朱含赟 馬勝旗 季文 張明芝 彭浩 張永紅 王從菊 黃道夷

作者單位：1.215123 江蘇 蘇州，蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院；2.蘇州市高新區(qū)疾病預(yù)防控制中心；3.上海市東方醫(yī)院影像科

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)中不可缺少的重要組成部分，其主要目的是解決社區(qū)基本衛(wèi)生問題，滿足社區(qū)居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要基礎(chǔ)，在人民健康保障中發(fā)揮著日益重要的作用[2]。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題也逐漸顯現(xiàn)，亟待探究和解決[3]。蘇州市是我國經(jīng)濟發(fā)達的城市之一，截至2016年蘇州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(Community Health Service，CHS)已達400余家。然而，目前對蘇州市C H S狀況的調(diào)查分析仍停留在2010年之前[4-6]。因此，對蘇州市C H S資源和運營現(xiàn)狀的調(diào)查分析，可以發(fā)現(xiàn)存在的問題，為完善蘇州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣的方法，用自制調(diào)查表，于2016年4—6月調(diào)查蘇州市某個區(qū)36個C H S，并組織機構(gòu)工作人員認真、如實填寫，由專人負責收集、核對數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法 調(diào)查CHS的基本情況、人力資源情況和服務(wù)提供情況。CHS基本情況包括：CHS的數(shù)量、性質(zhì)、業(yè)務(wù)用房面積、科室設(shè)置、床位設(shè)置。C H S人力資源情況包括：C H S的人力資源數(shù)量與分布、年齡構(gòu)成、學(xué)歷構(gòu)成、職稱構(gòu)成。CHS服務(wù)提供情況包括：CHS的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)。

1.3 質(zhì)量控制 為保證調(diào)查問卷的科學(xué)性、合理性，問卷在專家指導(dǎo)下制定。統(tǒng)一培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生工作人員，并由專人負責調(diào)查的組織管理、技術(shù)指導(dǎo)、調(diào)查質(zhì)量考核驗收工作。調(diào)查問卷由專人負責整理，數(shù)據(jù)錄入采用雙錄入方式，發(fā)現(xiàn)問題則進行核對，確保數(shù)據(jù)正確性。

1.4 統(tǒng)計分析 用E p i d a t a軟件錄入數(shù)據(jù)，并核查數(shù)據(jù)。用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。用構(gòu)成比描述科室設(shè)置情況與衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成情況；用χ2檢驗比較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(Community Health Center，CHC)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(Community Health Service Station，CHSS)間差異；用中位數(shù)(M e d i a n，M)和四分位數(shù)間距(Interquartile Range，IQR)描述用房面積、床位數(shù)、年支出、收入情況以及出診人次數(shù)；用Wilcoxon秩和檢驗比較C H C與C H S S間差異；用均數(shù)±標準差描述門急診就診人次數(shù)；用t’檢驗比較C H C與CHSS間差異，顯著性檢驗水平定為雙側(cè)α=0.05。

2 研究結(jié)果

2.1 基本設(shè)置情況 共調(diào)查了6家C H C和30家C H S S，均為非盈利性質(zhì)。這36家C H S的用房均為政府提供，CHC的平均用房面積5 255.5 m2(IQR：2 890.8～7 125.0 m2)；CHSS的平均用房面積300 m2(IQR：220～380 m2)。所有CHS都設(shè)置了臨床科室和藥房，38.89%的C H S設(shè)置了預(yù)防保健科室。6家C H C均設(shè)置了預(yù)防保健科室、護理室和藥房，其中有3家設(shè)置了中醫(yī)診室，5家設(shè)置了放射、檢驗等醫(yī)技科室，4家還開設(shè)了口腔科、婦產(chǎn)科等專業(yè)科室。36家C H S均設(shè)置了全科診室和藥房，26.7%的C H S S設(shè)置了預(yù)防保健科室，66.7%的C H S S設(shè)置了護理室。

2.2 人力資源情況 36家C H S工作人員總數(shù)為569人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員517人，占90.9%，包括男性161名，占31.1%；女性356名，占68.9%。年齡分布主要集中在25～44歲，占71.2%；學(xué)歷構(gòu)成中主要以中專、大專本科學(xué)歷為主，占72.9%；職稱構(gòu)成主要集中為初、中級，占79.5%。C H C與C H S S業(yè)務(wù)專業(yè)、年齡、學(xué)歷與職稱構(gòu)成差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.000 1)。見表1。

2.3 醫(yī)療服務(wù)情況 在基本醫(yī)療服務(wù)方面，CHC年門急診就診次數(shù)平均(102 563.6±78 540.7)人次；有4家C H C提供上門服務(wù)，平均出診人次數(shù)為178.5人次(IQR：49.3～1 776.3人次)。CHSS年門急診就診次數(shù)平均(15 354.8±9 992.4)人次，其中16家C H S S提供上門服務(wù)，平均出診人次數(shù)為165.0人次(IQR：11.8～262.0人次)。CHC與CHSS門急診就診人次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t’=2.932，P=0.026)，出診人次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.200，P=0.842)。CHC和CHSS分別僅有3家和1家開設(shè)家庭病床。C H C上轉(zhuǎn)病人數(shù)最多可達595人，由上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)下轉(zhuǎn)病人數(shù)最多僅有18人；C H S S上轉(zhuǎn)病人數(shù)最多可達243人，由上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)下轉(zhuǎn)病人數(shù)最多為8人。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，CHC與CHSS除產(chǎn)前檢查服務(wù)提供情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.078)，其他服務(wù)提供情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 CHS衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)專業(yè)分布情況[例(%)]

3 討論

這是一次對蘇州市C H S較大規(guī)模的調(diào)查，本次調(diào)查使我們對蘇州市CHS的基本情況有了透徹的了解，我們也發(fā)現(xiàn)了蘇州市CHS存在一些不足，這為衛(wèi)生行政部門采取措施改善蘇州市CHS配置提供了參考依據(jù)。在C H S基本設(shè)置層面，根據(jù)《蘇州市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃(2016—2020年)》和《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站基本標準》的要求，CHS數(shù)量基本充足，用房建筑面積符合標準，但開設(shè)床位數(shù)不足[7-8]。大部分CHC基本科室設(shè)置較為齊全，C H S S全科診室設(shè)置率高，但預(yù)防保健科室的設(shè)置較為欠缺，缺少特色科室，為保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正常開展，應(yīng)盡可能完善CHS科室設(shè)置，增加特色科室的創(chuàng)建。在人力資源層面，有研究表明，中間大、兩端小的“橄欖”形結(jié)構(gòu)是最佳的年齡構(gòu)成[9]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生人員年齡分布趨向年輕化，這一結(jié)果與徐州[10]和白國霞等[11]調(diào)查結(jié)果一致，原因可能是新醫(yī)改方案的實施吸引了更多年輕的衛(wèi)生人員加入到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。但C H S工作人員學(xué)歷缺乏高學(xué)歷人才和高級職稱人員，與其他地區(qū)調(diào)查結(jié)果相似[12-14]。在一定程度上，衛(wèi)生人員的學(xué)歷水平和專業(yè)職稱反映其業(yè)務(wù)素質(zhì)和其業(yè)務(wù)水平。因此，CHS應(yīng)加強高素質(zhì)高水平人才隊伍的建設(shè)。調(diào)查表明，C H S S衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)護比為1∶0.5，低于我國和世界衛(wèi)生組織標準[15]。究原因可能是CHSS診療的病人病情較輕，不需要太多的護理工作。此外，CHSS的全科醫(yī)師和公共衛(wèi)生人員配備不足，且極少為專業(yè)人員，這與仇蕾潔等[16]的研究結(jié)果一致。因此，C H S需優(yōu)化醫(yī)護比例，完善人員結(jié)構(gòu)，逐步淘汰非專業(yè)人員，吸納更多的護工人員和高質(zhì)量的全科人才與公共衛(wèi)生人才[17-19]。在服務(wù)提供層面，隨著人口老齡化問題加重，C H S提供的家庭病床服務(wù)作用越發(fā)重要[20]。但調(diào)查顯示，CHS開展家庭病床服務(wù)的能力明顯不足，家庭醫(yī)生簽約模式流于形式。應(yīng)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳力度，增加居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任，實現(xiàn)“首診在社區(qū)”，使簽約落到實處。CHS與綜合醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診不暢，病人未被有效分流。因此應(yīng)加強基層與上級流動循環(huán)，實現(xiàn)資源共享，落實好雙向轉(zhuǎn)診制度和分級診療制度。此外，部分C H S S未充分開展預(yù)防保健、婦幼保健和健康教育服務(wù)。作為基層健康的“守門人”，CHS應(yīng)盡可能地豐富服務(wù)項目，為居民提供“六位一體”綜合服務(wù)，并注意各項服務(wù)的平衡發(fā)展[21]。本研究局限性在于調(diào)查方法采用了橫斷面調(diào)查，因此只能分析這一時間斷面內(nèi)C H S的情況，無法對C H S的情況進行動態(tài)分析，若要了解C H S近幾年的發(fā)展變化以及未來發(fā)展趨勢，仍需要進一步的調(diào)查與研究。

表2 CHS公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況[M(QL QU)]