劉 琳， 陳軼洪

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032

術(shù)后早期康復(fù)一直是心臟外科護(hù)理研究關(guān)注的重點(diǎn)[1]。心臟康復(fù)措施包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，營養(yǎng)支持，心理、社會(huì)危險(xiǎn)因素管理等[2-3]，核心是教育、運(yùn)動(dòng)、有害生活方式的改變。心臟術(shù)后早期心臟康復(fù)以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增強(qiáng)肌力，改善冠狀動(dòng)脈血流量，恢復(fù)心功能，提高生活質(zhì)量，有利于患者早日康復(fù)[4]。同時(shí)，患者的術(shù)后康復(fù)速度與圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)治療密切相關(guān)[5]。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案常需由2名以上護(hù)理人員協(xié)助實(shí)施，并需患者下床活動(dòng)[6]。但患者在接受心臟術(shù)后常攜帶2根或以上引流管，并接有水封胸腔引流瓶，給下床活動(dòng)帶來諸多不便；同時(shí)，患者術(shù)后因疼痛、疲乏等原因，主觀上不愿下床活動(dòng)；并且，目前缺少便于操作且安全性高的康復(fù)運(yùn)動(dòng)專用器具。因此，目前心臟術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練較難實(shí)施。

床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車允許患者在臥床條件下完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，且可根據(jù)患者的耐受程度設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[7]。因訓(xùn)練完全在病床上進(jìn)行，安全性高、對(duì)相應(yīng)護(hù)理人力配置要求低，可行性相對(duì)較高。目前床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車在國內(nèi)心臟外科康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用較少。因此，本研究擬開展隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，選取接受心臟外科常見瓣膜手術(shù)的患者為研究對(duì)象，分析床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車在心臟瓣膜術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年10月在本院接受心臟瓣膜手術(shù)的患者204例，男性106例，女性98例，年齡為43～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合心超檢查，臨床診斷為心臟瓣膜病變；(2)僅接受心臟瓣膜手術(shù)；(3)術(shù)前心功能分級(jí)小于Ⅳ級(jí)(紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí))；(4)術(shù)后無嚴(yán)重心律失常；(5)神智清醒；(6)知情同意、自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性肺部疾病，呼吸困難；(2)合并骨關(guān)節(jié)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響下肢運(yùn)動(dòng)；(3)醫(yī)師判斷病情較重不適宜參與本研究。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將204例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各102例。兩組患者安置于不同病房。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(B2019-084R)。

1.2 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)照組采取常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：以責(zé)任護(hù)士協(xié)助下的肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。患者手術(shù)后第2日開始進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，護(hù)理人員每間隔2 h為患者翻身、拍背，同時(shí)對(duì)其肌肉進(jìn)行按摩，協(xié)助患者進(jìn)行肌肉被動(dòng)訓(xùn)練，主要包括四肢關(guān)節(jié)環(huán)繞活動(dòng)、小腿腓腸肌按摩揉捏、膝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)(60°～90°)、髖關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)(130°～140°)等。被動(dòng)活動(dòng)過程中注意控制力度，每次活動(dòng)時(shí)長約20 min，每日2次。

1.3 床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 觀察組患者均采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運(yùn)動(dòng)的康復(fù)模式。

1.3.1 訓(xùn)練小組 在科室內(nèi)成立針對(duì)床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運(yùn)動(dòng)的康復(fù)小組。小組由主治醫(yī)師、護(hù)理人員、專職康復(fù)人員組成。由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專家制定康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運(yùn)動(dòng)具體方案，包括運(yùn)動(dòng)開展流程、運(yùn)動(dòng)中意外事件應(yīng)急方案、相關(guān)健康宣教技巧等，并組織康復(fù)小組成員對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.3.2 訓(xùn)練設(shè)計(jì)及注意事項(xiàng) 在康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施階段，根據(jù)患者自身病癥強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)程度[9]制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，合理選擇運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、范圍。當(dāng)患者意識(shí)完全清醒且可主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員時(shí)，可采取指導(dǎo)其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式。若患者處于嗜睡、鎮(zhèn)靜、昏迷，或存在無法主動(dòng)配合的其他情況，則需采取“無極模式”，即設(shè)備處于固定智能模式下，速度檔位設(shè)為“慢、快、慢”，利用固定的運(yùn)行頻率帶動(dòng)患者下肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)?？筛鶕?jù)患者實(shí)際情況選擇5r/min或10r/min。兩類患者每天均需運(yùn)動(dòng)2次，分別在上午、下午各開展1次。

運(yùn)動(dòng)前需先將康復(fù)訓(xùn)練腳踏車固定在專用推車上，并將推車?yán)喂坦潭ㄔ诖参病榛颊咛峁┫轮L筒襪，以便減小運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的皮膚摩擦。將患者下肢固定在康復(fù)訓(xùn)練腳踏車上后，選擇相應(yīng)的模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。在此過程中，護(hù)理人員需從旁輔助患者下肢穩(wěn)定，并及時(shí)對(duì)各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行觀察，包括血氧飽和度、呼吸頻率、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)等，其中意識(shí)狀態(tài)通過交流進(jìn)行評(píng)估。護(hù)理人員須預(yù)防患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可能發(fā)生的各類意外事件。若患者運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)心律失常、血壓升高等情況，須立即停止，進(jìn)行平臥休息，并給予藥物以緩解不適。

1.4 運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 根據(jù)機(jī)械通氣重癥患者康復(fù)訓(xùn)練的安全標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[8]等，對(duì)兩組患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，以具體評(píng)估數(shù)據(jù)將其進(jìn)行分類，并在個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案中重點(diǎn)標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)較大的患者。可選擇顏色識(shí)別法，即用“綠、黃、橙、紅、紫”5種顏色分別代表無風(fēng)險(xiǎn)、低分險(xiǎn)、一般風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、最高風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 患者初次訓(xùn)練時(shí)，若出現(xiàn)血氧飽和度低于90%、呼吸頻率高于30次/min、收縮壓高于180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降超過20%、心率高于140次/min或下降超過20%，需終止試驗(yàn)，退出研究。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者離開床位活動(dòng)時(shí)間?；颊呖崭钩殪o脈血3 mL，用Triage快速定量儀(博適公司)檢測血漿腦鈉肽(BNP)濃度。采用超聲心動(dòng)圖，以改良的Simpson法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。采用修改后的Zung焦慮自評(píng)量表(SAS-CR)中文版本[10]評(píng)估患者焦慮、抑郁狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組與對(duì)照組患者均來源于同一個(gè)手術(shù)組。兩組患者年齡、性別、心功能分級(jí)、手術(shù)類型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較 n=102

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后第3天和第5天下床活動(dòng)時(shí)間均長于對(duì)照組患者(P<0.000 1，表2)。兩組患者術(shù)前BNP、LVEF、焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者術(shù)后第3天和第5天的BNP水平均低于對(duì)照組，術(shù)后第5天的LVEF水平高于對(duì)照組(P<0.000 1)；觀察組術(shù)后焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.000 1，表3～4)。

表2 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的比較 n=102，min

表3 兩組患者術(shù)后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 n=102

表4 兩組患者術(shù)后焦慮抑郁評(píng)分比較 n=102, 分

3 討 論

心臟瓣膜術(shù)后早期床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運(yùn)動(dòng)不必脫離床體、中斷機(jī)械通氣，且可以多方面評(píng)估患者適應(yīng)情況，安全性高、可行性強(qiáng)。本研究顯示，該運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式可延長患者心臟瓣膜手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，減輕患者焦慮和抑郁情緒，加快患者的術(shù)后康復(fù)。

3.1 下床活動(dòng)時(shí)間 本研究表明，接受心臟瓣膜手術(shù)治療的患者于術(shù)后早期進(jìn)行床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運(yùn)動(dòng)明顯延長了下床活動(dòng)時(shí)間。外科手術(shù)與靜脈血栓栓塞癥(VTE)的關(guān)系已有較多研究[11]。排除患者術(shù)前自身狀態(tài)，手術(shù)本身同樣可能對(duì)患者血管壁、組織等造成損傷，激活凝血系統(tǒng)。另外，麻醉藥物會(huì)減緩血液流動(dòng)，導(dǎo)致血液黏性升高，從而影響患者術(shù)后康復(fù)[12]?；颊咝g(shù)后早期進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)延長下床活動(dòng)時(shí)間的同時(shí)，能降低VTE的發(fā)生率。

3.2 心功能 心功能障礙為外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，可延長患者恢復(fù)時(shí)間、增加住院費(fèi)用，也是造成患者死亡的重要因素之一。因此，早期識(shí)別、干預(yù)及治療術(shù)后心功能障礙非常重要。BNP能使神經(jīng)系統(tǒng)興奮，同時(shí)抑制垂體升壓素及內(nèi)皮素的釋放，從而減緩心室重構(gòu)，且其主要分布于心臟，有助于心衰診斷[13-14]。LVEF可直接反映心臟功能，與心力衰竭患者死亡率成反比[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后BNP水平明顯低于對(duì)照組，LVEF水平明顯高于對(duì)照組。瓣膜術(shù)后早期進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效改善患者心功能與運(yùn)動(dòng)可增加術(shù)后患者峰值氧攝入有關(guān)[16]。

3.3 焦慮和抑郁 心臟外科手術(shù)作為重大的心理性和軀體性應(yīng)激源，會(huì)引起一系列生理、心理反應(yīng)，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、下丘腦及垂體活動(dòng)增加、腎上腺皮質(zhì)增多等。術(shù)后強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，如抑郁和焦慮，則會(huì)嚴(yán)重影響疾病的治療，進(jìn)而影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)對(duì)抗焦慮的作用已在焦慮癥、神經(jīng)癥及其他神經(jīng)精神病患者中得到肯定[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者焦慮和抑郁情緒明顯減輕，進(jìn)而有利于術(shù)后康復(fù)。

本研究尚有一些不足之處：(1)僅研究心臟瓣膜手術(shù)患者；(2)納入患者例數(shù)較少，研究時(shí)間較短，未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪。此外，患者若在術(shù)中同期接受經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏導(dǎo)線植入，則術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)會(huì)引起心內(nèi)膜電極移位，因此該訓(xùn)練方法在該類患者中使用受限。