孫伊婷 周莉 張喆 張勇 黨曉川 陳愷 趙明智 滕馳 李宗衡

本課題僅針對缺血性中風進行研究，即因腦部血液循環(huán)障礙, 缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化, 出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的一類疾病[1]。肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是中風后常見的并發(fā)癥之一，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，表現(xiàn)為：肩痛，手指、腕部疼痛，皮膚變薄，冷感等植物神經(jīng)癥狀，關(guān)節(jié)活動受限[2-3]，嚴重影響上肢的功能活動，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量顯著下降。文獻報道指出，針對肩手綜合征的單一治療方法癥狀緩解不理想，臨床多采用運動訓練、手法、理療等復(fù)合治療手段[4]來治療，中醫(yī)綜合方案在治療中風后肩手綜合征上也取得了一定臨床療效，但操作沒有規(guī)范化，缺少客觀療效評價[5]。本研究中采用的中醫(yī)綜合康復(fù)方案來源于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院康復(fù)科長期臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié)和歸納，以中醫(yī)特色手法+針灸+中藥熏蒸外治組合進行治療，引入智能運動反饋測評系統(tǒng)，針對中風后肩手綜合征患者的上肢功能康復(fù)情況進行療效觀察，以明確中醫(yī)綜合康復(fù)方案的作用，并促進中醫(yī)特色技術(shù)規(guī)范化方案的推廣應(yīng)用。本研究報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選擇缺血性中風病患者具有中風后肩手綜合征表現(xiàn)的研究對象。選取北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院康復(fù)科2016年1月～2018年6月收治的符合納入標準的90例中風后肩手綜合征患者，在Excel軟件中生成90個隨機數(shù)字，采用隨機信封的方式進行隨機分配隱藏，采用2∶1的比例分組，其中試驗組60例患者，對照組30例患者。研究過程中，試驗組和對照組各脫落6例，其中試驗組1例新發(fā)腦梗死，對照組2例主動退出，其余脫落病例均因出院而失訪。治療后統(tǒng)計分析共78例，試驗組54例，對照組24例。本研究僅針對符合方案集進行統(tǒng)計分析，針對基線資料進行收集整理，其中男性59例，女性19例；左側(cè)偏癱36例，右側(cè)偏癱42例。試驗組男性39例，女性15例；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱30例；年齡為29～79歲，平均年齡(58.93±8.99)歲；病程7～92天，平均病程(44.26±39.36)天。對照組男性20例，女性4例；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)偏癱12例；年齡為36～79歲，平均年齡(58.79±8.98)歲；病程10～90天，平均病程(33.33±30.55)天?；颊吣挲g、病程采用非參數(shù)檢驗；性別、偏癱側(cè)、改良Ashworth評分改善例數(shù)采用卡方檢驗。治療前兩組患者一般資料基線比較無差異(P>0．05)；兩組患者除小指、無名指、中指、食指被動活動度(均P≤0.05)外，其余療效指標基線比較無差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

缺血性中風的診斷標準參照1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]和2007年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頒布的《中國腦血管病防治指南(試行版)》[7]。肩手綜合征的診斷結(jié)合既往文獻定義為，中風后出現(xiàn)肩、肘、手關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動受限等表現(xiàn)[8]，同時排除肩周炎、肩關(guān)節(jié)半脫位、頸椎病等其他病因?qū)е碌囊陨习Y狀。

1.3 納入標準

①符合現(xiàn)代醫(yī)學缺血性中風的診斷標準，并由計算機體層成像技術(shù)(computed tomography,CT)或磁共振成像技術(shù)(magnetic resonance imaging，MRI)檢查證實；②符合肩手綜合征診斷標準，患側(cè)手及腕部存在運動功能障礙；③上肢存在偏癱癥狀，Brunnstrom分級在Ⅲ級或以上、改良Ashworth分級在2級或以下；④性別男女均可，年輕在35～75歲之間；⑤首次發(fā)病或雖既往有中風病史但未遺留神經(jīng)功能障礙(mRS≤2分)；⑥中風病發(fā)病后生命體征平穩(wěn)的發(fā)病3個月以內(nèi)的患者；⑦患者血壓穩(wěn)定在160/100 mmHg以下；⑧能夠配合課題研究，簡易智能精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)≥24分；⑨患者本人或其監(jiān)護人同意參加研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①經(jīng)過溶栓或手術(shù)治療的患者；②發(fā)病超過3個月的患者；③蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦腫瘤、腦外傷等不符合診斷的患者；④本次發(fā)病沒有合并肩手綜合征的患者；⑤患側(cè)上肢Brunnstrom分級在Ⅱ級或以下，改良Ashworth分級在3級或以上；⑥中風后病情不穩(wěn)定或病情趨于惡化及出現(xiàn)新的梗死或出血的患者；⑦合并有肩周炎、頸椎病等其他骨關(guān)節(jié)疾病影響療效評估的患者；⑧合并有嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器及血液系統(tǒng)功能異常的患者；⑨伴有中重度認知理解或視力障礙，不能配合完成康復(fù)治療的患者；⑩妊娠或哺乳期的婦女；正在參加其他臨床研究的患者。

1.5 退出、剔除和脫落標準

①受試者主動提出退出；②研究過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)參加本試驗者；③研究過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或病情惡化，需采取緊急措施者；④受試者不符合納入標準而被誤入；⑤未按規(guī)定治療或觀察資料不全而影響評估者。

1.6 試驗組干預(yù)方案

試驗組采用中醫(yī)康復(fù)手法+中醫(yī)針灸+中藥熏蒸的中醫(yī)綜合康復(fù)方案。治療周期為4周，分別在入組后、4周治療后進行療效評估。

1.6.1 中醫(yī)康復(fù)手法 操作過程從手指遠端向上依次包括拇指關(guān)節(jié)拔伸、點按大魚際、牽拉虎口、伸展和屈曲掌指關(guān)節(jié)、揉按手指、點按合谷穴、伸展腕關(guān)節(jié)、拔伸腕關(guān)節(jié)、環(huán)轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)抗阻伸展訓練、肘關(guān)節(jié)屈曲位腕關(guān)節(jié)伸展訓練、肘關(guān)節(jié)外伸訓練、肘關(guān)節(jié)被動伸展屈曲訓練、肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓練、腕關(guān)節(jié)負重下肘關(guān)節(jié)伸展訓練、手三陽經(jīng)穴位肩至腕滾法、手三陽經(jīng)穴位肩至腕一指禪推法、肩周七穴點按法、三角肌拿法、三角肌叩擊手法、肩胛骨揉按、肩關(guān)節(jié)被動伸展、肩關(guān)節(jié)被動屈曲、雙側(cè)腕關(guān)節(jié)負重下肩肘腕協(xié)同運動訓練、輔助誘導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)主動伸展訓練等。手法操作由同一位康復(fù)醫(yī)師完成，每次操作時間30分鐘。

1.6.2 針灸 患側(cè)穴位：肩髃、肩貞、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪。穴位定位按中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》執(zhí)行。試驗用針灸針均為貴州安迪醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的一次性無菌針灸針。規(guī)格:φ0.25mm×40mm。局部酒精消毒后，采用單手進針法，垂直刺入約1～1.5寸，行針時采用捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，捻轉(zhuǎn)角度約180°，頻率約100次/分。得氣后留針30分鐘，每隔10分鐘行針一次。

1.6.3 中藥熏蒸 通過總結(jié)肩手綜合征的臨床表現(xiàn)，患者往往存在以疼痛、腫脹或痙攣中某一癥狀為突出表現(xiàn)的癥狀群。課題組根據(jù)疼痛、腫脹、痙攣3種癥狀群設(shè)定了三個協(xié)定處方，本試驗納入的60例試驗組患者(分別為31例、22例、7例；脫落病例分別為4例、2例、0例)，具體協(xié)定處方如下：

疼痛熏蒸方：川烏10 g、草烏10 g、桃仁10 g、紅花10 g、乳香10 g、沒藥10 g、當歸10 g、丹皮10 g、赤芍15 g、桂枝10 g、桑枝10 g、白芍10 g、延胡索20 g、川芎15 g、川牛膝15 g、澤蘭10 g、雞血藤15 g、大黃10 g。

腫脹熏蒸方：桂枝10 g、桑枝10 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、茯苓皮10 g、肉桂10 g、干姜10 g、羌活10 g、獨活10 g、豨薟草15 g、蒼術(shù)10 g、防己10 g、萆薢30 g、當歸10 g、桑白皮10 g、地膚子10 g、花椒10 g、木瓜30 g。

痙攣熏蒸方：白芍20 g、伸筋草30 g、蘇木20 g、羌活15 g、桑枝15 g、桃仁10 g、紅花10 g、艾葉15 g、生甘草10 g、川芎10 g、川烏10 g、草烏10 g、當歸15 g、丹皮10 g、雞血藤20 g、透骨草30 g、木瓜30 g。

所有患者根據(jù)主要癥狀特點選擇熏蒸方劑。采用標準配方顆粒形式，將顆粒劑加入300～400 mL溫水中沖化之后倒入熏蒸機器內(nèi)加熱、霧化，每次肩、手局部熏蒸15分鐘。熏蒸機器采用蘇州好博醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的HB3000型號的中藥熏蒸機。為防止患者燙傷，熏蒸噴口距離患者皮膚15～20 cm，通過調(diào)整噴口至患者皮膚的距離將溫度控制在40℃左右。

1.7 對照組干預(yù)方案

基礎(chǔ)治療采用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)。根據(jù)臨床實際情況，患者可以要求同時接受其它中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的干預(yù)。但不能進行試驗組方案中的協(xié)定處方熏蒸和中醫(yī)康復(fù)手法，針灸選穴不能與試驗組方案完全一致。治療周期為4周，分別在入組后、4周治療后進行療效評估?；颊呓邮艿目祻?fù)相關(guān)治療均在病例報告表中詳細記錄。其中，接受現(xiàn)代康復(fù)訓練和同時使用至少2種治療方法的各30例，均脫落6例；接受針灸、中頻治療各17例，分別脫落4例和2例；采用紅外線疼痛治療的12例，脫落6例；拔罐治療為1例，脫落0例。

1.8 療效評價指標

1.8.1 主要療效指標 本試驗以腕的主動活動度為主要療效指標，單位為mm。腕的主動活動度應(yīng)用多媒體智能運動反饋訓練儀采集。多媒體智能運動反饋訓練儀(手指及腕關(guān)節(jié)訓練器，使用MediTutorTM軟件，型號HT100，以色列MediTouch公司生產(chǎn))通過對腕關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)運動弧線的測定及感應(yīng)，評測手功能康復(fù)情況。具體評測方法為患者佩戴含有內(nèi)置感應(yīng)器的手套，采用MediTutorTM軟件評估。治療師握住患者的手被動活動患者手腕及手指10秒后，測最大被動屈曲、伸展范圍，治療師再次被動活動患者腕及手指10秒，囑患者主動以自身最大能力做屈曲、伸展運動，測最大主動屈曲、伸展范圍。系統(tǒng)自動對腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)各部位運動弧線進行測定及感應(yīng)，感應(yīng)信號會通過手套傳輸器上傳到軟件系統(tǒng)中，顯示測試的圖像及數(shù)字信號結(jié)果。

1.8.2 次要療效指標 多媒體智能運動反饋訓練儀采集的除腕主動活動度以外的數(shù)據(jù)，包括：腕被動活動度；各手指活動度，單位為mm；手指及手腕最大屈曲、伸展缺失值之和(實際測量各關(guān)節(jié)運動弧線長度之和)單位為mm；腕及各手指最大力量頻率(觀察患者的運動易疲勞度)，單位為次/秒；腕及各手指最大活動度，單位為mm[9]。

量表評分，包括：上肢運動功能評價量表(Fugl-Meyer assessment upper extremity scale,FMA-UE)：分數(shù)0～66分，分數(shù)越高提示上肢運動功能越好。日常生活活動能力量表(bathal index，BI)：對患者日常生活自理能力進行評估，分數(shù)0～100分，20分以下提示日常生活需要完全幫助，20～39分提示日常生活中需要一定幫助，40～59分提示日常生活中偶爾需要幫助，分值≥60分提示日常生活能夠自理[10]。美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分(national institute of health stroke scale，NIHSS)：分數(shù)0～42分，分值越高，說明患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴重[11]。改良Ashworth痙攣評定量表(modified Ashworth scale,MAS)：0～4級，級數(shù)越高，提示肌張力越高[12]。

1.9 統(tǒng)計學處理

經(jīng)檢驗，治療前腕及各手指(除拇指)主動、被動活動度，各手指(除拇指)最大活動度符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗比較組間差異。拇指主動、被動活動度，手指及手腕最大屈曲、伸展缺失值之和，腕及各手指最大力量頻率，腕、拇指最大活動度，F(xiàn)MA上肢評分，NIHSS評分、BI評分均不符合正態(tài)分布，應(yīng)用非參數(shù)檢驗。

治療后組內(nèi)比較：試驗組腕及各手指(除中指、拇指主動活動度)主動、被動活動度，小指及中指最大力量頻率，無名指及食指最大活動度；對照組腕及各手指主動、被動活動度，腕及各手指(除拇指)最大活動度；以上符合正態(tài)分布，采用配對樣本t檢驗。試驗組拇指、中指主動活動度，手指及手腕最大屈曲、伸展缺失值之和，腕及各手指(除小指、中指)最大力量頻率，腕及各手指(除無名指、食指)最大活動度，F(xiàn)MA上肢評分，NIHSS評分、BI評分；對照組手指及手腕最大屈曲、伸展缺失值之和，腕及各手指最大力量頻率，拇指最大活動度，F(xiàn)MA上肢評分，NIHSS評分、BI評分均不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗。

治療后組間比較：腕及食指、拇指主動活動度差值，拇指被動活動度差值、手指及手腕最大伸展缺失值之和、食指最大活動度、拇指最大力量頻率及最大活動度符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗；小指、無名指、中指主動活動度差值，腕被動活動度差值，手指及手腕最大屈曲缺失值之和差值，腕及各手指(除拇指)最大力量頻率差值，腕及各手指(除食指、拇指)最大活動度差值，F(xiàn)MA上肢評分差值，NIHSS評分差值、BI評分差值均采用非參數(shù)檢驗。

以上檢驗均以P≤0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后腕和手指主動活動度、被動活動度的比較

試驗組治療后均較治療前有顯著改善(均P<0.01)，對照組腕主動活動度、手指及手腕最大伸展缺失值之和改善有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手指及手腕最大屈曲缺失值之和改善顯著(P<0.01)；腕及拇指被動活動度無改善(P>0.05)。試驗組在腕及食指、拇指主動活動度改善較對照組有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，試驗組在腕及拇指被動活動度改善較對照組有顯著差異(均P<0.01)。見表1。

2.2 治療后腕、手指最大力量頻率；腕、指最大活動度的比較

試驗組在腕、手指最大力量頻率、最大活動度方面均顯著提高(均P<0.01)；對照組僅腕最大活動度顯著提高(P<0.01)，食指最大活動度改善有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，余未見統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組小指、無名指、中指、食指最大力量頻率改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)；拇指最大力量頻率和活動度方面較對照組改善有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 治療后FMA上肢評分、NIHSS評分、Ashworth評分、BI評分的比較：

2組患者在FMA上肢評分、NIHSS評分、BI評分方面均達到顯著改善水平(均P<0.01)；Ashworth評分采用卡方檢驗，2組均有改善(P<0.05)，試驗組較好但未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。組間比較各項指標未見統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者患側(cè)手腕及各手指主動、被動活動度，最大屈曲、伸展缺失值之和的比較

表2 兩組患者治療前后患側(cè)手腕最大力量頻率、最大活動度比較

表3 兩組患者治療前后FMA上肢評分、 NIHSS、BI評分比較

3 討論

中風后肩手綜合征的出現(xiàn)嚴重影響患者上肢運動功能障礙的康復(fù)，早期的預(yù)防和規(guī)范、有效的康復(fù)方案至關(guān)重要[13]，本研究的中醫(yī)綜合康復(fù)方案是在課題組進行前期文獻系統(tǒng)評價、綜合既往研究和臨床經(jīng)驗，結(jié)合專家組的論證結(jié)果制定。其中，中醫(yī)康復(fù)手法的主要內(nèi)容為王永炎院士總結(jié)的中風病“松”和“靜”理論[14]指導(dǎo)下的“體用通和”[15]中風病中醫(yī)系列康復(fù)手法。中醫(yī)針灸部分參照課題組既往參加的“863”課題的研究成果(相關(guān)內(nèi)容于2013年在SCI雜志American Journal of Chinese Medicine發(fā)表)[16]。中藥熏蒸部分基本方來源于王永炎院士的指導(dǎo)下、既往“863”課題中針對偏癱痙攣狀態(tài)的中藥泡洗主方“復(fù)原通絡(luò)液”(國家發(fā)明專利。專利號：200810166890.8)，根據(jù)肩手綜合征患者疼痛、腫脹或痙攣為主要表現(xiàn)的三種不同癥狀群，加減化裁出3個協(xié)定處方。中醫(yī)綜合康復(fù)方案尤其是特色手法和針灸起到了通經(jīng)活絡(luò)、促進氣血流動的作用，中藥熏治將中藥通過氣霧形式增加了皮膚的滲透，同時具有溫熱治療的功效[17]。這些治療手段改善了肌肉、關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，降低肌張力，加速淋巴及組織液循環(huán)，從而起到改善疼痛、腫脹、痙攣等肩手綜合征的臨床癥狀的作用。

SHS的早期,水腫以手背為主,腕關(guān)節(jié)過度屈曲及長時間受壓阻礙靜脈回流,可能是偏癱后引起SHS最常見的因素[18]。不同于既往研究中僅采用臨床量表的評價方式，本研究引入了多媒體智能運動反饋訓練儀來測評中風后肩手綜合征患者的手功能水平，獲得了客觀的生物學臨床數(shù)據(jù)，同時結(jié)合傳統(tǒng)量表的評價方法，使整體評價結(jié)果更加客觀，信度較高。主動運動是指由患者主動參與或肌肉積極主動收縮的運動鍛煉[19]，可以加快患者肌力的恢復(fù)[20]，腕的主動活動能力提高可以緩解癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，在與主動活動相關(guān)的指標中，試驗組改善均優(yōu)于對照組(P<0．05)，在主要療效指標腕主動活動度的改善上有統(tǒng)計學差異(P<0．05)。手功能中拇指運動自由度相對更多，配合其余四指完成精細運動，更為重要[21]。研究結(jié)果顯示，試驗組拇指活動度及最大力量頻率、活動度均優(yōu)于對照組(P<0．05)，食指在主動活動度和最大力量頻率上也較對照組表現(xiàn)較好(P<0．05)。綜合來看，本研究試驗組療效整體優(yōu)于對照組。腕及主要功能性手指的有效康復(fù)情況說明了標準化的中醫(yī)綜合康復(fù)方案在改善中風后肩手綜合征的療效是確切的。

中醫(yī)綜合康復(fù)方案將中醫(yī)特色技術(shù)引入到康復(fù)治療中來，包含的協(xié)定熏治處方、中醫(yī)特色手法，針灸取穴方案，3種治療手段的組合能夠較好地改善肩手綜合征的主要臨床癥狀，療效確切。對照組中其它的中醫(yī)康復(fù)治療組合，可能個體化方案更突出，但整體臨床療效差于規(guī)范化的中醫(yī)綜合方案。然而，本課題組也發(fā)現(xiàn)研究中仍存在一些次要療效指標在觀察期內(nèi)兩組均未能有效改善或組間比較未見統(tǒng)計學差異，考慮到本研究樣本量相對不足，觀察周期相對較短，而中風后上肢運動功能的恢復(fù)需要較長的時間[22]。接下來的研究計劃應(yīng)增加樣本量、干預(yù)和隨訪的時間，進一步充分驗證療效，對方案進行必要的修訂和完善，促進規(guī)范化方案的推廣應(yīng)用。