王德鵬

（吉林市中心醫(yī)院 肝膽二組療區(qū)，吉林 吉林 132001）

0 引言

膽管的肝內部分有結石存在的疾病是肝膽管結石[1]。肝膽管結石本身并不是惡性疾病。但是患者長期不進行有效的治療，可能誘發(fā)營養(yǎng)不良、膽管炎、膽源性膿腫、膽道感染等，甚至威脅患者的生命。手術方法可以清除膽管內的結石，并去除膽管和肝的病變[2]。在治療左肝膽管結石的手術方法方面，主要是實施規(guī)則性左肝切除術。但是規(guī)則性左肝切除術既可以在傳統(tǒng)開腹情況下實施，也能在腹腔鏡下實施。腹腔鏡在臨床上的應用主要是為了減少創(chuàng)傷、避免感染、促進康復。本文主要是分析在治療左肝膽管結石時實施腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2015 年2 月至2019 年10 月納入研究對象，均為收治于我院的患者。根據(jù)納入和排除標準進行篩選。納入標準為確診左肝膽管結石，肝功能Child-Pugh 分級A 級，無肝膽手術經(jīng)歷，耐受手術，知曉本研究并同意參與。排除標準為無法完成手術，合并肝硬化、門靜脈高壓、肝門膽管狹窄。篩選后共132 例。根據(jù)隨機平均的研究原則，分為A 組和B 組。A 組男40 例，女26 例；年齡47～75 歲，平均（59.33±3.52）歲。B 組男42 例，女24 例；年齡49～75 歲，平均（59.23±3.15）歲。以上資料兩組對比，P ＞0.05。

1.2 方法

A 組實施開腹規(guī)則性左肝切除術。B 組實施腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術。開腹左肝切除術：全身麻醉后在患者右側肋緣下斜切開皮膚等組織。分離左肝與周圍組織，對左肝進行切除。置入膽道鏡，取出結石，留置T 管。止血，噴灑生物蛋白膠。放置腹腔引流管。腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術：全身麻醉后給予手術，手術的觀察孔在臍孔下緣。探查腹腔后，建立操作孔。一般來說，操作孔位于左腋前線肋緣下方、左鎖骨中線平臍處、右腋前線肋緣下方、劍突與臍孔連線中點右側。對左肝動脈進行游離和夾閉，分離左尾葉分支，切斷門靜脈左支。分離左肝附近的各個韌帶。夾閉左肝靜脈。離斷肝實質。過程中夾閉膽管和較粗的血管。置入膽道鏡，取出結石，留置T 管。止血，噴灑生物蛋白膠。放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

①手術指標。包括排氣時間、手術出血、下床時間、住院時間。由護理人員隨時記錄。②并發(fā)癥。主要有膈下囊腫、膽漏、切口感染。在術后1 個月內由醫(yī)護人員診斷和記錄。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示、行t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示、以卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的對比研究結果

經(jīng)統(tǒng)計學分析，在排氣時間、手術出血、下床時間、住院時間方面，A 組和B 組的詳細數(shù)據(jù)見表1，兩組對比，P ＜0.05，見表1。

表1 手術指標的對比研究結果（）

注：*與A組相比，P＜0.05。

2.2 并發(fā)癥的對比研究結果

經(jīng)統(tǒng)計學分析，在總并發(fā)癥方面，A 組和B 組的詳細數(shù)據(jù)見表2，兩組對比，P ＜0.05。

表2 并發(fā)癥的對比研究結果[n（%）]

3 討論

膽管是輸送膽汁的管道。根據(jù)膽管是否在肝內，可將膽管分為肝內膽管和肝外膽管。左肝膽管是肝內膽管。除此以外，肝內膽管還包括毛細膽管、小葉間膽管、肝段膽管、肝葉膽管及右肝膽管。肝內膽管分為三級。其中左肝膽管是一級膽管支，正常可以在彩超下觀察左肝膽管的狀態(tài)，并診斷左肝膽管疾病。由肝臟分泌出的膽汁會從毛細膽管依次通過各級肝內膽管進入肝總管，到達膽囊，濃縮后，經(jīng)由膽總管排入十二指腸。左肝膽管結石是膽管結石的一種。除肝膽管結石外，膽管結石還包括肝外膽管結石。與肝外膽管結石相比，左肝膽管結石治療方法更復雜。肝外膽管結石形成原因主要是各種病原誘發(fā)的感染和膽汁滯留。結石成分主要是炎性滲出物、上皮細胞、細菌、寄生蟲、金屬離子等[3]。左肝膽管結石也可合并肝外膽管結石存在?；颊咂綍r可能無明顯癥狀或輕度癥狀。一旦患者出現(xiàn)膽管梗阻、感染等并發(fā)癥或病程延長、病情，會發(fā)生嚴重的疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，造成巨大的痛苦，帶來很大的威脅。肝膽管結石還有一定誘發(fā)膽管癌的幾率。

左肝膽管結石通常無法自行排出，通常需要進行手術治療。臨床治療肝外膽管結石時常用的膽管切開取石術無法清除肝膽管結石，即使全部取出結石，結石對病變區(qū)域的膽管和肝組織造成的損害也無法清除[4]。因此臨床常用手術方法是規(guī)則性左肝切除術。規(guī)則性左肝切除術在治療左肝膽管結石時能在去除結石的同時將病變區(qū)域的膽管和肝組織一并去除，從而獲得良好的療效。過去實施規(guī)則性左肝切除術只有開腹一種方法。開腹施規(guī)則性左肝切除術的弊端主要是術中暴露較多的腹腔[5]，容易引發(fā)感染；手術切口較大，出血多；手術創(chuàng)傷較大，康復速度慢。隨著醫(yī)療器械的進步，腹腔鏡在腹部手術中的應用范圍越來越廣。

微創(chuàng)手術是指給患者帶來微小創(chuàng)傷的手術，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快。因此微創(chuàng)手術深受患者青睞。而目前實現(xiàn)微創(chuàng)手術的途徑主要是腔鏡手術。腹腔鏡帶有微型成像設備，是一種診療器械，能經(jīng)腹壁微小切口進入腹腔，將捕捉到的影像反映到監(jiān)視器上。通過腹腔鏡對腹腔內的情況進行實時觀察，臨床醫(yī)生能夠比較準確地分析病情，并使用特定的腹腔鏡儀器進行診療操作。腹腔鏡手術就是借助腹腔鏡來實時的一類手術。腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)手術，是未來手術方法發(fā)展的必然趨勢。隨著醫(yī)療器械制造業(yè)的發(fā)展及相關學科的融合和進步，腹腔鏡手術在臨床上代替了很多開腹手術，成為很多疾病的首選外科治療方案。而隨著腹腔鏡手術的普及，臨床醫(yī)生對部分常用腹腔鏡手術的操作技術越來越熟練，如腹腔鏡闌尾切除術、腹腔鏡膽囊切除術等，這也使得腹腔鏡手術的安全性得到大幅度的提升。目前臨床上已經(jīng)普遍開展腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術。腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術有效減少了開腹規(guī)則性左肝切除術帶來的傷害[6]。本文為研究腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術的優(yōu)勢，主要觀察了手術指標和并發(fā)癥況。經(jīng)統(tǒng)計學分析，在排氣時間、手術出血、下床時間、住院時間方面，A 組和B 組對比，P ＜0.05。這是因為腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術可獲得更小的切口、更清晰的手術野，進而縮短術后康復的時間。而手術出血少，證明手術對患者造成的創(chuàng)傷??；排氣時間短，證明手術對患者消化系統(tǒng)功能造成的影響小，其術后能夠在短時間內恢復正常消化功能；下床時間和住院時間短，證明手術對患者造成的整體傷害和干擾小，術后患者可以快速恢復到健康狀態(tài)，進行日常生活活動，恢復生活和工作的能力，減少手術對患者正常生活的影響。經(jīng)統(tǒng)計學分析，在總并發(fā)癥方面，A 組和B 組對比，P ＜0.05。這是因為，腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術在實施的過程中對膽管和大血管的處理簡單，無需反復操作，因此術后肝膽組織的生理結構和功能不易發(fā)生損害。術后并發(fā)癥是指在治療某疾病的過程中發(fā)生的與治療有關的另一種或幾種疾病。術后并發(fā)癥的發(fā)生與手術本身對患者造成影響、醫(yī)生的手術操作技術、患者自身的體質狀況、護理人員的操作等有關。在確定兩組患者一般資料無差異的情況下，B 組并發(fā)癥的發(fā)生率低，可以證明手術本身對患者造成的影響小，也在一個側面證明，醫(yī)生對進行腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術的技術嫻熟、準確，護理人員對護理此類患者具有明確的措施和熟練的技術，腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術在該醫(yī)院的應用情況良好。

綜上所述，左肝膽管結石實施腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術的療效明確，在減少手術傷害和并發(fā)癥、提高康復速度方面效果卓越。