本接種于含氯霉素的沙氏葡萄糖瓊脂平血37℃培養(yǎng)2～7 d，再取另一部分標(biāo)本接種于含氯霉素的沙氏葡萄糖瓊脂平血25℃培養(yǎng)2～7 d，如懷疑生長(zhǎng)緩慢的真菌適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間4～8周不等。血標(biāo)本真菌培養(yǎng)，抽取患者1～5 mL血注入真菌/分枝桿菌復(fù)合瓶(美國(guó)BD)，放入全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(美國(guó)BD FX400)培養(yǎng)，報(bào)陽(yáng)后處理同非血標(biāo)本真菌培養(yǎng)方法。真菌鑒定：念珠菌鑒定通過(guò)梅里埃VITEK MS 質(zhì)譜儀鑒定，絲狀真菌根據(jù)菌落形態(tài)和經(jīng)乳酸酚棉蘭染色顯微鏡鏡下形態(tài)來(lái)確定，部分絲狀真菌應(yīng)用梅里埃VITEK MS 質(zhì)譜儀鑒定；雙相真菌根據(jù)雙相性生長(zhǎng)特征：35℃、25℃培養(yǎng)呈現(xiàn)不同的菌落形態(tài)和顯微鏡鏡下形態(tài)來(lái)確定。以上操作均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第四版)》和《醫(yī)學(xué)真菌學(xué)》進(jìn)行操作。

1.2.2 回顧性調(diào)查 通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷回顧性調(diào)查所有研究對(duì)象性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物使用種類、合并其他感染性疾病、侵入性診療操作、系統(tǒng)抗病毒治療等基本情況。

1.2.3 指標(biāo)檢測(cè) 所有研究對(duì)象均空腹抽取外周靜脈血，全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(型號(hào)SYSMEX XN-10[B1]，試劑由上海希森美康提供)檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)；貝克曼流式細(xì)胞儀(型號(hào)Navios 10 colors/3 LASER，試劑由貝克曼庫(kù)爾特提供)檢測(cè)CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞等指標(biāo)；病毒載量?jī)x(賽默飛ABI 7500熒光定量PCR儀)、核酸提取儀(型號(hào)TECAN FREEDOM EVO-2 100 Base)檢測(cè)HIV-1 RNA指標(biāo)，試劑由東北制藥提供；全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)SIEMENS ADVIA 2400)，試劑由美康生物提供，檢測(cè)血清總蛋白(total protein，TP)和清蛋白(albumin，ALB)等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入2018年1月—2019年9月667例艾滋病患者，其中男性386例，女性281例，年齡18～72歲，平均(44.67±7.39)歲。

2.2 艾滋病患者合并真菌感染情況 667例艾滋病住院患者中共有195例發(fā)生真菌感染，感染率為29.24%，其中男性107例、女性88例。共分離真菌282株，其中白念珠菌163株，新生隱球菌36株，馬爾尼菲籃狀菌22株，煙曲霉菌17株，光滑念珠菌12株，熱帶念珠菌11株，其他真菌21株；男性患者檢出163株，女性患者檢出119株，男女真菌檢出比為1∶1.37，性別分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 195例艾滋病合并真菌感染患者菌種構(gòu)成及性別分布

2.3 艾滋病合并真菌感染主要標(biāo)本來(lái)源及菌株分布 195例艾滋病合并真菌感染的標(biāo)本來(lái)源以口腔拭子(黏膜白斑，133株)、痰(41株)、血(31株)、腦脊液(24株)、肺泡灌洗液(14株)為主。其中，口腔拭子(黏膜白斑)檢出以白念珠菌(119株)、光滑念珠菌(5株)和熱帶念珠菌(4株)為主；痰標(biāo)本檢出以白念珠菌(18株)、煙曲霉菌(12株)和熱帶念珠菌(4株)為主；血標(biāo)本檢出以馬爾尼菲籃狀菌(15株)、新生隱球菌(12株)為主；腦脊液標(biāo)本檢出以新生隱球菌(23株)為主；肺泡灌洗液標(biāo)本檢出以煙曲霉菌(5株)、黃曲霉菌(4株)為主。見(jiàn)表2。

表2 195例艾滋病合并真菌感染患者主要標(biāo)本來(lái)源及菌種分布(株)

2.4 艾滋病患者合并真菌感染影響因素的單因素分析 艾滋病住院患者合并真菌感染組抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)于非真菌感染組[(25.45±4.06)d VS (19.43±3.65)d]；真菌感染組患者抗菌藥物聯(lián)合使用、合并其他感染性疾病、侵入性診療操作占比均高于非真菌感染組；真菌感染組患者系統(tǒng)抗病毒治療占比低于非真菌感染組；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、TP和ALB水平均低于非真菌感染組；HIV病毒載量水平高于非真菌感染組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 艾滋病患者合并真菌感染影響因素的logistic回歸分析 以是否合并真菌感染作為因變量，將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素指標(biāo)作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。抗菌藥物聯(lián)合使用(OR=2.237，95%CI：1.190～4.204)、合并其他感染性疾病(OR=1.614，95%CI：1.013～2.574)和HIV-1 RNA載量高(OR=1.817，95%CI：1.039～3.176)是艾滋病住院患者合并真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)；系統(tǒng)抗病毒治療(OR=0.736，95%CI：0.576～0.940)、CD4+T細(xì)胞水平高(OR=0.583，95%CI：0.351～0.968)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高(OR=0.798，95%CI：0.644～0.988)是艾滋病住院患者合并真菌感染的獨(dú)立保護(hù)因素(均P<0.05)；Cox-SnellR2和NagelkerkeR2分別為0.444和0.479。見(jiàn)表4。

表3 艾滋病患者合并真菌感染影響因素的單因素分析

表4 艾滋病患者合并真菌感染影響因素的logistic回歸分析

3 討論

艾滋病患者隨著病情的不斷發(fā)展變化，機(jī)體免疫系統(tǒng)受到持續(xù)性損傷，導(dǎo)致免疫應(yīng)答功能紊亂并逐漸喪失，機(jī)體抗感染能力存在明顯不足，引發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染[6-7]。艾滋病患者真菌感染的預(yù)防工作應(yīng)從多方面開(kāi)展，早期對(duì)機(jī)體進(jìn)行系統(tǒng)檢查和規(guī)范抗病毒治療；提高機(jī)體血液蛋白水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀況；減少侵入性診療操作；根據(jù)個(gè)體差異和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，并規(guī)范抗菌藥物聯(lián)用的種類和劑量，避免患者發(fā)生耐藥及菌群失調(diào)。

本研究發(fā)現(xiàn)，該傳染病醫(yī)院艾滋病住院患者真菌感染菌種以白念珠菌、新生隱球菌和馬爾尼菲籃狀菌為主。標(biāo)本來(lái)源以口腔拭子(黏膜白斑)、痰和血為主。根據(jù)不同類型標(biāo)本中菌株分布情況，可指導(dǎo)臨床提高相關(guān)標(biāo)本送檢率，對(duì)診療工作具有重要意義。667例研究對(duì)象中共有195例患者發(fā)生真菌感染，感染率為29.24%，與以往研究[8-9]結(jié)果相符，說(shuō)明真菌感染是艾滋病較為常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染，也是造成患者死亡的主要原因之一。

艾滋病住院患者合并真菌感染與許多因素有關(guān)[10-11]，本研究涵蓋了15項(xiàng)單因素，除年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)外，其他單因素水平與非真菌感染組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物聯(lián)合使用(OR=2.237)、合并其他感染性疾病(OR=1.614)和HIV-1 RNA載量高(OR=1.817)是合并真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，而系統(tǒng)抗病毒治療(OR=0.736)、CD4+T細(xì)胞水平高(OR=0.583)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高(OR=0.798)是獨(dú)立保護(hù)因素。具體分析原因如下：(1)抗菌藥物聯(lián)合使用?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用可造成艾滋病住院患者機(jī)體菌群失調(diào)，降低機(jī)體免疫力，以及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，將導(dǎo)致真菌二重感染的機(jī)會(huì)增加[12-13]。(2)合并其他感染性疾病。艾滋病患者合并多種感染性疾病時(shí)，說(shuō)明其免疫系統(tǒng)已受到嚴(yán)重?fù)p傷，免疫防衛(wèi)功能以及監(jiān)視、清除功能處于異常狀態(tài)，因此也就更容易受到各種真菌的感染[14]。(3)免疫功能。CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞反映了艾滋病患者機(jī)體免疫狀況和疾病發(fā)展情況，是最重要的免疫細(xì)胞。隨著病情發(fā)展，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)隨著CD4+T細(xì)胞數(shù)量的減少而下降。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4+、CD8+T細(xì)胞水平呈中度相關(guān)，淋巴細(xì)胞數(shù)和CD4+、CD8+T細(xì)胞數(shù)呈顯著正相關(guān)，用淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)[15-16]。CD4+T細(xì)胞是HIV進(jìn)入和破壞細(xì)胞功能的重要識(shí)別因子，當(dāng)HIV侵入機(jī)體后，可特異性與CD4+T細(xì)胞的協(xié)同受體結(jié)合，將HIV基因整合到CD4+T細(xì)胞的DNA上，隨著其復(fù)制逐漸造成CD4+T細(xì)胞受到破壞，同時(shí)也使體內(nèi)淋巴細(xì)胞大量減少，降低外周血指標(biāo)水平，從而降低機(jī)體免疫應(yīng)答功能，造成抗真菌感染能力顯著下降[17-18]。(4)病毒載量。CD4+T細(xì)胞水平與HIV病毒載量成反比，當(dāng)靜脈血CD4+T細(xì)胞<200個(gè)/μL時(shí)，病毒載量升高較明顯，患者出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染的概率明顯升高[19]。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療是系統(tǒng)抗病毒的主要治療手段，作為治療和防控艾滋病的有效療法之一，其通過(guò)三種或以上的不同抗病毒藥物組合，減少患者血漿中HIV病毒載量，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)，促進(jìn)CD4+T細(xì)胞指標(biāo)水平的提高，恢復(fù)機(jī)體正常免疫功能，從而降低合并真菌感染的發(fā)生概率[20-21]。

綜上所述，傳染病醫(yī)院艾滋病住院患者合并真菌感染的發(fā)生率較高，菌種以白念珠菌、新生隱球菌和馬爾尼菲籃狀菌為主。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物聯(lián)合使用、合并其他感染性疾病和HIV-1 RNA載量高是獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，而系統(tǒng)抗病毒治療、CD4+T細(xì)胞水平高和淋巴細(xì)胞數(shù)高是獨(dú)立保護(hù)因素，對(duì)于真菌感染的防控工作具有重要意義。