王翔飛， 扎西多杰， 王齊兵， 樊 冰， 錢菊英， 葛 雷， 馬建英， 張 峰， 姚 康， 葛均波

復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科，上海 200032

女性冠心病患病率在絕經(jīng)后數(shù)年明顯升高，與年齡相當?shù)哪行园l(fā)病率接近[1]。因此，長期以來存在雌激素可保護女性免患冠心病的假說[2-3]。既往研究[2，4]集中在圍絕經(jīng)期激素替代療法是否可以作為冠心病的一級或二級預防方法，但均未得到證實。Hodis等的研究[5]顯示，已絕經(jīng)女性補充雌二醇對冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化斑塊的形成無影響。

盡管關于女性冠心病的研究較多[6-7]，但是未絕經(jīng)女性冠心病發(fā)病率低，介入治療的比例更低。有研究[8]根據(jù)患者絕經(jīng)年齡是否超過46歲分為2組，發(fā)現(xiàn)年輕女性支架植入術后的靶血管再血管化率較年長女性高。而未絕經(jīng)女性冠心病患者藥物支架植入后的臨床特點鮮見報道。因此，本研究探索未絕經(jīng)狀態(tài)是否為女性冠心病患者的保護因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2014年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中143例接受藥物支架植入治療的女性冠心病患者的病例資料。根據(jù)接受介入手術時的絕經(jīng)狀態(tài)將患者分為未絕經(jīng)女性組(n=50)和已絕經(jīng)女性組(n=93)。納入標準：女性；年齡小于55歲；冠心??；植入藥物支架。排除標準：有接受子宮切除術史或腎功能受損[估算腎小球濾過率<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1][9]。

收集臨床基線數(shù)據(jù)資料，包括年齡、入院診斷、絕經(jīng)狀態(tài)、既往介入手術史和冠心病的危險因素(高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病家族病史和現(xiàn)有吸煙習慣)。冠心病家族史定義為一級親屬(父母、兄弟姐妹或孩子)有早發(fā)冠心病史。

1.2 介入治療過程 根據(jù)2014版ESC/EACTS指南[10]進行介入治療，術中以肝素70～100 U/kg進行常規(guī)抗凝，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的應用由術者決定。對所有患者術前均給予雙重抗血小板藥物，術后雙重抗血小板治療維持至少12個月。主要心臟不良事件(major cardiac adverse events, MACEs)定義為死亡、急性心肌梗死或靶血管再血管化失敗。

2 結 果

2.1 基線資料 結果(表1)顯示：與已絕經(jīng)女性組相比，未絕經(jīng)女性組更年輕、冠心病家族史比例更高(P<0.01)。兩組其他基線臨床特征差異無統(tǒng)計學意義。兩組發(fā)病類型、病變部位、病變嚴重程度、支架長度或支架直徑等手術參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。支架植入部位主要為左主干和左前降支。

表1 兩組冠心病患者的基線特征比較

2.2 隨訪情況 結果(表2)顯示：中位隨訪時間為823 d。所有患者中，死亡3例，急性心肌梗死1例，靶血管失敗20例。兩組MACEs發(fā)生率及類型、無事件生存率差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 隨訪時間及MACEs

2.3 MACEs的影響因素 結果(表3)顯示：根據(jù)是否發(fā)生MACEs進行分組，MACEs組估算腎小球濾過率更低、多支血管病變比例更高。兩組絕經(jīng)比例、BMI、空腹血糖、冠心病家族史、起病類型等差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 Cox風險回歸分析 Cox風險回歸分析結果(表4)顯示：多支血管病變和估算腎小球濾過率降低與女性冠心病患者支架植入后MACEs發(fā)生相關(P<0.05)，而絕經(jīng)狀態(tài)與之無關。

表3 MACEs的影響因素

表4 Cox風險回歸分析

3 討 論

目前對于過早絕經(jīng)和冠心病的關系存在爭議[11]。2019年，Honigberg等[12]對40歲前絕經(jīng)女性的觀察結果顯示，過早絕經(jīng)的確會稍增加心血管疾病的發(fā)生風險。不過，激素療法的陰性結果及相關研究[13]均提示，40歲以上女性絕經(jīng)可能是冠心病危險因素作用后的結果而非冠心病的原因。另外，有研究[14]顯示，絕經(jīng)年齡與冠脈疾病的嚴重程度無關。而且，冠心病的發(fā)生已表明，雌激素對心血管的保護作用不足以抵消冠心病危險因素的損害作用。

接受冠脈介入治療的女性患者中，對雌激素與冠心病關系的研究較少且結論不一。O’Brien等[15]給予已絕經(jīng)婦女冠心病患者激素療法后發(fā)現(xiàn)，激素治療可降低靶血管的再狹窄率。Khan等[16]發(fā)現(xiàn)，冠脈支架植入術前接受激素替代療法可降低患者靶病變再血管化率。另有研究[17]發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，接受激素治療的冠心病患者的不良心血管事件發(fā)生率并未降低。這些患者均為已絕經(jīng)的冠心病患者。目前鮮見關于未絕經(jīng)女性植入藥物支架后MACEs發(fā)生的隨訪研究。

本研究中，與一般冠心病人群相比，未絕經(jīng)冠心病婦女的傳統(tǒng)危險因素較少或程度較低，但冠心病家族史發(fā)生率高，這提示冠心病的發(fā)生可能與基因易感性有關。Wellons等[18]的長期隨訪研究表明，過早絕經(jīng)預示冠心病和卒中的發(fā)生，但是校正月經(jīng)狀態(tài)、常見冠心病危險因素和心血管病家族史后，過早絕經(jīng)的預測價值消失，推測心血管病家族史可能較早期絕經(jīng)更能預測冠心病的發(fā)生。冠心病易患基因在年輕女性冠心病患者中可能發(fā)揮更重要的作用，需要加強對冠心病患者一級家屬的篩查和早期危險因素的干預。

有約1%未絕經(jīng)女性患冠心病；約1/3女性患者以急性心肌梗死起病，與同年齡男性相比較低，而多數(shù)年輕女性患者以急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)起病[19]。但是，該研究中有2種人群被排除，包括未行冠脈造影的穩(wěn)定型心絞痛患者和無需植入支架的ACS患者，因此詳細的起病方式尚不確定。此外，許多女性患者的心絞痛癥狀并不典型，需要通過更多的客觀證據(jù)如心電圖和肌鈣蛋白檢查來提高檢出率。

本研究為回顧性研究，存在一些不足之處：部分患者未行肌鈣蛋白、利尿鈉肽或高敏C-反應蛋白等檢測；藥物支架型號多，鑒于例數(shù)較少，未細分；推薦雙重抗血小板藥物的使用至少12個月，但是具體使用情況不詳細。

綜上所述，本研究結果顯示，未絕經(jīng)女性冠心病患者植入支架后的MACEs發(fā)生率與已絕經(jīng)女性冠心病患者相似，提示女性冠心病患者植入藥物支架術后，未絕經(jīng)狀態(tài)不是避免其發(fā)生MACEs的保護因素。