某種意義上講，DIP 是向現(xiàn)實妥協(xié)的結(jié)果，同時又是更符合實際的選擇。

按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）來得突然，急迫。

2020年10月14日，國家醫(yī)保局印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，啟動DIP試點(diǎn)。

20天后的11月3日，國家醫(yī)保局發(fā)文確定全國71個試點(diǎn)城市。

一周之內(nèi)的11月9日，國家醫(yī)保局發(fā)布了DIP技術(shù)規(guī)范和病種目錄庫（1.0版)。

一個月后的12月9日，200位專家組成的DIP專家?guī)欤?021年度）名單發(fā)布。

國家醫(yī)保局一系列密集的動作，把DIP推向了“熱搜”，結(jié)合“2021年3月起具備條件的地區(qū)先行啟動實際付費(fèi)，2021年底前全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實際付費(fèi)”目標(biāo)，對比先前DRG“三年三階段”的時間表，行業(yè)嗅到了DIP來勢洶洶背后的氣息。

國家醫(yī)保局DIP試點(diǎn)專家?guī)鞂＜摇V東省醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量評價中心主任、廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東分析，DIP是中國原創(chuàng)支付方式，比較適合中國國情，雖然2020年10月才推出，但動作很大。DRG試點(diǎn)確定了30個試點(diǎn)城市，且多為三四線城市，DIP確定了71個試點(diǎn)城市，上海、廣州、深圳、天津、廈門等重點(diǎn)城市悉數(shù)入圍，后者從廣度和力度上完全在前者之上，“這顯示了國家推進(jìn)DIP的決心”。

袁向東的觀點(diǎn)代表了行業(yè)主流認(rèn)識。事實上，DIP一經(jīng)推出便“風(fēng)評”向好，醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)生、專家一致叫好，中國特色、符合國情、操作性強(qiáng)等溢美之詞不絕于耳。與此同時，人們不禁要問，DRG尚在途中，為何突然“殺出”DIP？如此迫切地推進(jìn)DIP，各方做好準(zhǔn)備了嗎？它真的如看上去那樣美嗎？

蔡海清江西省醫(yī)保局原處長

突如其來的DIP

在2020年7月12日國家醫(yī)保研究院舉辦DIP分值付費(fèi)專家論壇前，DIP并未在行業(yè)得到足夠認(rèn)知，甚至連名字都不被人熟知，之前DIP被稱為“大數(shù)據(jù)DRG”，更早之前是“病種分值結(jié)算”。

日后看來，這場從政策、技術(shù)規(guī)范、實踐經(jīng)驗等出發(fā)全方位解析DIP的專家論壇，顯然是在為即將到來的新政吹風(fēng)、造勢。隨之而來的是DIP突進(jìn)引發(fā)的種種解讀。

一種分析認(rèn)為，國家強(qiáng)推DIP的一個重要原因是DRG推進(jìn)受阻，醫(yī)保支付改革要出成績，只能有其他選擇。記者采訪的多位專家對此觀點(diǎn)持謹(jǐn)慎態(tài)度，只是隱晦地指出，DRG實行的確難度不小，短期內(nèi)全國推開不現(xiàn)實。

一位接近國家醫(yī)保局的人士告訴記者，醫(yī)保局內(nèi)部認(rèn)為，DRG“難度大，沒那么簡單”。盡管DRG還在穩(wěn)步推進(jìn)，但30個試點(diǎn)城市沒有一個作出亮眼成績，大部分地區(qū)還在開發(fā)分組器。浙江號稱全省推廣，實際上并未取得很大進(jìn)展。

2019年國家啟動DRG“三年三階段”改革路線圖，由于此前全國有十余個版本的DRG（包括BJ-DRG、CN-DRG、CRDRG、C-DRG四個主流版本），不同地區(qū)各自為政，很難形成全國性的統(tǒng)一實踐，該年國家醫(yī)保局對分組器進(jìn)行統(tǒng)一，建立了CHS-DRG，并確定了30個DRG試點(diǎn)城市。

按照既定規(guī)劃，2020年為模擬運(yùn)行階段，疫情沖擊之下，試點(diǎn)工作能取得預(yù)期成績嗎？2020年11月舉行的“DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市支付改革論壇”上，國家醫(yī)療保障研究院的評估結(jié)果一定程度上給出了答案。

評估結(jié)果顯示，30個試點(diǎn)城市中8個城市未通過評估，試點(diǎn)城市存在數(shù)據(jù)質(zhì)量達(dá)不到要求、編碼版本不統(tǒng)一、醫(yī)保結(jié)算清單未全面使用、信息系統(tǒng)對接與招標(biāo)等存在問題、醫(yī)保部門人員專業(yè)能力與精力不能滿足試點(diǎn)工作等共性問題。此外，還存在少數(shù)城市醫(yī)保部門的需求與國家標(biāo)準(zhǔn)有差異、部分城市監(jiān)管審核辦法未到位、個別城市進(jìn)度嚴(yán)重滯后等個性問題。

要知道，按相關(guān)專家說法，成為試點(diǎn)的30個城市都有很強(qiáng)的改革積極性，硬件條件好，信息化基礎(chǔ)強(qiáng)，醫(yī)院管理相對規(guī)范。試點(diǎn)城市尚且困難重重，更遑論其他地區(qū)。

據(jù)了解，2017年國家衛(wèi)生健康委推出的C-DRG試點(diǎn)，其分組是由30多個中華或中國專業(yè)學(xué)會主任委員牽頭的權(quán)威臨床專家依據(jù)中國疾病譜和診療特征確定的臨床分組，統(tǒng)一規(guī)范了醫(yī)生使用的診斷術(shù)語和操作項目，醫(yī)生確認(rèn)主要診斷和主要治療方式，即直接歸入相應(yīng)的DRG組，是一種從上往下的改革方式。DIP則是基于臨床實踐，是從下往上的改革方式。目前醫(yī)院編碼基礎(chǔ)普遍較差，信息化能力有待加強(qiáng)，管理能力不足，很難完成成本核算、精準(zhǔn)調(diào)整，推進(jìn)DRG難度較大。

相較而言，DIP基于現(xiàn)況，循序漸近，對于未開展DRG的地區(qū)來說，較易上手。

江西省醫(yī)保局原處長蔡海清也向記者分析，DRG對數(shù)據(jù)要求較嚴(yán)格，本身也是一個醫(yī)院內(nèi)部管理工具，對醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理有所要求，北京、上海等大城市的大三甲醫(yī)院可以適應(yīng)，地市級、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)未必具備這種基礎(chǔ)性條件，推行過程中可能遇到一些困難。

但他也表示，推行DIP與DRG運(yùn)行情況關(guān)系不大，“DIP更多是基于中國本土的實踐情況，是醫(yī)保在長期探索中形成的比較成熟的經(jīng)驗，相對DRG，簡單易行，便于推廣。國家醫(yī)保局此時推出DIP，是順理成章的事?！?/p>

他介紹，DIP在中國有較長時間的實踐和扎實的基礎(chǔ)，早在2002年牡丹江市就率先試行點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，此后，地方不斷探索，取得良好效果，不僅能較好地實現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)，還能激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。關(guān)鍵是DIP對基礎(chǔ)性條件要求較低，比較適合中國目前的實際情況。

自下而上的積淀

各地的探索中，淮安的做法最為人稱道。

淮安的探索源于現(xiàn)實倒逼?；窗彩嗅t(yī)保中心副主任王櫻撰文稱，2000年到2003年9月，淮安采用按項目付費(fèi)，僅僅兩三年時間，參保職工次均住院醫(yī)療費(fèi)用年均增幅達(dá)到了39.6%，2003年醫(yī)?；鸪嘧?00多萬元，醫(yī)保病人同期平均醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)是非醫(yī)保病人的2.5倍以上，迫切需要進(jìn)行支付方式改革。

在綜合研究了人頭付費(fèi)、服務(wù)單元等付費(fèi)辦法優(yōu)劣性的基礎(chǔ)上，為最大程度避免推諉病人、分解住院、降低或提升醫(yī)療服務(wù)、單病種受限等缺陷，淮安市選擇將模糊了具體金額的分值（點(diǎn)數(shù)）運(yùn)用到醫(yī)保的病種費(fèi)用支付之中，即通過病種分值（權(quán)重）代表不同病種治療的資源消耗差異，取代以往各個病種的結(jié)算金額。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)出院病種構(gòu)成和相應(yīng)的出院人次得到的總分值，獲得醫(yī)保基金的支付。

為得到具有代表性的病種及分值，淮安對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實際發(fā)生的病種及費(fèi)用廣泛調(diào)查統(tǒng)計，將常見病病種匯總、篩選，并根據(jù)各病種平均費(fèi)用的比例關(guān)系，測算出分值。此外，淮安還制定了系列配套政策，以應(yīng)對難以完全避免的分解住院、掛床住院、提升診斷等問題。

王櫻披露，淮安實施按病種分值結(jié)算17年來，將次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅控制在2.94%左右，遠(yuǎn)低于全國和江蘇省的同期數(shù)據(jù)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%～3%的合理水平。

2010年，中山市借鑒淮安經(jīng)驗，根據(jù)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前兩年出院病歷資料，參考出院臨床第一診斷病種發(fā)生頻率、醫(yī)療費(fèi)用情況，結(jié)合治療方法計算出各病種分值，并建立了病種分值動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

此后，南昌、宿遷、蕪湖、東營、銀川、長沙、廈門、成都等地也紛紛引入病種分值付費(fèi)。其中廣東省步伐邁得最大，除中山市外，清遠(yuǎn)、汕頭、珠海等市也加入試點(diǎn)行列。

圖1 廣州市病種分值庫形成原理示意圖

圖2 國家 DIP 目錄庫構(gòu)建分階段示意圖

2017年9月，廣東全省啟動了按病種分值付費(fèi)改革，21個市均出臺了按病種分值付費(fèi)辦法。2018年，廣東省全面實施DIP付費(fèi)，除深圳、佛山試點(diǎn)DRG外，其余19市均試行按病種分值付費(fèi)。

袁向東表示，由于醫(yī)保沒有全省統(tǒng)籌，廣東全省在實施按病種分值付費(fèi)過程中，因各地發(fā)展水平相差較大，政策存在病種分值庫數(shù)量差異大（4500～12000不等）、病種分值確定的規(guī)則不一、病種權(quán)重系數(shù)不統(tǒng)一等差異。這種差異恰恰為全國推進(jìn)DIP提供了經(jīng)驗和樣板（圖1）。

和以往探索不同的是，廣東將大數(shù)據(jù)、智能化管理手段充分運(yùn)用于病種分值付費(fèi)，即基于“隨機(jī)”與“均值”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過海量病案數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，對數(shù)據(jù)特征進(jìn)行提取組合，并將區(qū)域內(nèi)各病種治療的資源消耗均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對，形成病種組合分值，集聚為DIP病種組合目錄庫。

基于大數(shù)據(jù)病種分組的方法，上海與廣州均快速建立了適應(yīng)本地臨床業(yè)務(wù)發(fā)展的DIP目錄庫，并用于醫(yī)保支付及針對公立醫(yī)院的監(jiān)管。兩地DIP目錄庫除個別地方病種差異外，核心內(nèi)容高度一致，這被認(rèn)為充分體現(xiàn)了DIP目錄庫的穩(wěn)定性及兼容性。

此次DIP改革被認(rèn)為很大程度上借鑒了廣東的經(jīng)驗。

更務(wù)實的選擇

一項技術(shù)、方法能否復(fù)制、推廣，最重要的往往不是其先進(jìn)性，而是普適程度和準(zhǔn)入門檻。相比DRG對數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)改造、管理和技術(shù)水平的高要求，DIP則帶著“簡便快捷、操作性強(qiáng)”標(biāo)簽步入行業(yè)。

DRG由專家分組，首先根據(jù)人體解剖學(xué)基本原理建立26個主診斷組，然后再依據(jù)疾病相關(guān)性和資源類似的原則擴(kuò)展，國家醫(yī)保局公布的CHS-DRG 1.0版有376個核心組和618個細(xì)分組。

DIP的分組由一個地區(qū)實際治療方案的普遍性決定，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，在匯集大量真實世界病例的基礎(chǔ)上，按照“診斷+操作”的分組規(guī)則，對病例進(jìn)行分組。DIP1.0版把區(qū)域內(nèi)有15例以上（包括15例）的所有入組病種作為核心組，不足15例的治療方案根據(jù)疾病相似和資源類似進(jìn)入綜合組。DIP1.0版本有11553個核心組，2499個綜合組（圖2）。

DIP的顯著特征是以病種為依據(jù)，并賦予每個病種分值。在進(jìn)行醫(yī)保支付時，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)分值總量，以及醫(yī)?；痤~度，計算出每一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的分值并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會常務(wù)理事、上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長俞衛(wèi)分析，DRG和DIP的定價原則是一致的。兩種方式定價都是根據(jù)地區(qū)同組資源使用的平均值，理想情況是用成本測量資源，但目前基本上都采用醫(yī)保結(jié)算信息，只不過DRG有618種價格（1.0版），而DIP則有14052種價格。

俞衛(wèi)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會常務(wù)理事上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長

DRG具有鮮明的前瞻支付特點(diǎn)，其定價是在治療之前，醫(yī)生在確定價格下需要選擇性價比好的診療方案和藥品耗材。DIP定價是在治療之后，醫(yī)院在年終結(jié)算時才會了解本院醫(yī)生、科室和醫(yī)院在治療方案、藥品耗材和成本管理中與本區(qū)域其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偏差。因此，DRG對成本管理的敏感性要遠(yuǎn)大于DIP。

分組和支付差異帶來的是實施條件、實際操作、對醫(yī)院管理影響等方面的差異。

就實施條件而言，DRG要求醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRG分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運(yùn)維能力，支持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、DRG分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準(zhǔn)確性。

DIP實施的基礎(chǔ)條件則相對簡單。主要涉及醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量、組織管理等方面?；趪褼IP分組標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保信息系統(tǒng)可在少量改造的情況下實現(xiàn)與DIP系統(tǒng)的兼容，主要改造軟件系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。

實操方面，DRG希望醫(yī)院之間盡可能采取標(biāo)準(zhǔn)化的診療路徑。然而現(xiàn)實情況是，不同醫(yī)院、相同醫(yī)院不同科室甚至同科室不同醫(yī)生之間所采取的診療路徑都可能有較大差異，這顯然是DRG落地的一大障礙。相比之下，DIP模式下病種劃分更加容易，同一病種在不同地方可以有不同的診療路徑，但不影響該病種的相對分值。無論對醫(yī)院、醫(yī)生還是醫(yī)保，實現(xiàn)DIP的技術(shù)難度和約束都更小，可操作性更強(qiáng)，是現(xiàn)實環(huán)境下更務(wù)實的選擇。

俞衛(wèi)直言，DIP只需要醫(yī)院做好病案首頁數(shù)據(jù)等配套性工作，其他主要工作都由醫(yī)保完成。年終醫(yī)保向醫(yī)院反饋信息，醫(yī)院做好相應(yīng)調(diào)整即可。

為資源消耗賦值

DIP真的如看上去那般美好嗎？如DRG可能面臨的推諉重病患者、服務(wù)提供不足等風(fēng)險，DIP可以規(guī)避嗎？

蔡海清指出，由于DIP對區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總額預(yù)算，不再限制單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)，醫(yī)保部門不再“分蛋糕”，而是設(shè)計公平公開的規(guī)則，讓醫(yī)院自己來“搶蛋糕”，這可以激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多醫(yī)療服務(wù)，難度越高，數(shù)量越多，獲得的工分越多，得到的醫(yī)保支付額也會更多。

但這是否意味著DIP在成本控制方面沒有足夠動力？俞衛(wèi)分析，由于前瞻性支付強(qiáng)度的差異，雖然DRG與DIP定價原則一致，但對醫(yī)生制定診療方案和醫(yī)院管理會有不同的影響。具體而言，由于一個DIP組基本上就是一個操作，即使該操作對治療效果影響不大，減少該操作就取消了一個服務(wù)計費(fèi)項目。而DRG的定價已經(jīng)明確，醫(yī)生會減少不必要的操作。因此DIP擠去水分的效果弱于DRG。此外，由于醫(yī)生對DRG的價格比較明確，產(chǎn)生的結(jié)果與科室關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，按DRG支付醫(yī)生會更加關(guān)注藥品耗材的成本。

“每一個DRG組平均包含了20個左右的DIP組，醫(yī)生在DRG支付方式下可能會考慮采用不同的診療方案（DIP組）以降低成本?！庇嵝l(wèi)說，另一方面，兩種支付方式都是針對住院服務(wù)，因此醫(yī)院可能會將住院期間內(nèi)的合理服務(wù)項目轉(zhuǎn)移到住院之前和出院之后進(jìn)行。由于每一個DIP組基本上只包含一個操作，將服務(wù)轉(zhuǎn)移到院前或院后即失去一個計費(fèi)項目。而DRG包含了很多服務(wù)項目，轉(zhuǎn)移之后就可以降低成本，因此按DRG支付比較容易引起成本轉(zhuǎn)移。

在國家醫(yī)保局DIP試點(diǎn)專家?guī)鞂＜?、上海市決策咨詢委員會委員許速看來，支付方式改革的難點(diǎn)是計算合理的醫(yī)療服務(wù)成本，形成醫(yī)療服務(wù)資源配置標(biāo)準(zhǔn)。大數(shù)據(jù)提供了很大的便利，通過數(shù)據(jù)可以還原醫(yī)療資源消耗，揭示資源消耗的真實狀況。DIP就是通過數(shù)據(jù)在沒有人為干擾的情況下，對每一組資源消耗賦值。

但也有專家認(rèn)為，當(dāng)前DRG和DIP統(tǒng)計的是歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，并非成本數(shù)據(jù)，若價格不合理，支付方式推進(jìn)強(qiáng)度越高，對醫(yī)院行為的扭曲就越明顯。

俞衛(wèi)表示，這并不是一個棘手的問題。如果有些服務(wù)項目是虧損的，開展越多虧損就越多，醫(yī)院就會少開展或不開展，醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)看到醫(yī)院行為變化，會進(jìn)行權(quán)重調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)院去開展，這是一個動態(tài)平衡的過程。

相比DRG 對數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)改造、管理和技術(shù)水平的高要求，DIP 則帶著“簡便快捷、操作性強(qiáng)”標(biāo)簽步入行業(yè)。

他提醒，反而是“CMI通脹”要引起關(guān)注?！爱?dāng)前醫(yī)院都在追求CMI，CMI值越高定價越高，但疾病治療效果未必明顯改善。在區(qū)域醫(yī)保盤子基本保持穩(wěn)定的情況下，CMI普遍提高，就得把價格降下來。價格降下來，這條路就會越走越窄?！庇嵝l(wèi)說，本來可以用簡單方法治療，選擇CMI值高的方法（簡單疾病復(fù)雜治）后，整個區(qū)域的治療方案都按此方向演變，這對患者、醫(yī)院、醫(yī)保來說都不是好事。

要解決這個問題，需要各級醫(yī)院加強(qiáng)自身功能定位。根據(jù)DIP規(guī)則，對于相同的病種，不同級別醫(yī)院獲得的分值是一樣的。相比之下，低等級醫(yī)院由于成本更低，利潤率更高，比高等級醫(yī)院更有優(yōu)勢。因此，只有三級醫(yī)院加強(qiáng)疑難危重疾病診療，開展更多二級醫(yī)院無法開展的項目，CMI和病種的分值才不會被稀釋、攤薄。

因此，從理論上講，DIP有助于各級醫(yī)院功能定位的落實和分級診療的落地。

上海十院以DIP 為抓手，建立了300個病種分類考核體系，通過病種路徑持續(xù)優(yōu)化，撬動病種結(jié)構(gòu)加快轉(zhuǎn)型，提升病組內(nèi)涵質(zhì)量。

未雨綢繆，主動謀變

DIP來勢兇猛，有遠(yuǎn)見的管理者早已未雨綢繆開啟變革之路。

作為上海市同時試點(diǎn)DRG和DIP的兩家醫(yī)院之一，上海市第十人民醫(yī)院（以下簡稱“上海十院”）已從內(nèi)部開啟了轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)機(jī)制的變革。

俞衛(wèi)向記者介紹，上海市部分醫(yī)院開展了DRG試點(diǎn)，部分醫(yī)院開展了DIP試點(diǎn)，上海十院是雙試點(diǎn)，但日后和醫(yī)保結(jié)算時只能選擇一種方式。DRG可以是醫(yī)保和單個醫(yī)院結(jié)算，但DIP是區(qū)域性結(jié)算，原則上區(qū)域所有醫(yī)院都要加入其中，不可能按醫(yī)院結(jié)算。目前DRG和DIP都處在模擬運(yùn)營階段，尚未進(jìn)入實際付費(fèi)階段。

“上海十院進(jìn)行雙試點(diǎn)不是為了醫(yī)保結(jié)算，而是做醫(yī)院內(nèi)部學(xué)科建設(shè)，調(diào)整醫(yī)院發(fā)展方向，明確該做什么，不該做什么?！庇嵝l(wèi)說。

據(jù)了解，雙試點(diǎn)下，上海十院強(qiáng)調(diào)推進(jìn)診療、管理、服務(wù)、運(yùn)營四種模式轉(zhuǎn)變的重要性，提出“保公益、促轉(zhuǎn)型、求內(nèi)涵、變模式、強(qiáng)經(jīng)營”的轉(zhuǎn)型發(fā)展總體戰(zhàn)略。基于DIP推進(jìn)能力提升方面，醫(yī)院主要關(guān)注重點(diǎn)病種、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、改善病種績效，等等。

上海十院院長秦環(huán)龍在一次直播中介紹，醫(yī)院確立了臨床醫(yī)生“三結(jié)構(gòu)”管理模型，即建立醫(yī)生的病因、診斷、治療結(jié)構(gòu)考核體系，突出臨床醫(yī)生的思維、技術(shù)和操作貢獻(xiàn)。醫(yī)院學(xué)科發(fā)展與定位及戰(zhàn)略布局也發(fā)生變化，學(xué)科總體趨勢是病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，兼顧關(guān)鍵療效指標(biāo)，提升單位疾病診療含金量；?？瓶傮w趨勢是學(xué)科專科化，專科中心化，醫(yī)、技、護(hù)、管一體化，提升單位診療模式含金量；技術(shù)總體趨勢是外科微創(chuàng)化，內(nèi)科醫(yī)技化，醫(yī)技介入化，診斷分子化，提升單位疾病技術(shù)含金量。

上海十院以DIP為抓手，建立了300個病種分類考核體系，通過病種路徑持續(xù)優(yōu)化，撬動病種結(jié)構(gòu)加快轉(zhuǎn)型，提升病組內(nèi)涵質(zhì)量。此外，該院還建立了院-科-組三級醫(yī)政和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行新模式，一方面規(guī)范醫(yī)療行為，提升急危重癥、疑難復(fù)雜疾病診療能力，一方面增強(qiáng)醫(yī)生權(quán)力和責(zé)任，調(diào)動其積極性。

開展實際付費(fèi)3年，廣東省人民醫(yī)院積累了一定的經(jīng)驗，袁向東認(rèn)為，眼下公立醫(yī)院應(yīng)積極采取措施，有效推進(jìn)管理變革。他結(jié)合醫(yī)院實踐為公立醫(yī)院提出了五點(diǎn)建議。

一是實行結(jié)構(gòu)調(diào)整，積極收治疑難危重病例。DIP與現(xiàn)行的其他支付制度相比，收治病例越復(fù)雜、越嚴(yán)重，醫(yī)院所獲得的醫(yī)保補(bǔ)償也就越多。

二是強(qiáng)化醫(yī)院運(yùn)行與成本管理。DIP付費(fèi)下，醫(yī)院應(yīng)主動控制成本，避免大處方、不必要的檢查等行為。

三是提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平。各科室主動加強(qiáng)學(xué)科協(xié)作診療，積極開展診療活動，主動控制質(zhì)量安全風(fēng)險，提高質(zhì)量安全管理水平。

四是加強(qiáng)合理用藥和耗材管理。醫(yī)院應(yīng)主動壓縮成本，加強(qiáng)藥品和耗材管控，輔助用藥的使用應(yīng)當(dāng)更加嚴(yán)格。

五是強(qiáng)化醫(yī)療績效管理。醫(yī)院管理將會深入到主診組和醫(yī)師的個人醫(yī)療行為和績效管理，在滿足質(zhì)量安全要求的前提下，避免成本過高導(dǎo)致的資源浪費(fèi)。

一位不愿具名的專家表示，醫(yī)院管理者要結(jié)合實際情況分析當(dāng)下政策，梳理自身制度，提前做好支付方式改革的準(zhǔn)備和對接。他強(qiáng)調(diào)，改革中尤為注意的是，不能因支付方式改革而干擾了醫(yī)生規(guī)范的診療行為，在信息系統(tǒng)改造中要留出服務(wù)于醫(yī)生規(guī)范化診療的改革空間。

他還指出，要明確支付方式改革的主體是醫(yī)務(wù)人員，主要診斷和主要操作的確認(rèn)者是臨床醫(yī)生。所有改造的終級目標(biāo)是要提升醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，提高效率，降低不合理的成本，以保證醫(yī)院獲得合理的收益，否則就偏離了改革的初衷。

合作取代博弈

DIP會不會或多大程度上替代DRG，這是很多人的疑問。

俞衛(wèi)分析，DRG更適合三甲醫(yī)院。DRG對診療方案的合理性和新技術(shù)應(yīng)用的成本效益有較強(qiáng)的引導(dǎo)作用，需要醫(yī)生具有較高的技術(shù)水平，同時需要較強(qiáng)的醫(yī)院管理能力，比較適合三甲醫(yī)院。在DRG的引導(dǎo)下，醫(yī)院可以在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上提升疾病治療的成本效益水平，特別是在各種創(chuàng)新藥進(jìn)入臨床使用后，平衡效益和成本之間的關(guān)系需要高水平專業(yè)醫(yī)生的探索，做到既鼓勵創(chuàng)新技術(shù)的及時應(yīng)用，也能充分考慮基本醫(yī)療保險的支付能力。

而DIP則在二三線城市更有優(yōu)勢。DIP注重區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的全面分配，可以有效調(diào)整不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)分級診療，同時對醫(yī)生和醫(yī)院掌握支付方法的要求不高，主要是數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確錄入。因此DIP可以在二三線城市快速開展，把預(yù)算分配和管理同區(qū)域資源配置的總體方向保持一致，提高醫(yī)?？茖W(xué)管理的水平。

實際上，從純粹的支付角度和對醫(yī)療資源的配置角度看，專家們普遍更看好DRG的價值。

事實上，先行者廣州市已經(jīng)意識到困境，在實踐中，個體資源消耗受年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素影響存在較大的波動。盡管從全市層面來看，分值能夠正確反映病種資源消耗的平均水平，但個體資源消耗會對具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用造成較大影響。目前，廣州市已建立基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素的輔助目錄，并逐步探索輔助目錄的合理應(yīng)用，以形成針對疾病及參保人員的個性化支付調(diào)節(jié)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對患者的病情采取合理治療方案。接下來廣州市DIP2.0版將進(jìn)一步利用大數(shù)據(jù)挖掘分析相關(guān)影響因素，解決病種共性外的個體差異問題。

根據(jù)官方說法，基于資源消耗及結(jié)構(gòu)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，DIP可促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同聯(lián)動，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)治理動能，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以適宜的方法、合理的成本滿足社會需求。

《DIP技術(shù)規(guī)范》指出，DIP通過組別定位及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系及資源配置模式，增進(jìn)了管理的透明度與公平性，使政府、醫(yī)保、醫(yī)院各方在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)框架下建立溝通渠道，以有效合作取代相互博弈。

但蔡海清認(rèn)為，DIP對醫(yī)院醫(yī)療行為和管理方式有影響，但不會影響醫(yī)療服務(wù)供給方的所有行為，不能高估支付方式對醫(yī)療服務(wù)體系的影響。

“無論是DRG還是DIP，目的都是發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，用較少的資金購買性價比較高的產(chǎn)品?！辈毯Ｇ逭f，在當(dāng)前公立醫(yī)院改革——如醫(yī)院用人自主權(quán)、薪酬分配自主權(quán)、醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)——沒有完全到位的情況下，支付改革不可能發(fā)揮決定性作用，改革必須是需方和供方同步進(jìn)行，任何單方面的突進(jìn)都難以取得成功，改革歸根結(jié)底是要三醫(yī)真正聯(lián)動。

在許速看來，醫(yī)保支付方式改革最終目標(biāo)是合理利用醫(yī)保資金建立公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的平衡機(jī)制。很顯然，這條路還很長。