張藝馨，胡 川，劉沁璘，譚 戈

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016)

臨床教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)本科生的臨床教育，將之培養(yǎng)為合格的醫(yī)生，已成為各大醫(yī)科院校的必要責(zé)任[1-2]。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)教育改革的深入、大眾化教育的普及、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的成熟完善，給醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶來(lái)巨大的沖擊和影響，由于受畢業(yè)分配制度改革等原因的影響，一些醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量呈嚴(yán)重滑坡趨勢(shì)，給學(xué)校、醫(yī)院的教學(xué)管理帶來(lái)了一定的難度[3]。而目前重慶醫(yī)科大學(xué)實(shí)行的是以器官系統(tǒng)為主線的整合醫(yī)學(xué)教學(xué)，這對(duì)醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)提出了更高的要求[4]。

因此，按照傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)很難滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需要。如何在本科實(shí)習(xí)的4周內(nèi)使學(xué)生獲得更好的學(xué)習(xí)效果，作者提出了疾病分級(jí)實(shí)習(xí)，該教育模式打破傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)模式，不再固定床位，而是針對(duì)疾病進(jìn)行學(xué)習(xí)?，F(xiàn)將疾病分級(jí)實(shí)習(xí)模式用于臨床實(shí)踐效果分析如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2019年9—11月在神經(jīng)內(nèi)科的本科實(shí)習(xí)生47名為研究對(duì)象。采用抽簽的形式隨機(jī)分為傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組(23名)和疾病分級(jí)實(shí)習(xí)組(24名)。

1.2研究方法 傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組學(xué)生按照傳統(tǒng)實(shí)習(xí)方法固定管理6張床位。而疾病分級(jí)實(shí)習(xí)組學(xué)生由教師按照疾病分級(jí)實(shí)習(xí)的要求指定床位實(shí)習(xí)。

1.2.1疾病分級(jí) 對(duì)照重慶醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)本科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，參照醫(yī)學(xué)整合課程教材《神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神疾病》教科書及2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《神經(jīng)精神系統(tǒng)》考試大綱，結(jié)合神經(jīng)病學(xué)教學(xué)專家意見(jiàn)及一些臨床文獻(xiàn)[5-8]。神經(jīng)病學(xué)教研室將神經(jīng)內(nèi)科疾病分成三級(jí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，不再固定管理床位。

1.2.1.1第一級(jí) 主要是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)?。耗X梗死(非大面積腦梗死)、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇、脊髓病變、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、帕金森病、癡呆、多發(fā)性硬化、面神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)病等。

1.2.1.2第二級(jí) 主要是一些危重病：顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血伴腦疝形成、重癥肌無(wú)力、癲癇持續(xù)狀態(tài)、格林巴利綜合征等。

1.2.1.3第三級(jí) 主要是疑難病和少見(jiàn)病：肌病、帕金森疊加綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳代謝性疾病等。

1.2.2實(shí)施方法 在實(shí)習(xí)的前2周，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行第一級(jí)疾病進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，第3周對(duì)第二級(jí)疾病進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，第4周對(duì)第三級(jí)疾病進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)并復(fù)習(xí)。(備選方案：如果實(shí)習(xí)的第4周沒(méi)有合適的疑難病和少見(jiàn)病，就對(duì)第一、二級(jí)疾病進(jìn)行再次學(xué)習(xí))。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 4周實(shí)習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)生參加出科考試，并進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查(采用匿名制，但需要注明組別)。以出科成績(jī)(百分制)及滿意度結(jié)果對(duì)比評(píng)價(jià)2種實(shí)習(xí)模式的學(xué)習(xí)效果。

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組學(xué)生出科理論成績(jī)、操作考試成績(jī)均低于疾病分級(jí)實(shí)習(xí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；疾病分級(jí)實(shí)習(xí)組學(xué)生病歷書寫成績(jī)與傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另一方面，傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組學(xué)生的教學(xué)滿意度明顯低于疾病分級(jí)實(shí)習(xí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。就管理病種來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組學(xué)生共管理患者137例，疾病分級(jí)實(shí)習(xí)組學(xué)生共管理患者184例。兩組學(xué)生管理每一級(jí)患者情況見(jiàn)表2。

表1 兩組學(xué)生出科成績(jī)及滿意度比較

3 討 論

臨床實(shí)習(xí)是每一位醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生之前的必要經(jīng)歷。每一位醫(yī)學(xué)生在結(jié)束了理論學(xué)習(xí)后均會(huì)進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，只有接觸了患者才能真正了解疾病。再好的專業(yè)知識(shí)，如果不能在臨床上合理應(yīng)用，那也只是紙上談兵。因此，國(guó)內(nèi)的各大教學(xué)醫(yī)院均把臨床實(shí)習(xí)作為教學(xué)的重中之重[9]。

但是，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)還存在很多問(wèn)題。首先是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式過(guò)于傳統(tǒng)，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量不高，不能隨著社會(huì)和醫(yī)療的進(jìn)步有所提高和創(chuàng)新，難以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)[10]。本研究所出現(xiàn)的問(wèn)題包括以下幾個(gè)方面：首先，固定床位的傳統(tǒng)實(shí)習(xí)很難滿足教學(xué)的要求；其次，醫(yī)學(xué)生就業(yè)越來(lái)越難，很多學(xué)生要不斷去面試或試崗，這也占用了實(shí)習(xí)的時(shí)間；還有一部分學(xué)生已經(jīng)考取了碩士研究生，實(shí)習(xí)僅是為了完成畢業(yè)的任務(wù)，這也使有些學(xué)生不重視臨床實(shí)習(xí)；最后，教學(xué)醫(yī)院的臨床帶教教師太忙，工作任務(wù)繁重，還有撰寫論文和申報(bào)課題的壓力，也沒(méi)有過(guò)多的精力來(lái)對(duì)教學(xué)進(jìn)行改革[11-12]。

實(shí)習(xí)學(xué)生在神經(jīng)內(nèi)科每一次出科，均會(huì)對(duì)教學(xué)提一些建議，教研室對(duì)學(xué)生的意見(jiàn)進(jìn)行了整理，發(fā)現(xiàn)學(xué)生反映最多的意見(jiàn)就是“沒(méi)有管理到教學(xué)大綱要求學(xué)習(xí)的相應(yīng)疾病患者”。因此，實(shí)習(xí)生在臨床沒(méi)有遇見(jiàn)所有疾病，出科考試很難取得好成績(jī)。同時(shí)，也影響了實(shí)習(xí)教學(xué)的滿意度。

對(duì)于傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科本科實(shí)習(xí)，一般是將實(shí)習(xí)學(xué)生分到各個(gè)醫(yī)療組，管理固定的床位。比如：A學(xué)生管理1～6床，B學(xué)生管理7～12床。一直到實(shí)習(xí)結(jié)束，床位也不會(huì)有變化。目前，在國(guó)內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校也是采取這種模式。這樣就出現(xiàn)了一系列的問(wèn)題：比如A學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，只管理了神經(jīng)內(nèi)科最普通和常見(jiàn)的疾病。在他實(shí)習(xí)結(jié)束后會(huì)向教師反饋因未管理過(guò)疑難疾病患者而認(rèn)為自己未學(xué)習(xí)好。B學(xué)生在實(shí)習(xí)期間管理的均是疑難疾病患者，連續(xù)幾周對(duì)他的患者進(jìn)行全科疑難病例討論。在他實(shí)習(xí)結(jié)束后向教師反饋對(duì)于常見(jiàn)病患者不知道治療方法。因此，將疾病分級(jí)實(shí)習(xí)，由淺入深，更能滿足實(shí)習(xí)學(xué)生的要求。

本研究圍繞如何安排醫(yī)學(xué)生本科臨床實(shí)習(xí)，如何進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)管理，才能讓醫(yī)學(xué)生獲得最好的學(xué)習(xí)效果和滿意度這一教學(xué)問(wèn)題進(jìn)行創(chuàng)新。本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)實(shí)習(xí)，疾病分級(jí)實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)效果更好，這就體現(xiàn)在其出科理論考試成績(jī)和操作考試成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組。兩組學(xué)生病歷書寫成績(jī)無(wú)差距，作者認(rèn)為病歷書寫主要是考驗(yàn)診斷學(xué)的基本功，與臨床實(shí)習(xí)疾病分級(jí)關(guān)系不大。另一方面，學(xué)生對(duì)疾病分級(jí)實(shí)習(xí)的教學(xué)更加滿意(91.7%)，而傳統(tǒng)實(shí)習(xí)的滿意度僅有73.9%。疾病分級(jí)實(shí)習(xí)組學(xué)生滿意的最主要原因是把教學(xué)大綱要求的疾病均進(jìn)行了實(shí)習(xí)管理。循序漸進(jìn)，由常見(jiàn)病、多發(fā)病開始，到疑難疾病為止，學(xué)生更容易理解和接受。所以，疾病分級(jí)實(shí)習(xí)學(xué)生取得的成績(jī)更好。劉萍鳳等[13]在護(hù)理臨床實(shí)習(xí)中提出了護(hù)理分級(jí)管理的理念，使護(hù)理實(shí)習(xí)獲得了良好的教學(xué)效果。馬青川等[14]在臨床檢驗(yàn)帶教中將不同層次的學(xué)生分級(jí)帶教，也取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果。但目前國(guó)內(nèi)還缺少將疾病分級(jí)用于臨床實(shí)習(xí)的報(bào)道。

雖然疾病分級(jí)實(shí)習(xí)對(duì)于學(xué)生有很好的效果，但本研究還是有一定的局限性。比如疾病分級(jí)只在本院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行，是否在其他教學(xué)醫(yī)院也會(huì)取得同樣的效果，還需要研究證明。而且，本研究進(jìn)行了3個(gè)月，也就是3輪實(shí)習(xí)，是否每一輪的實(shí)習(xí)都會(huì)取得同樣的效果，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，疾病分級(jí)實(shí)習(xí)給傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)提出了考驗(yàn)，但只要有利于教學(xué)，教育工作者愿意大膽嘗試，均可取得較好效果。作者希望更多的教學(xué)醫(yī)院對(duì)臨床實(shí)習(xí)進(jìn)行同樣的改革和創(chuàng)新，也希望醫(yī)院其他的臨床科室對(duì)疾病進(jìn)行分級(jí)實(shí)習(xí)，相信一定有利于教學(xué)質(zhì)量的提高。