朱明珠

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart failure，CHF）是各種心血管疾病的嚴(yán)重終末階段[1]，具有發(fā)病率、致殘率、病死率和再入院率高等特點，已成為全球嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題之一[2-3]。國內(nèi)外多項研究[4-7]證實，提高CHF 患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量是減緩心力衰竭進(jìn)程的重要途徑。協(xié)同護(hù)理模式（Collaboration Care Model，CCM）是由Lott 等[8]根據(jù)Orem 自理理論提出的一種護(hù)理模式，指以責(zé)任制護(hù)理為基礎(chǔ)，用現(xiàn)存的人力資源激發(fā)患者自身的積極性，提高其自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量，同時鼓勵其家屬參與到護(hù)理工作中來，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

目前國內(nèi)已有相關(guān)研究證實，協(xié)同護(hù)理模式可改善CHF患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量等，但各方面研究評價各不相同，文獻(xiàn)質(zhì)量不一，目前還未發(fā)現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)評價對其做出分析。本研究采用Meta 分析的方法比較協(xié)同護(hù)理模式（試驗組）與常規(guī)護(hù)理模式（對照組）對CHF 患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響，以期為CHF 患者實施協(xié)同護(hù)理模式提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

研究設(shè)計協(xié)同護(hù)理模式對CHF 患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量影響的隨機(jī)對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.1.1 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合慢性心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（3）年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）意識、認(rèn)知、精神障礙者；（2）合并其他嚴(yán)重急、慢性軀體疾病者；（3）骨關(guān)節(jié)疾病引起的肢體運動障礙者。

1.1.2 干預(yù)措施 對照組給予常規(guī)護(hù)理措施，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。試驗組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上實施協(xié)同護(hù)理，對患者進(jìn)行全面測評，建立協(xié)同關(guān)系，引導(dǎo)家屬及患者自覺參與健康照顧，共同制定護(hù)理計劃，提升其照顧職能。向患者及家屬發(fā)放有關(guān)CHF 的健康教育知識手冊，同時對患者進(jìn)行護(hù)理技能的培訓(xùn)，采用“講解—模仿—指導(dǎo)—操作”的方法教會患者及家屬自我監(jiān)測血壓、心率等生理性指標(biāo)的方法，采取理論教學(xué)與情景模擬教學(xué)相結(jié)合的方式教會患者病情突變院前緊急自救方法，為患者制定詳細(xì)的出院后家庭護(hù)理方案，家屬積極配合患者完成家庭護(hù)理方案，護(hù)理人員定期進(jìn)行電話與上門隨訪，解決患者疑問。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) 采用自我護(hù)理能力觀測量表（Exercise of Self-Care Agency scale，ESCA）對患者的自我護(hù)理能力進(jìn)行評分，主要包括自我概念、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感與健康知識水平4 個維度，分?jǐn)?shù)越低提示患者的護(hù)理能力越差。應(yīng)用生活質(zhì)量量表（SF-36）開展生活質(zhì)量評分，分?jǐn)?shù)越低提示患者生活質(zhì)量越差。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

滿足下列條件之一的文獻(xiàn)被排除:重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；通過各種途經(jīng)仍無法獲得原文；統(tǒng)計方法有誤；干預(yù)措施表述不清；結(jié)局指標(biāo)不符以及結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

本研究系統(tǒng)檢索中文和外文數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對照試驗研究，其中外文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science；中文數(shù)據(jù)庫包括中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普期刊資源整合服務(wù)平臺。文獻(xiàn)檢索截止時間均從建庫至2020 年5 月。檢索詞采取主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，檢索外文數(shù)據(jù)庫以“Chronic heart failure/ heart failure”“Collaboration care model”為檢索詞，檢索中文數(shù)據(jù)庫以“慢性心力衰竭/慢性心衰/心力衰竭/心衰/”“協(xié)同護(hù)理模式”為檢索詞。文獻(xiàn)檢索步驟:在中英文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，由研究者閱讀文章的題目和摘要，若初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取舍。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

兩名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)并交叉核對，若出現(xiàn)分歧，則通過協(xié)商或第三方解決。仔細(xì)閱讀文章進(jìn)行資料提取，內(nèi)容主要包括:（1）納入文獻(xiàn)的基本情況，如文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表年份；（2）研究對象基本資料，如樣本量；（3）干預(yù)措施；（4）結(jié)局指標(biāo)；（5）納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量，如盲法、分配隱藏、隨機(jī)序列產(chǎn)生、失訪與退出情況。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入研究的質(zhì)量評價按照Cochrane5.1.0 系統(tǒng)評價手冊中關(guān)于隨機(jī)對照試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分組隱匿、盲法、數(shù)據(jù)的完整性和選擇性報告等。由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者獨立根據(jù)證據(jù)質(zhì)量結(jié)合研究主題得出證據(jù)等級及推薦等級，之后交叉核對，如遇分歧則提請第3 位研究者并通過討論達(dá)成一致。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3 統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta 分析，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）以及95%可信區(qū)間（CI）表示。異質(zhì)性檢驗若P＞0.1，I2＜50%則認(rèn)為研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.1，I2≥50%則認(rèn)為研究存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索基本情況

初步檢索獲得文獻(xiàn)247 篇，經(jīng)NotExpresss 軟件剔去重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要，排除綜述、個案報告、與主題不符等獲得英文文獻(xiàn)2 篇、中文文獻(xiàn)13 篇。獲取全文，通過通篇閱讀剩余文獻(xiàn)排除研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符以及結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)，最終納入7 篇中文文獻(xiàn)[9-15]（見圖1）。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估

根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具，本研究共納入了7 項RCT 研究，合計樣本量1 052 例，7 篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B 級。所有研究都比較了試驗組與對照組的年齡、性別等基線資料，結(jié)果顯示，兩組基線可比（P＞0.05）。其中2 篇采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，1 篇按照住院時間段的先后順序分組，1 篇按照干預(yù)方式不同分組，1 篇沒有提及怎么分組，其他文獻(xiàn)提及隨機(jī)分組但未詳細(xì)描述分組過程；2 篇存在分配隱藏高偏倚風(fēng)險，其余文獻(xiàn)均未提及分組隱匿；所有文獻(xiàn)均未提及實施盲法。納入文獻(xiàn)風(fēng)險評價見表2。

表2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 協(xié)同護(hù)理模式對CHF 患者總體自我護(hù)理能力的影響 5項研究[9，11-14]報道了自我護(hù)理能力總評分，各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.000 01，I2=89%，各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示:試驗組較對照組提高了患者自我護(hù)理能力，合并效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=11.55，95%CI=（7.47，15.63），P＜0.000 01]。見圖2。

圖2 試驗組較對照組對CHF 患者總體自我護(hù)理能力影響的Meta 分析

2.3.2 協(xié)同護(hù)理模式對CHF 患者自我概念的影響5 項研究[9-10，12-14]報道了自我概念評分，各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.34，I2=11%，認(rèn)為各研究之間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示:試驗組較對照組提高了患者對自我概念的認(rèn)同，合并效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=5.53，95%CI=（4.94，6.11），P＜0.000 01]。見圖3。

圖3 試驗組較對照組對CHF 患者自我概念影響的Meta 分析

2.3.3 協(xié)同護(hù)理模式對CHF 患者自我護(hù)理責(zé)任感的影響 5 項研究[9-10，12-14]報道了自我護(hù)理責(zé)任感評分，各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.28，I2=21%，認(rèn)為各研究之間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示:試驗組較對照組提高了患者的自我護(hù)理責(zé)任感，合并效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=8.78，95%CI=（8.17，9.39），P＜0.000 01]。見圖4。

圖4 試驗組較對照組對CHF 患者自我護(hù)理責(zé)任感影響的Meta 分析

2.3.4 協(xié)同護(hù)理模式對CHF 患者自我護(hù)理技能的影響 4 項研究[9-10，13-14]報道了自我護(hù)理技能評分，各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.27，I2=23%，認(rèn)為各研究之間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示:試驗組較對照組提升了患者的自我護(hù)理技能，合并效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=11.84，95%CI=（11.12，12.56），P＜0.000 01]。見圖5。

圖5 試驗組較對照組對CHF 患者自我護(hù)理技能影響的Meta 分析

2.3.5 協(xié)同護(hù)理模式對CHF 患者健康知識水平的影響 5 項研究[9-10，12-14]報道了健康知識水平評分，各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.04，I2=60%，認(rèn)為各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示:試驗組較對照組提高了患者的健康知識水平，合并效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=10.69，95%CI=（9.61，11.76），P＜0.000 01]。見圖6。

圖6 試驗組較對照組對CHF 患者健康知識水平影響的Meta 分析

2.3.6 協(xié)同護(hù)理模式對CHF 患者生活質(zhì)量的影響 5 項研究[9，11-13，15]報道了生活質(zhì)量評分，各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.37，I2=6%，認(rèn)為各研究之間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示:試驗組較對照組提高了患者的生活質(zhì)量，合并效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=11.83，95%CI=（11.14，12.51），P＜0.000 01]。見圖7。

圖7 試驗組較對照組對CHF 患者生活質(zhì)量影響的Meta 分析

3 討論

3.1 協(xié)同護(hù)理模式可提高CHF 患者自我護(hù)理能力

協(xié)同護(hù)理模式注重患者主動性發(fā)揮，由患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員共同參與護(hù)理，提升護(hù)理的覆蓋面和延伸性[16]。有學(xué)者[17]研究指出，應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式，患者自我護(hù)理能力的改善在5%～15%之間。本研究Meta 分析結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理模式有助于提高CHF 患者總體自我護(hù)理能力（P＜0.05），但存在異質(zhì)性（I2=89%）。為判斷單篇文章對總體研究結(jié)果的影響，將所納入文獻(xiàn)逐一刪除進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，異質(zhì)性主要來源于劉晶的研究，剔除此項研究，異質(zhì)性檢驗顯示:P=0.90，I2=0%，可能與各研究之間的干預(yù)措施并非完全一致有關(guān)。同時筆者對自我護(hù)理能力觀測量表的4 個維度（自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識水平）也逐一進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理模式可提高CHF 患者的自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能及健康知識水平。Hua 等[18]研究指出，協(xié)同護(hù)理模式可顯著提高CHF 患者的自我護(hù)理能力，與本研究的結(jié)論一致。

3.2 協(xié)同護(hù)理模式可提高CHF 患者生活質(zhì)量

國外學(xué)者[19]研究指出，生活質(zhì)量是評估護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)；還有學(xué)者[20]指出，借助協(xié)同護(hù)理模式，CHF 患者的生活質(zhì)量可提升10%以上。本次Meta 分析結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理模式可提高患者的生活質(zhì)量?？赡苡捎趨f(xié)同護(hù)理小組干預(yù)能充分讓患者及家屬參與健康管理，以家庭的力量幫助患者完成護(hù)理計劃，從而提高生活質(zhì)量。

3.3 研究的局限性及啟示

本研究存在一些不足:（1）只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，且被納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)漏檢；（2）納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，所納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等，可能會導(dǎo)致選擇偏倚。今后還需開展大樣本、高質(zhì)量的RCT 對此類研究加以驗證。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理模式改善CHF 患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量效果明顯，有利于提升CHF 患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價值。