陳雨晴，李佩玲，張 璐，徐 歡，彭 燕，湯小偉

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，發(fā)病率逐漸升高，隨著我國生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)逐漸增多[1-3]，妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是一種嚴重妊娠合并癥，而妊娠合并HTGP在APIP中占比越來越重[4]。本研究回顧性分析妊娠合并HTGP的臨床資料，以對其預防及臨床診療提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月—2020年6月本院收治的77例APIP患者臨床資料。根據(jù)病因(HTGP)分為高脂組(n=38)和非高脂組(n=39)。AP的診斷參照2012年亞特蘭大分類診斷標準[5]：(1)提示胰腺炎的腹痛；(2)血清脂肪酶和/或淀粉酶水平大于3倍正常值上限；(3)影像學發(fā)現(xiàn)AP特征性改變。符合上述兩項及以上者即可確診。HTGP診斷標準為[6-7]： 血清TG水平≥11.3 mmol/L，或GT在5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀，并排除其他病因所致的胰腺炎。病情嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。納入標準：符合AP診斷且處于妊娠期間的患者。排除標準：慢性胰腺炎患者、確診為胰腺癌的患者、重要信息缺失的患者。

1.2 觀察指標 年齡、孕期、基礎疾病、實驗室檢查結(jié)果、并發(fā)癥[包括急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst,PPC)、急性壞死性積聚(acute necrotic collection,ANC)、包裹性壞死

(wall-off necrosis,WON)、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)]、呼吸衰竭、腎衰竭、循環(huán)衰竭、胎兒及孕婦結(jié)局、住院天數(shù)、住院總費用、ICU入住情況。

1.3 倫理學審查 本研究方案經(jīng)由西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：KY2020197。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 高脂組年齡明顯高于非高脂組(P<0.05)；非高脂組糖尿病1例(2.6%)為妊娠期糖尿病，高脂組糖尿病10例(26.3%)，其中糖尿病7例，妊娠期糖尿病3例，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組孕期有明顯差異(P<0.05)，高脂組的發(fā)病時間主要集中在孕晚期；高脂組血鈉水平明顯低于非高脂組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 病情及并發(fā)癥比較 非高脂組以MAP為主(61.5%)，高脂組以MSAP為主(73.7%)，兩組病情嚴重分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；局部并發(fā)癥方面，高脂組并發(fā)APFC比例為76.3%，非高脂組發(fā)生比例為33.3%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在全身并發(fā)癥方面，高脂組SIRS發(fā)生率為81.6%，高于非高脂組(41.0%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組病情及并發(fā)癥比較

2.3 孕婦及胎兒結(jié)局比較 高脂組孕婦死亡1例(2.6%)，治愈37例(97.4%)；分娩情況：順產(chǎn)4例(10.5%)，剖宮產(chǎn)21例(55.3%)，繼續(xù)妊娠6例(15.8%)，死胎7例(18.4%)。非高脂組無死亡孕婦，均治愈；分娩情況：順產(chǎn)3例(7.7%)，剖宮產(chǎn)9例(23.1%)，繼續(xù)妊娠20例(51.3%)，死胎4例(10.3%)；非高脂組中3例患者為產(chǎn)褥期，分娩方式不詳。

2.4 治療情況比較 2組住院時間、ICU入住率和住院總費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表3)。

表3 兩組住院天數(shù)、ICU入住情況、住院總費用比較

2.5 不同孕期血脂水平的比較 根據(jù)孕期不同，將77例患者分為孕早期(n=4)、中期(n=14)、晚期(n=59)3組。孕晚期TC、TG水平高于中期，且差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；不同孕期LDL-C水平比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(P=0.012)(表4)。

表4 不同孕期血脂水平比較

3 討論

高甘油三酯血癥是AP的第三大病因，既往有研究[8]報道其占胰腺炎的比例為4%～10%。引起TG水平升高的原因是遺傳因素和環(huán)境因素，遺傳因素占主要地位，關于環(huán)境因素，酒精、肥胖、妊娠、糖尿病、腎臟疾病、甲狀腺功能減退、藥物等均會引起TG水平升高[9]。高甘油三酯血癥引起AP的機制尚不完全明確，目前最被接受的理論是過多的游離脂肪酸對胰腺腺泡細胞和血管造成直接損傷，而胰腺血管損傷造成局部酸性環(huán)境，使胰腺脂肪酶和蛋白酶釋放和活化，進一步引起胰腺腺泡細胞的自身消化[7-8,10]。

孕婦是AP中一類特殊人群，較多研究均將妊娠期胰腺炎作為排除標準，APIP是一種罕見疾病，每1000～12 000 名孕婦中有1例發(fā)生[11]，既往有研究[11-14]指出膽石癥是APIP的主要病因，但在本研究中，高甘油三酯血癥是主要病因，比例高達49%，這與Huang等[15]的結(jié)果比較一致，國外報道[16]指出嚴重HTGP約占所有妊娠期胰腺炎病例的4%～30%，國內(nèi)文獻[4]指出我國有超過50%的APIP是由高甘油三酯血癥引起，這說明妊娠期HTGP應該引起重視。在正常妊娠期間，脂質(zhì)代謝的變化受孕酮、雌激素和人胎盤催乳激素的調(diào)節(jié)[15]，在妊娠晚期，TG水平將緩慢增加2～4倍，達到最大值，大多數(shù)孕婦都能耐受這種生理變化，只有少部分脂蛋白代謝紊亂的孕婦血脂水平會高于11.3 mmol/L，發(fā)生嚴重的高甘油三酯血癥[17]。孕婦TG水平的升高是由于雌激素對肝臟脂蛋白合成的直接影響，也是由于激素抑制肝臟和脂肪組織中脂蛋白脂肪酶活性導致TG清除率降低[18]。

目前沒有指南明確提出妊娠期HTGP的管理與治療，懷孕期間AP的管理與未懷孕的AP患者類似，主要是禁食、抑制胰酶分泌、積極補液等對癥治療，對于妊娠期HTGP的患者，更重要的是降脂治療，雖然沒有指南指出妊娠期HTGP的降脂治療方案，但臨床上有應用貝特類藥物、肝素、Omega-3脂肪酸、血漿置換等方法用于APIP降脂治療的報道[15,19]。對于妊娠期HTGP患者何時終止妊娠，以何種方式終止妊娠，目前尚無共識，更多的是評估患者病情，判斷胎兒成熟情況，根據(jù)病情情況實施個體化的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期HTGP具有以下特點：(1)發(fā)病年齡較非高脂組較大，且發(fā)病主要集中在孕晚期，這與既往報道的結(jié)論較一致[15,20-21]；(2)血鈉水平明顯降低，這與Wang等[22]對非妊娠HTGP的研究結(jié)果相似，高脂血癥常導致假性低鈉血癥，低鈉血癥對區(qū)分高脂血癥與其他AP病因有重要價值；(3)更易并發(fā)APFC、SIRS等并發(fā)癥，有報道[15]也指出妊娠合并HTGP較其他病因?qū)е碌囊认傺赘撞l(fā)SIRS和多器官功能障礙綜合征等全身并發(fā)癥;(4)預后更差，高脂組的住院天數(shù)、住院費用、ICU入住率明顯高于非高脂組;(5)病死率方面，Papadakis等[14]指出，近年來，APIP孕產(chǎn)婦的病死率從37%降至1%，胎兒病死率從11%～37%降至0～18%。在本研究中，唯一1例死亡孕婦的病因是高甘油三酯血癥，這值得引起警惕與關注。

綜上所述，與妊娠非高甘油三酯血癥性胰腺炎相比，妊娠期HTGP病情更重，花費更多，在妊娠期間應該合理安排飲食及控制體質(zhì)量變化，積極監(jiān)測血脂水平變化，特別是妊娠晚期，更應警惕HTGP發(fā)作的可能性。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：陳雨晴負責課題設計，資料分析，撰寫論文；李佩玲、張璐、徐歡參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；彭燕、湯小偉負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。