陳小彬，袁加琪，許召君，樊海寧,2，侯立朝,2，王海久,2，周 瀛,2，陳鵬杰，王志鑫,2

1 青海大學(xué)附屬醫(yī)院 a.肝膽胰外科，b.胃腸外科，西寧 810001； 2 青海省包蟲病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，西寧 810001

包蟲病是由棘球絳蟲的幼蟲寄生于人體引起的一類以人為中間宿主的人獸共患寄生蟲病，主要分為囊型包蟲病和泡型包蟲病兩大類，約70%發(fā)生于肝臟，20%發(fā)生于肺部[1-3]。肝泡型包蟲病的發(fā)病率較囊型包蟲病稍低，但因其類似于惡性腫瘤樣的生長特點(diǎn)，對人體的致病性強(qiáng)、致死率高。目前，肝包蟲病的治療方法以外科治療為主，輔以化療等綜合治療，但因包蟲病的生長較為緩慢且早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者錯過最佳治療階段，從而導(dǎo)致手術(shù)效果不佳且預(yù)后差。因此，探索有效預(yù)測肝泡型包蟲病患者的預(yù)后指標(biāo)并且制訂個體化治療方案至關(guān)重要。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)由Buzby等[4]于1980年首次提出，常被用于評估患者術(shù)前營養(yǎng)狀況和免疫功能[5-7]。近年來，其也被用作癌癥患者的臨床預(yù)后評估[8-9]。但關(guān)于PNI與肝泡型包蟲病預(yù)后的關(guān)系研究較少，因此，本研究通過研究PNI與肝泡型包蟲病的關(guān)系及患者預(yù)后相關(guān)影響因素，旨在為肝泡型包蟲病的臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2018年12月青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科手術(shù)治療的242例肝泡型包蟲病患者的臨床資料。手術(shù)方式包括肝包蟲根治術(shù)、姑息性手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查診斷為肝泡型包蟲??；(2)術(shù)前無針對性應(yīng)用阿苯達(dá)唑類抗蟲藥治療；(3)無嚴(yán)重合并癥，能耐受手術(shù)治療；(4)術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A或B級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝硬化、肝臟腫瘤患者；(2)拒絕手術(shù)治療者；(3)病歷資料缺失或失訪患者。

1.2 分析方法 收集患者術(shù)前1周血常規(guī)及肝功能結(jié)果，計(jì)算PNI，PNI=Alb(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)。根據(jù)患者PNI最佳臨界值分為高PNI組和低PNI組。

1.3 隨訪 通過查閱門診病例、電話等方式進(jìn)行隨訪，3～6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、肝泡型包蟲有無復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的時間、死亡患者死亡的時間及原因?？偵嫫诙x為從手術(shù)日期到包蟲病相關(guān)死亡或隨訪截止時間，隨訪截止時間為2020年5月或患者死亡。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由青海大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：PSL2018006，并取得所有受試者本人或家屬的知情同意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。PNI的cut-off值通過X-Tile(Yale University, New Haven, CT, USA)確定[10]。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間差異比較采用log-rank檢驗(yàn)。采用Cox回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析，并計(jì)算風(fēng)險比(HR)及對應(yīng)的95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 242例患者中男96例(39.7%)，女146例(60.3%)，年齡11.0～67.0歲，平均(36.6±11.7)歲。242例患者術(shù)后均順利出院，無死亡患者。所有患者中接受肝泡型包蟲病根治術(shù)治療187例(77.3%)，接受姑息性治療55例(22.7%)?；颊咧形浑S訪時間45個月，隨訪結(jié)束時，死亡70例(28.9%)，存活172例(71.1%)。

2.2 PNI與肝泡型包蟲病患者臨床病理因素的關(guān)系 PNI的臨界值為32.4(圖1)，PNI≤32.4為低PNI組(n=26)，PNI>32.4為高PNI組(n=216)。PNI與治療方式、術(shù)中出血量、包蟲分期、病灶數(shù)、Child-Pugh分級、AST、TBil、Alb、ALP、PT、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均有關(guān)(P值均<0.05)(表1)。

注：a，二維生存風(fēng)險偽彩圖；b，頻數(shù)分布直方圖;c,分段后生存曲線。

表1 PNI與肝泡型包蟲病患者臨床病理因素的關(guān)系

2.3 PNI與肝泡型包蟲病患者總生存期的關(guān)系 高PNI組患者平均生存時間為51.355個月(95%CI：49.044～53.666)，低PNI組患者平均生存時間為33.783個月(95%CI：26.450～51.355)。低PNI組1、3、5年生存率分別為92.1%、30.5%、20.3%，高PNI組分別為95.7%、79.5%、56.9%，高PNI組患者生存率優(yōu)于低PNI組(χ2=24.626，P<0.001)(圖2)。

圖2 兩組肝泡型包蟲病患者術(shù)后總體生存曲線

2.4 Cox回歸分析 單因素分析結(jié)果顯示，治療方式、術(shù)中出血量、包蟲分期、PNI、Child-Pugh分級、并發(fā)癥、ALP、PT、中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均是影響肝泡型包蟲病患者預(yù)后的因素(P值均<0.05)。將以上因素納入多因素Cox回歸模型，結(jié)果顯示，治療方式、術(shù)中出血量、PNI、并發(fā)癥、中性粒細(xì)胞是影響肝泡型包蟲病患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 影響肝泡型包蟲患者生存的單因素及多因素分析

3 討論

近年來，相關(guān)研究表明，營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要的角色，患者營養(yǎng)狀況、免疫功能與治療的選擇以及生存質(zhì)量存在一定的關(guān)聯(lián)，因此監(jiān)測機(jī)體營養(yǎng)、免疫狀態(tài)對療效和預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義[11]。PNI主要通過血清Alb以及外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算獲得，可綜合反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)[12-13]。Flavill等[14]首次提出其在胃腸道腫瘤患者的術(shù)前營養(yǎng)、免疫功能以及手術(shù)風(fēng)險評估中的作用。最近的研究[15-18]表明，PNI與結(jié)直腸癌、肝細(xì)胞癌、食管癌等預(yù)后密切相關(guān)。

傳統(tǒng)制定臨界值的途徑包括查找相關(guān)參考文獻(xiàn)、指南共識或ROC曲線等，而X-Tile雖然類似于ROC曲線，但其考慮了時間因素(一般關(guān)于預(yù)后的研究都需考慮患者的生存時間)，且可以直觀地計(jì)算出最佳截點(diǎn)，從而更可能得出陽性結(jié)果(統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。本研究中，通過X-Tile軟件尋找PNI的臨界值為32.4，并以此數(shù)值為界分析PNI與肝泡型包蟲病患者預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PNI可作為預(yù)后評估指標(biāo)。雖然這與之前研究報道的cut-off值不一樣，但是此cut-off值比較可靠，且考慮了患者的生存時間。

通過分析PNI與肝泡型包蟲病患者總生存期的關(guān)系，結(jié)果提示術(shù)前低水平PNI的肝泡型包蟲病患者生存期明顯縮短，5年生存率顯著低于高PNI組(P<0.001)。PNI影響肝泡型包蟲病患者預(yù)后可能包括以下幾個方面：(1)肝臟是合成Alb的主要場所，同時其作為血漿蛋白的主要成分，是人體內(nèi)一種重要物質(zhì)，可以反映患者營養(yǎng)狀況，是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，同時也是一種解毒劑和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，已被廣泛應(yīng)用于評估疾病進(jìn)展和預(yù)測患者生存情況[19]。肝泡型包蟲患者血清中高表達(dá)的IL-1、IL-6以及TNFα可抑制Alb的合成，這也導(dǎo)致了低Alb血癥[20]。(2)淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫監(jiān)測和免疫介導(dǎo)中發(fā)揮重要的作用，患者剛開始感染包蟲時，淋巴細(xì)胞可以誘導(dǎo)相關(guān)細(xì)胞因子的分泌以及參與機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷棘球蚴絳蟲，并抑制蟲體的生長和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，隨后肝包蟲可通過分泌抗原及利用表面分子，誘導(dǎo)肝臟特異性CD4+和CD8+效應(yīng)T淋巴細(xì)胞表面的PD-1表達(dá)升高，并通過PD-1/PD-L1通路使T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，抑制增殖能力及細(xì)胞因子的分泌(如IL-2、IFNγ、IL-10)，從而導(dǎo)致肝泡蚴的免疫逃逸，使其得以在機(jī)體內(nèi)長期生存[21]，淋巴細(xì)胞減少代表著宿主的免疫抑制狀態(tài)，可導(dǎo)致不良預(yù)后。因此，結(jié)合二者的PNI可同時反映肝泡型包蟲病患者免疫和營養(yǎng)狀況，這些均可能是低水平PNI肝泡型包蟲病患者預(yù)后不良的主要原因。本研究結(jié)果顯示，治療方式、術(shù)中出血量、PNI、并發(fā)癥、中性粒細(xì)胞是影響肝泡型包蟲病患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，而包蟲分期、Child-Pugh分級、ALP、PT不是肝泡型包蟲病的獨(dú)立預(yù)后因素，但仍然能夠作為預(yù)測患者生存時間的重要參考指標(biāo)。

綜上所述，PNI作為一種新的、準(zhǔn)確的、客觀的生物預(yù)測標(biāo)志物，因其具備簡單、便于計(jì)算、通用性、無創(chuàng)性、廉價等優(yōu)勢，有望成為評估肝泡型包蟲病患者預(yù)后的評估指標(biāo)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳小彬負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、資料分析及撰寫論文；袁加琪、許召君參與收集數(shù)據(jù)及修改論文；王志鑫、侯立朝、樊海寧、王海久、周瀛、陳鵬杰負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。