殷麗軍,繆 瑾,楊韋菁,王曉華,何磊燕,張 蕾,王傳清,

(復旦大學附屬兒科醫(yī)院 1. 院內(nèi)感染控制與防?？? 2. 臨床檢驗中心細菌室,上海 201102)

耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant Gram-negative bacillus, CR-GNB)主要包括耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(carbapenem-resistant Enterobacterales,CRE)，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)以及耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbape-nem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)。目前，世界范圍內(nèi)CR-GNB感染呈上升趨勢[1]。據(jù)2017年我國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果[2]顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率超過20%，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率分別為30%、70%。CR-GNB的出現(xiàn)常導致無藥可用,給臨床治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)，增加患者的經(jīng)濟負擔，同時增加醫(yī)院感染預防與控制難度[3-4]。多項研究[5]表明，通過主動篩查聯(lián)合其他干預措施，如手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、單間放置、隊列隔離等，CR-GNB感染率可以顯著降低。因此，許多國家或組織推薦對高?；颊哌M行CR-GNB主動篩查[5-6]。《世界衛(wèi)生組織CRE、CRAB和CRPA預防和控制指南》指出[6-7]主動篩查應(yīng)以當?shù)亓餍胁W和風險評估為指導，從而發(fā)現(xiàn)高風險患者?？紤]到目前的醫(yī)療資源配置情況，不建議對住院患者常規(guī)進行CR-GNB主動篩查，篩查人群應(yīng)為存在特定高風險的人群，如接受器官移植患者[8]。然而，由于醫(yī)療資源的限制，尤其是病房數(shù)量有限，單間隔離及隊列隔離措施難以實施。本研究選取某院重點部門患者作為研究對象，對住院患者CR-GNB進行主動篩查及采取集中安置干預措施，評價其對CR-GNB醫(yī)院感染防控的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過分析復旦大學附屬兒科醫(yī)院2007年1月1日—2016年12月31日CR-GNB檢出數(shù)據(jù)，CR-GNB分離率居前3位的科室分別為新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)(32%)、兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)(26%)、新生兒室(16%)。血液科CR-GNB分離率相對較低(3%)，考慮該病區(qū)患者多為化療或移植患者，為CR-GNB感染高風險人群。本研究將新生兒、NICU、PICU、血液科4個病區(qū)的患者納入CR-GNB感染重點監(jiān)控科室，采集患者肛拭子(血液科患者為糞便篩查)和咽拭子標本進行CR-GNB主動篩查。

1.2 主動篩查

1.2.1 采樣方法 選擇2017年1月1日—2018年12月31日入住該醫(yī)院上述四個科室的患者為研究對象，對新入院或轉(zhuǎn)入患者在入院48 h內(nèi)、住院期間每周一次采集肛拭子(血液科為糞便篩查)和咽拭子，進行CR-GNB主動篩查；工作人員嚴格按照2013年《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行標本采集和送檢。

1.2.2 細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗 采用MALDI-TOF biotyper細菌質(zhì)譜鑒定儀(德國布魯克公司)對細菌進行鑒定。采用VITEK 2 Compact儀器法對菌株進行藥敏試驗。采用AST GN13 抗菌藥物敏感性試驗卡片(法國梅里埃公司)檢測菌株亞胺培南和厄他培南的最低抑菌濃度(MIC)，采取紙片擴散法對厄他培南耐藥菌株和美羅培南抑菌圈直徑進行復核。大腸埃希菌 ATCC 25922 和ATCC 35218(產(chǎn)酶株)作為儀器法藥物敏感性試驗質(zhì)控菌株，大腸埃希菌 ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853作為紙片擴散法藥物敏感性試驗質(zhì)控菌株。

1.3 CR-GNB陽性患者干預措施 CR-GNB主動篩查陽性以及臨床送檢標本陽性患者采取的基礎(chǔ)感控措施包括：手衛(wèi)生，個人防護用品使用，物體和環(huán)境表面清潔消毒，醫(yī)務(wù)人員、家屬等培訓教育等。2018年1月開始對上述四個重點科室CR-GNB陽性(包括主動篩查和臨床送檢標本陽性)患者進行集中安置。由于病房條件有限，分為以下四種安置等級。安置等級A：單間隔離；安置等級B：單間病房缺乏的條件下，同一病原體定植/感染患者放置在同一房間；安置等級C：在病房開辟相對獨立區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)是同一病原體定植/感染患者，該區(qū)域內(nèi)患者采用屏風與其他患者進行隔斷； 安置等級D:不同病原體定植/感染患者以及未定植/感染患者安置在同一房間，不同患者之間進行床旁隔離并用圍簾進行隔斷。安置等級A/B/C均歸為患者集中安置，安置等級D歸為未進行集中安置。

1.4 醫(yī)院感染病例監(jiān)測 采用醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院感染疑似病例模塊對上述四個重點部門住院患者進行醫(yī)院感染實時監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測目標菌為CRE、CRAB和CRPA。依據(jù)美國疾病控制與預防中心(CDC)/國家醫(yī)療安全網(wǎng)(NHSN)《醫(yī)療保健相關(guān)感染的監(jiān)測定義和急性醫(yī)療機構(gòu)感染的分型標準(2009年)》醫(yī)院感染判斷標準對病例進行判定。CR-GNB主動篩查率=CR-GNB主動篩查患者總數(shù)/在院患者總數(shù)×100%；CR-GNB定植率=主動篩查陽性例數(shù)/同期篩查總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比進行描述，比較采用卡方檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 重點部門CR-GNB主動篩查情況 2017年1月1日—2018年12月31日CR-GNB主動篩查總例次23 255次，其中篩查時間主要集中在入院48 h以內(nèi)。2018年咽拭子和肛拭子CR-GNB主動篩查率較2017年均增加。見表1。

表1 某院2017—2018年重點部門CR-GNB主動篩查情況[%(例次)]

2.2 重點部門CR-GNB陽性患者集中安置情況 2018年醫(yī)院四個重點部門CR-GNB陽性患者共1 617例，實際進行集中安置者1 173例，集中安置率為72.5%。其中新生兒室新生兒集中安置率最高，其次為NICU、血液科，PICU患者集中安置率最低。見表2。

表2 重點部門CR-GNB陽性患者集中安置情況比較[%(例次)]

2.3 重點部門CR-GNB定植情況 2017年1月1日—2018年12月31日CR-GNB主動篩查總例次23 255次，CR-GNB上呼吸道和腸道篩查總例次23 255次，陽性1 537例次。住院時間延長，CR-GNB定植率呈上升趨勢，2018年CR-GNB定植率較2017年有所下降，其中2018年CR-GNB定植率在入院7 d后不同時間段較2017年下降明顯。見表3。

表3 某院2017—2018年重點部門CR-GNB定植率比較

2.4 重點部門CR-GNB醫(yī)院感染率 2017年1月1日—2018年12月31日共發(fā)生CR-GNB醫(yī)院感染151例。與2017年相比，2018年CR-GNB醫(yī)院感染率下降[0.34%(39/11 374) VS 0.86%(102/11 813)]，其中2018年CRE醫(yī)院感染率從0.59%(70/11 813)下降至0.28%(32/11 374)，CRAB+CRPA醫(yī)院感染率從0.27%(32/11 813)下降至0.06%(7/11 374)。CRE醫(yī)院感染病例主要集中在新生兒室和NICU，CRAB和CRPA醫(yī)院感染病例主要集中在PICU。見表4。

表4 某院2017—2018年重點部門CR-GNB醫(yī)院感染率比較(%)

按照感染部位分布，與2017年相比，CR-GNB醫(yī)院感染率以呼吸道[0.03% (3/11 374) VS 0.27% (32/11 813),P<0.001]及泌尿道[0.20% (23/11 374) VS 0.42% (50/11 813)，P=0.003]下降明顯，血流無明顯改變[0.10%(11/11 374) VS 0.13%(15/11 813),P=0.491]。

2.5 重點部門CR-GNB主動篩查定植菌及CR-GNB醫(yī)院感染病原菌分布 重點部門CR-GNB主動篩查定植菌共1 537株，CR-GNB醫(yī)院感染病原菌共151株，兩者均以耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKPN)最為常見，其次是CRAB和CRPA。見表5。

表5 重點部門CR-GNB主動篩查定植菌及CR-GNB醫(yī)院感染病原菌分布

3 討論

病原菌定植是患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素[9-10]。CRE定植導致CRE感染率高達16.5%，而且定植發(fā)展為感染的患者病死率更高，達30%～75%[11]。因此,早期識別耐藥菌定植有助于及時采取感染防控措施，預防耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播及降低醫(yī)院感染病死率。2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)建議對高風險部門進行主動篩查，及時發(fā)現(xiàn)定植患者[6]。然而，由于醫(yī)療資源等條件限制，國內(nèi)主動篩查CR-GNB研究相對較少,重點篩查重癥監(jiān)護病房患者多重耐藥菌[12-14]定植/感染情況，兒科患者研究更少[15]。本研究結(jié)果顯示，兒科醫(yī)院重點部門患者隨著住院時間延長，CR-GNB定植率呈上升趨勢，CR-GNB主動篩查結(jié)合集中安置措施能夠降低重點部門患者CR-GNB定植率和醫(yī)院感染率，兒童患者CR-GNB定植菌和醫(yī)院感染病原菌均以CRKP為主，結(jié)果與國內(nèi)成人醫(yī)院研究結(jié)果[16]基本一致。

研究[17]顯示，主動篩查依從性越高，醫(yī)院感染預防與控制的效果越顯著。本研究通過對患者入院/轉(zhuǎn)入48 h及住院期間每周進行一次CR-GNB主動篩查，結(jié)果顯示隨住院時間延長CR-GNB定植率均呈上升趨勢，2018年CR-GNB主動篩查率總體上雖較2017年增加，但篩查主要集中在入院48 h內(nèi)，住院期間主動篩查依從性相對較低(均不超過10%)，所以加強患者住院期間主動篩查顯得尤為重要。

國外多項研究[18-19]采取醫(yī)院感染防控措施減少CR-GNB定植或感染暴發(fā)。將定植患兒隔離在單間病房或固定安置在病房的一側(cè)等綜合措施，可有效控制CRKP在病房的傳播[20]。國內(nèi)因病房空間較大和醫(yī)療資源相對不足，單間隔離變得難以執(zhí)行，因此，2019年CR-GNB防控技術(shù)指引[20]中建議對CR-GNB陽性患者進行集中安置。該院根據(jù)自身病房特征按照不同等級(A/B/C/D)進行集中安置，其中新生兒室和NICU集中安置均在85%以上，PICU集中安置率最低(<50%)。采取綜合干預措施后，2018年CR-GNB總定植率和CR-GNB醫(yī)院感染率較2017年均明顯下降。因此，針對高風險部門進行CR-GNB主動篩查，并對篩查陽性患者進行集中安置，可有效降低CR-GNB的進一步傳播。

此外，不同部門CR-GNB醫(yī)院感染病原菌存在差異。采取綜合干預措施后，新生兒室和NICU新生兒CRE醫(yī)院感染率下降明顯，而PICU患者CRPA和CRAB醫(yī)院感染率下降明顯，提示應(yīng)根據(jù)不同部門患者感染病原菌特征決定需重點篩查的多重耐藥菌。目前，有關(guān)CRPA和CRAB主動篩查的必要性研究報道相對較少，本組結(jié)果顯示PICU患者的醫(yī)院感染率明顯下降，可看出其在該部門篩查的重要性。

綜上所述，CR-GNB主動篩查能早期發(fā)現(xiàn)CR-GNB定植人群，臨床醫(yī)生可以對篩查陽性患者采取早期隔離等干預措施，并對篩查及臨床送檢標本陽性患者及時采取集中安置等干預措施，能有效降低醫(yī)院感染以及CR-GNB醫(yī)院感染的發(fā)生。