張 潔， 趙敏慧

1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 上海 200092 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院護(hù)理部，上海 200025 3. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院護(hù)理部，上海201204

世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund，UNICEF)發(fā)布《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功10項(xiàng)措施》(2018年更新版)[1]中第2點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，確保工作人員有足夠的知識能力和技能以支持母乳喂養(yǎng)。中國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報(bào)告顯示，住院分娩期間遇到哺乳困難時(shí)主要向醫(yī)護(hù)人員求教，占48.1%[2-3]。由于護(hù)士是與哺乳期母親相處時(shí)間最長的專業(yè)人員，因此在護(hù)理教育中缺乏充分的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)會影響其提供母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)的能力。而且一些護(hù)理專業(yè)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間缺乏經(jīng)驗(yàn)[4-5]。母乳喂養(yǎng)教育應(yīng)作為護(hù)理教育的一個永久的、標(biāo)準(zhǔn)化的組成部分，也是推廣母乳喂養(yǎng)的重要組成部分。因此，本研究通過調(diào)查已完成產(chǎn)科實(shí)習(xí)的新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識掌握與態(tài)度情況及需求現(xiàn)狀，為進(jìn)一步制訂合適的臨床培訓(xùn)方案，優(yōu)化臨床教學(xué)形式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選取2020年8月在上海3所三級甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院新入職的護(hù)士為研究對象。一般資料調(diào)查表由課題組自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容含年齡、性別、學(xué)歷、產(chǎn)科實(shí)習(xí)周數(shù)、接受母乳喂養(yǎng)教學(xué)的學(xué)時(shí)、護(hù)理專業(yè)是否為高考第一專業(yè)、在實(shí)習(xí)期間指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)時(shí)勝任程度。

1.2 澳大利亞母乳喂養(yǎng)知識與態(tài)度問卷(ABKAQ) ABKAQ由Brodribb等[6]編制，該問卷由2個子問卷組成，用于評價(jià)健康專業(yè)人員的母乳喂養(yǎng)知識與態(tài)度。2018年臺灣學(xué)者Yang等[7]將ABKAQ進(jìn)行了漢化修訂并應(yīng)用于護(hù)理本科生，用來評價(jià)經(jīng)過母乳喂養(yǎng)教育課程學(xué)習(xí)后護(hù)生的知識和態(tài)度變化，最終形成了中文版ABKAQ簡表(ABKAQ-SF)。ABKAQ-SF具有較好的信效度，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.83～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.99，Cronbach’α系數(shù)為0.81，問卷總體內(nèi)容效度為0.95。知識維度均為單選題，共19個條目，答對計(jì)1分、答錯計(jì)0分，總得分0～19分；以答對人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比為正確率，正確率低于60%則認(rèn)為護(hù)士未能掌握相關(guān)知識。態(tài)度維度共18個條目，采用Likert 5級評分法：非常不同意=1分，不同意=2分，不確定=3分，同意=4分，非常同意=5分；所有條目中除第2、5、6、12題為正向評分題，其余均為反向評分題。得分越高，表明護(hù)生對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度越積極。

1.3 母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)需求調(diào)查問卷 研究者根據(jù)參考文獻(xiàn)和專家評議[8-9]自行設(shè)計(jì)母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)需求調(diào)查問卷。產(chǎn)科實(shí)習(xí)期間母乳喂養(yǎng)課程培訓(xùn)需求調(diào)查分3個維度，分別為基礎(chǔ)知識、問題解決、溝通技巧，共36個條目。從非常不需要到非常需要分別計(jì)1～5分。母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)需求問卷總分及各維度得分按照標(biāo)準(zhǔn)化得分計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)化得分=實(shí)際得分/滿分)× 100；得分為36～180分，分?jǐn)?shù)越高表示需求度越高。本次調(diào)查中該問卷S-CVI為0.80，內(nèi)部一致性信度Cronbach’α系數(shù)為0.88，表明該問卷適用于評價(jià)新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識需求情況調(diào)查。

1.4 問卷發(fā)放及回收方法 本研究采用問卷星電子問卷收集資料。調(diào)查前，研究小組與被調(diào)查單位護(hù)理管理者取得聯(lián)系，解釋調(diào)查目的、意義。問卷二維碼由管理者發(fā)送給新入職護(hù)士進(jìn)行填寫。問卷采取匿名制，并強(qiáng)調(diào)如實(shí)填寫。問卷設(shè)置填寫完整方可提交，每位受訪者僅可填寫1次。本調(diào)查共發(fā)放問卷101份，回收101份，有效回收率為100%。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象一般情況 調(diào)查對象年齡20～27歲，平均(22.17±1.34)歲。女性98名(97.0%)，男性3名(3.0%)。碩士學(xué)歷及以上6名(5.8%)，本科50名(48.5%)，大專45名(43.6%)。產(chǎn)科實(shí)習(xí)周數(shù)1～32周，平均(6.69±5.94)周。接受母乳喂養(yǎng)教學(xué)0～20學(xué)時(shí)，平均(3.75±4.03)學(xué)時(shí)。護(hù)理專業(yè)是高考第一專業(yè)者56名(54.45%)。

2.2 母乳喂養(yǎng)知識和態(tài)度得分情況 母乳喂養(yǎng)知識總得分平均為(13.81±2.60)分，正確率為72.69%，正確率最低的5個條目見表1。母乳喂養(yǎng)態(tài)度總得分平均為(58.49±10.07)分，得分率為64.98%，態(tài)度得分最低的5個條目見表2。

2.3 母乳喂養(yǎng)知識和態(tài)度相關(guān)因素分析

2.3.1 單因素分析 護(hù)士不同產(chǎn)科實(shí)習(xí)周數(shù)、接受母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)學(xué)時(shí)在知識維度或態(tài)度維度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表3)。

表1 新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識正確率最低的5個條目n=101

表2 新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)態(tài)度得分最低的5個條目n=101

表3 不同特征的新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識與態(tài)度得分差異 n=101，分

2.3.2 多元線性回歸分析 以上述除外性別的5個單因素為自變量(表4)，以知識、態(tài)度為因變量，行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果(表5)顯示：產(chǎn)科實(shí)習(xí)周數(shù)、接受母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)學(xué)時(shí)為母乳喂養(yǎng)知識和態(tài)度的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

表4 新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識與態(tài)度影響因素多元線性回歸分析自變量賦值

表5 新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識與態(tài)度影響因素多元線性逐步回歸分析

2.4 母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)需求和自我勝任程度 調(diào)查對象培訓(xùn)需求總得分(150.72±20.78)分，總體培訓(xùn)需求率為83.73%，需求程度處于中等水平。調(diào)查對象溝通技巧、問題解決、基礎(chǔ)知識培訓(xùn)需求得分率分別為89.80%、88.22%、76.20%。新入職護(hù)士對實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)開始期和實(shí)習(xí)中期最喜歡的培訓(xùn)方式均為一對一帶教(44名，43.56%)。實(shí)習(xí)期間指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)自我勝任程度：不能 16名(15.84%)、比較不能33名(32.67%)、基本能35名(34.65%)、較能14名(13.86%)、完全能3名(2.97%)。

3 討 論

新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識維度的得分情況直接反映了其指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的能力。本研究中知識項(xiàng)目涵蓋臨床常見母乳喂養(yǎng)問題。然而，新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識正確率為72.69%，處于中低水平，表明許多新入職護(hù)士缺乏母乳喂養(yǎng)知識。而Brodribb等[6]的研究提示，全科醫(yī)生和從事其他初級保健工作的醫(yī)生也對母乳喂養(yǎng)知識掌握不足。

造成新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識不足的原因一方面與護(hù)士自身因素有關(guān)[8]。王瑜等[9]對重慶市1 544名本科生的調(diào)查顯示，學(xué)生對母乳喂養(yǎng)知識已有一定了解，但知識誤區(qū)亦存在，亟待糾正。本研究中新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)態(tài)度的得分率為64.98%，提示新入職護(hù)士在完成臨床實(shí)習(xí)后，對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度并不積極，處于較低水平。盡管在臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行了母乳喂養(yǎng)理論教育，但學(xué)生們并未感到自己有足夠的知識儲備來支持其在臨床實(shí)習(xí)期間進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[10]。因此，建議盡早在醫(yī)學(xué)院校全面、系統(tǒng)、專業(yè)化地開展母乳喂養(yǎng)教學(xué)，構(gòu)建與臨床問題密切相關(guān)且標(biāo)準(zhǔn)化的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)項(xiàng)目，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)在醫(yī)學(xué)院校及臨床教學(xué)的規(guī)范化。

本研究多元逐步回歸結(jié)果表明，新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)知識、態(tài)度的主要影響因素為產(chǎn)科實(shí)習(xí)周數(shù)和接受母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)學(xué)時(shí)。接受母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)學(xué)時(shí)≥5學(xué)時(shí)、實(shí)習(xí)周數(shù)≥8周新入職護(hù)士的知識和態(tài)度得分最高(P<0.05)。周茹[11]等的研究顯示，工作年限是新生兒科護(hù)士知識得分影響因素，本研究結(jié)果與之一致。隨著產(chǎn)科實(shí)習(xí)周數(shù)和母乳培訓(xùn)學(xué)時(shí)的延長，護(hù)生在臨床真實(shí)環(huán)境下的母乳喂養(yǎng)知識指導(dǎo)技能提高。建議各級教學(xué)醫(yī)院產(chǎn)科適當(dāng)調(diào)整母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)學(xué)時(shí)和產(chǎn)科實(shí)習(xí)周數(shù)，定期開展母乳喂養(yǎng)講座、培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)踐課程，鼓勵醫(yī)院將母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育或選修課程，提高學(xué)生的母乳喂養(yǎng)知識及態(tài)度。

一項(xiàng)對本科護(hù)理學(xué)生進(jìn)行的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究[7]表明，面對面的教育干預(yù)加上臨床實(shí)習(xí)可很好地提高護(hù)生的母乳喂養(yǎng)態(tài)度。

2020年版愛嬰醫(yī)院評估標(biāo)準(zhǔn)顯示新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)至少8學(xué)時(shí)；《成功母乳喂養(yǎng)十個步驟的指南》規(guī)定，所有衛(wèi)生專業(yè)人員都應(yīng)接受至少20 h的母乳喂養(yǎng)教育。此外，《澳大利亞愛嬰醫(yī)院倡議》[11]建議，對于衛(wèi)生專業(yè)學(xué)生，應(yīng)提供至少8 h的理論指導(dǎo)和至少3 h的相關(guān)有監(jiān)督的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。建議各醫(yī)學(xué)院校及臨床教學(xué)醫(yī)院對母乳喂養(yǎng)的教學(xué)時(shí)間設(shè)置為3～8學(xué)時(shí)，包括理論和實(shí)踐指導(dǎo)，使護(hù)生具備基本、系統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)知識。

自我勝任程度調(diào)查顯示，認(rèn)為完全能勝任有3人(2.97%)，可能是由于溝通技能、咨詢技巧、解決問題的能力[12]等臨床指導(dǎo)技能儲備不足，導(dǎo)致新入職護(hù)士自我感覺的勝任能力降低。進(jìn)入臨床的護(hù)理畢業(yè)生雖接受過母乳喂養(yǎng)教學(xué)，有一定的知識儲備，但協(xié)助和支持母乳喂養(yǎng)的準(zhǔn)備并不充分[13]。建議建立基于勝任力的培訓(xùn)和評估機(jī)制[14]，提高學(xué)生的溝通技巧和臨床技能。

母乳喂養(yǎng)需求情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新入職護(hù)士母乳喂養(yǎng)總體培訓(xùn)需求率為83.73%。定期培訓(xùn)作為能力持續(xù)發(fā)展的重要途徑，有利于臨床實(shí)習(xí)護(hù)生母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)能力的提升[15]。建議教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校定期開展培訓(xùn)，進(jìn)一步調(diào)動實(shí)習(xí)護(hù)生母乳喂養(yǎng)參與培訓(xùn)的積極性[16]。

對新入職護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容和形式需求的分析發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)需求三大維度得分從高到低排序依次為溝通技巧、問題解決、基礎(chǔ)知識。這與目前臨床健康教育方式單一、對母乳喂養(yǎng)的內(nèi)容缺乏系統(tǒng)講授有關(guān)[9]。建議未來在教學(xué)過程中，注重護(hù)生在真實(shí)的臨床環(huán)境中語言交流和溝通技巧能力的提升，定期邀請國際認(rèn)證專業(yè)哺乳顧問(international board certified lactation consultant，IBCLC)對臨床實(shí)習(xí)護(hù)生、新入職護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。從培訓(xùn)形式上來看，本研究顯示，實(shí)習(xí)前與實(shí)習(xí)開始時(shí)，新入職護(hù)士更傾向的培訓(xùn)方式順序?yàn)橐粚σ粠Ы?、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、講座。建議在臨床教學(xué)過程中，護(hù)理教師通過一對一帶教形式言傳身教[16-17]。

本研究也存在一些局限性：(1)本次調(diào)查對象為新入職護(hù)士，將來需擴(kuò)展至規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士，有助于完善針對這一人群的培訓(xùn)方案；(2)多因素回歸分析后R2值較小，提示可能有其他因素影響新護(hù)士的母乳喂養(yǎng)知識和態(tài)度，這可能與本研究樣本量不夠大、未涉及綜合性醫(yī)院、代表性不足等因素有關(guān)。需要進(jìn)一步擴(kuò)大抽樣范圍和樣本量，并納入更多的影響因素，同時(shí)結(jié)合質(zhì)性研究和縱向調(diào)查，為制訂精細(xì)化的母乳喂養(yǎng)教育與培訓(xùn)方案提供依據(jù)。