李 峰， 范開(kāi)麗， 王 蕾， 毛艷玲， 毛長(zhǎng)青， 俞 潔， 李 纓

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科，上海 201800

腹膜透析(腹透)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的一種重要替代治療方式。營(yíng)養(yǎng)不良是腹透患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在透析患者中發(fā)生率為18%～75%[1]。營(yíng)養(yǎng)不良與腹透患者的生活質(zhì)量、腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率及死亡率等密切相關(guān)[2-3]。

基于生物電阻抗技術(shù)檢測(cè)的肌肉組織指數(shù)(lean tissue index, LTI)是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的新指標(biāo)[4-5]，其與“金標(biāo)準(zhǔn)”雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DEXA)測(cè)量值具有高度一致性[6]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，低LTI是ESRD患者心血管死亡及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，且與透析患者抑郁-焦慮狀態(tài)、骨折等不良事件發(fā)生密切相關(guān)[8-9]。早期診斷并干預(yù)低LTI對(duì)提高ESRD患者生活質(zhì)量和生存率有重要意義。Rymarz 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，血液透析(血透)患者低LTI與其年齡、白細(xì)胞介素6(interleukin-6, IL-6)水平及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1, IGF-1)水平密切相關(guān)。然而，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹透患者低LTI的發(fā)生率及其影響因素鮮有報(bào)道。因此，本研究采用多頻生物電阻抗技術(shù)檢測(cè)腹透患者的LTI，分析腹透患者低LTI的發(fā)生率及其影響因素，為進(jìn)一步提高腹透患者生活質(zhì)量及生存率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2019年10月至2020年5月于上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院接受規(guī)律腹透的患者，年齡>18歲且透析齡≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，明確診斷有血液系統(tǒng)疾病(如多發(fā)性骨髓瘤)、急性感染或傳染性疾病、惡性腫瘤、肝硬化、截肢、體內(nèi)有金屬支架或起搏器(干擾生物電阻抗測(cè)量)及資料不完善者。本研究經(jīng)過(guò)嘉定區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019K08)，受試者均簽署知情同意書(shū)。所有入選患者均使用葡萄糖透析液(Dianeal○R，Baxter公司)進(jìn)行透析。

1.2 基線資料采集 采集入組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，包括性別、年齡、透析齡、身高、體質(zhì)量、原發(fā)病、合并癥等。其中，心血管疾病(CVD)病史包括既往心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈搭橋或支架植入術(shù)、陳舊性腦梗死、外周血管疾病等[10]。所有患者均安靜休息15 min后測(cè)量右臂肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。采用主觀全面評(píng)估法(subjective global assessment, SGA)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況[11]，評(píng)為營(yíng)養(yǎng)良好(A)、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良(B)和重度營(yíng)養(yǎng)不良(C)。計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)；采用Mosteller公式[12]計(jì)算體表面積(body surface area,BSA)。

1.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 所有入選患者均空腹采集靜脈血，采用日本Sysmex XN-1000全自動(dòng)血常規(guī)檢測(cè)儀檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)，用美國(guó)ABBOTT Architect C16000全自動(dòng)干式化學(xué)分析儀檢測(cè)血清白蛋白(serum albumin, sAlb)、前白蛋白(prealbumin, pre-Alb)、葡萄糖(glucose, Glu)、血肌酐(serum creatinine, SCr)、三酰甘油(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C), 用美國(guó)ABBOTT Architect I2000SR全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)。高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)采用散射速率比濁法，用Beckman Array 360 System測(cè)定。采用ELISA法測(cè)定血清白細(xì)胞介素6(interleukin-6, IL-6)濃度。

1.4 腹透相關(guān)指標(biāo)計(jì)算 記錄患者透析處方、24 h尿量、超濾量；行標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)，測(cè)定4 h透析液肌酐/血肌酐比值(4 h D/Pcr)；計(jì)算每周總尿素清除指數(shù)(Kt/V)、總肌酐清除率(CCr)及標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率(nPCR)；用肌酐清除率和尿素清除率的算術(shù)平均值計(jì)算殘余腎功能(residual renal function,RRF)；計(jì)算每日透析液葡萄糖暴露量，葡萄糖暴露量(g/d)=1.5%腹透液體積(mL)×1.5%+2.5%腹透液體積(mL)×2.5%+4.25%腹透液體積(mL)×4.25%。

1.5 LTI測(cè)定及分組 采用基于多頻生物電阻抗技術(shù)的人體成分分析儀(德國(guó)Fresenius Medical Care公司)測(cè)定患者的LTI和容量負(fù)荷(overhydration, OH)，腹透液留腹2 h為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，操作均嚴(yán)格遵循使用手冊(cè)。根據(jù)LTI是否小于同性別、年齡健康人群參考范圍的第10百分位數(shù)，將入組患者分為低LTI組和LTI正常組[5, 13]。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者一般情況 共入選104例腹透患者，其中男性61例(58.7%)，年齡(64.93±10.78)歲，腹透齡31.12(17.19，53.83)個(gè)月。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎(35例，33.7%)、糖尿病腎病(39例，37.5%)、多囊腎(6例，5.8%)、高血壓腎硬化(6例，5.8%)及原因不明(18例，17.3%)。入組患者合并糖尿病51例(49.0%)，合并CVD 28例(26.9%)，合并高血壓81例(77.9%)。SGA評(píng)分A級(jí)85例(81.7%)，B級(jí)19例(18.3%)。104例患者中，49例(47.1%)發(fā)生低LTI。患者其他人口及臨床資料見(jiàn)表1。

2.2 低LTI組及LTI正常組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 結(jié)果(表1)顯示：與LTI正常組患者相比，低LTI組患者BMI降低，SGA評(píng)分等級(jí)、RDW、IL-6升高(P<0.05)。兩組人口學(xué)特征、合并癥、其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.3 兩組患者腹透相關(guān)指標(biāo)比較 結(jié)果(表2)表明：與LTI正常組患者相比，低LTI組患者OH增加(P<0.05)；兩組總Kt/V、CCr、RRF、24 h尿量、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)方式等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 低LTI組及LTI正常組LTI患者的腹透相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 腹透患者低LTI的危險(xiǎn)因素分析 單因素logistic回歸分析(表3)顯示：BMI、SGA評(píng)分等級(jí)、RDW、IL-6、OH是腹透患者低LTI的相關(guān)因素(P<0.05)。校正性別、年齡、pre-Alb、校正鈣、OH等因素后，多因素logistic回歸分析顯示，IL-6(OR=1.098，95%CI 1.024～1.177，P=0.009)、RDW(OR=1.873, 95%CI 1.183～2.965，P=0.007)、BMI(OR=0.787, 95%CI 0.679～0.911，P=0.001)和SGA評(píng)分等級(jí)(OR=6.334, 95%CI 1.568～25.295，P=0.009)是低LTI發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。

表3 腹透患者低LTI相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析

3 討 論

ESRD是臨床危重癥，并發(fā)癥多、死亡率高，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。腹透是ESRD患者重要的腎替代治療方式之一。隨著腹透技術(shù)不斷成熟，我國(guó)腹透人群正快速增加。營(yíng)養(yǎng)不良是腹透患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法包括人體指標(biāo)(身高、體質(zhì)量、BMI等)、生化指標(biāo)(血清白蛋白、前白蛋白等)、SGA評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(malnutrition inflammation score, MIS)等。傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)單易行，但并不準(zhǔn)確。基于多頻生物電阻抗技術(shù)檢測(cè)的LTI是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的新指標(biāo)[5]，目前已得到國(guó)內(nèi)外專家的肯定[5, 7, 13]。

低LTI與ESRD患者預(yù)后密切相關(guān)，是ESRD患者全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4, 7]。此外，歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)提出將低LTI作為肌少癥的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[14]。Giglio等[15]研究表明，肌少癥與老年血透患者生活質(zhì)量、住院率密切相關(guān)。Paudel等[16]對(duì)455例腹透患者研究發(fā)現(xiàn)，入組患者低LTI的發(fā)生率為42%。本研究發(fā)現(xiàn)，入組患者低LTI發(fā)生率達(dá)47.1%，略高于Paudel 等的研究，考慮可能與人種差異、飲食結(jié)構(gòu)及本研究樣本量略少有關(guān)。低LTI在腹透患者中的發(fā)生率仍需進(jìn)一步研究。

透析患者低LTI常由多種因素導(dǎo)致。Kaizu等[17]研究表明，長(zhǎng)程血透患者肌肉質(zhì)量與炎癥指標(biāo)(如IL-6)水平呈顯著負(fù)相關(guān)。Rymarz等[4]研究發(fā)現(xiàn)，IL-6、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1, IGF-1)、年齡是血透患者低LTI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，與LTI正常組患者相比，低LTI組患者IL-6水平明顯升高；多因素logistci回歸分析顯示，較高的IL-6是低LTI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Rymarz等的研究一致。IL-6升高是微炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等血清促炎細(xì)胞因子可通過(guò)活化ATP-泛素-蛋白酶體水解復(fù)合途徑或激活核因子κB(nuclear factor-kappa B, NF-κB)通路抑制骨骼肌分化、促進(jìn)肌肉分解[17]。胰島素或IGF-1可結(jié)合細(xì)胞表面受體，激活下游信號(hào)通路，阻止肌肉蛋白分解。微炎癥狀態(tài)可引起胰島素抵抗，進(jìn)一步抑制胰島素或IGF-1對(duì)骨骼肌的抗分解代謝作用，從而引起肌肉萎縮[18]。此外，微炎癥狀態(tài)、容量超負(fù)荷與腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，低LTI組患者OH較正常LTI組顯著升高，推測(cè)腹透患者體內(nèi)IL-6可能與容量超負(fù)荷相互作用，導(dǎo)致持續(xù)的肌肉消耗、蛋白分解代謝[20]。本研究中，年齡并非LTI的影響因素，這與Rymarz等的研究結(jié)果不符，考慮可能與本院腹透患者年齡普遍偏大且年齡范圍較集中有關(guān)，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

RDW是外周血細(xì)胞常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目之一，升高反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增強(qiáng)。透析患者的RDW水平普遍較高[21]，RDW與腹透患者住院率和全因死亡密切相關(guān)[22]。Kim等[23]進(jìn)行的1項(xiàng)包含11 761例健康受試者的大規(guī)模隊(duì)列研究顯示，升高的RDW是肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，較高的RDW是腹透患者低LTI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Kim等的研究結(jié)果一致。RDW升高導(dǎo)致腹透患者低LTI發(fā)生的作用機(jī)制目前尚未明確。有研究表明，升高的RDW與IL-6等血清促炎細(xì)胞因子活動(dòng)密切相關(guān)[24]，與sAlb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)呈顯著負(fù)相關(guān)[25]。由此推測(cè)升高的RDW可能通過(guò)IL-6等促炎因子作用導(dǎo)致腹透患者的蛋白質(zhì)分解及肌肉消耗增加[23]。然而，目前關(guān)于腹透患者RDW與LTI的研究鮮有報(bào)道，且本研究是橫斷面研究，兩者的因果關(guān)系及作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

BMI、SGA評(píng)分是評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的傳統(tǒng)指標(biāo)，然而，SGA評(píng)分易受主觀影響，只能區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良程度，無(wú)法進(jìn)行早期篩查[26]。BMI取決于身高和體質(zhì)量，不區(qū)分脂肪和肌肉組織，而透析患者由于腎功能下降及飲食限制等因素，常存在不同程度的水鈉潴留，因此BMI不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腹透患者早期的營(yíng)養(yǎng)不良。王國(guó)勤等[27]研究發(fā)現(xiàn)，入組血透患者的改良SGA評(píng)分與人體成分分析儀對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估具有高度一致性，營(yíng)養(yǎng)不良組患者的LTI較營(yíng)養(yǎng)良好組顯著降低。Kakiya等[28]采用DEXA法發(fā)現(xiàn)，BMI與入組患者的LTI正相關(guān)。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，較高的SGA評(píng)分等級(jí)和較低的BMI是腹透患者低LTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與王國(guó)勤等的研究結(jié)果一致，說(shuō)明LTI與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法具有高度一致性。因此，生物電阻抗技術(shù)作為評(píng)估腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良的方法，簡(jiǎn)單、可靠，值得進(jìn)一步推廣。

本研究存在一些不足之處：(1)本研究是橫斷面研究，因而不能確定RDW、IL-6、SGA評(píng)分等級(jí)、BMI與腹透患者低LTI之間的因果關(guān)系，仍需更多的前瞻性研究來(lái)證實(shí)；(2)本研究低LTI分組的參考人群為歐美健康人群，該參考范圍可能受人種差異、飲食結(jié)構(gòu)、鍛煉程度等的影響；(3)樣本量較小。

綜上所述，腹透患者低LTI發(fā)生率高，較高的IL-6、RDW、SGA評(píng)分等級(jí)和較低的BMI是腹透患者低LTI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究可為臨床早期診斷并干預(yù)腹透患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供思路。